miejscowość, dnia ....................................

Wnioskodawca

………………

Wydział Nieruchomości

Urzędu Miejskiego

……………..

Ul. …………………..

W N I O S E K

O REZYGNACJĘ Z UMOWY DZIERŻAWY GRUNTÓW

Wnoszę o rezygnację z dzierżawy nieruchomości oznaczonej w operacie ewidencji gruntów:

działka Nr ………………, obręb Nr ………………..

położona w ………………przy ul………………………

Numer umowy dzierżawy ………………………..

podpis

^{wniosek nie podlega opłacie skarbowej}