, dnia

(imię i nazwisko)

(adres)

Urząd Miejski w

WNIOSEK

Oświadczam, że rezygnuję z udziału w budowie przyłącza

w

do budynku nr

zgodnie z zawartą umową nr

z dnia

z powodu

podpis

Załącznik:

1. oryginał umowy

z dnia

---