….......................... 

(miejscowo

ść i data) 

..................................................... 
(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy) 

.................................................... 
(numer REGON-EKD) 
 
 
Pan/Pani 
............................................. 
(oznaczenie pracownika) 

 

Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy 

 
W zwi

ązku z zaistnieniem szczególnych potrzeb pracodawcy wynikających z faktu, że .................... 

………………………………………………………………………………………………….., na podstawie art. 
42 § 4 kodeksu pracy powierzam Panu/Pani na okres od dnia ............................... do dnia 
...................................................... (maksymalnie 3 miesi

ące w roku kalendarzowym) wykonywanie pracy 

na stanowisku ..................................................................................................................................... . 

 
 

................................................... 

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę 

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 
............................. 
(potwierdzenie odbioru przez 
pracownika - data i podpis)