Reumatoidalne zapalenie stawów:

Jest to przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.

Przyczyna choroby nieznana.

Występuje częściej u kobiet w wieku rozrodczym , ale po 60 roku życia z podobna częstością obserwuje się u mężczyzn i kobiet.

Charakterystyka rzs

Charakterystyczne jest stwierdzanie we krwi czynnika reumatoidalnego (odczyn Waaler-Rose)

- w zależności od stanu zaawansowania choroby u 65-80% chorych.

- bardziej specyficznym parametrem u chorych na rzs jest obecność przeciwciał antycytrulinowych - nie występują u wszystkich chorych na rzs. .

Mechanizm zmian morfologicznych w stawie u chorych na rzs

Zapalenie błony maziowej stawów

▼

Proces tworzenia się łuszczki stawowej (od brzeżnych części stawu narasta ziarninująca tkanka łączna)

▼

Łuszczka nasuwa się na powierzchnię chrząstki stawowej i niszczy ją

▼

Zmiany w kościach - osteoporoza przystawowa

▼

Nadżerki

Objawy w rzs

Najczęściej rzs nie zaczyna się nagle. Chory potrafi początek choroby zlokalizować czasowo co do miesiąca, ale nie dnia czy tygodnia. Taki początek choroby określany jako stopniowy i występuje najczęściej. R.z.s. przybiera postać symetryczną w ciągu 4,5 miesięcy u 70% chorych, a po roku u 85% chorych.

Objawy początkowe RZS mogą być zlokalizowane w stawach, pozastawowo lub mieć charakter układowy.

Sztywność poranna pojawia się niekiedy przed sprecyzowanymi objawami stawowymi. Występuje ona, gdy następuje nagromadzenie się płynu obrzękowego wewnątrz tkanek objętych zapaleniem podczas snu.

Sztywność ta ustępuje gdy podczas intensywnego ruchu mięśni i stawu płyn obrzękowy przechodzi do układu krążenia

Zanik mięśni w rzs

Częstą zmianą od samego początku choroby jest zauważalny zanik mięśni w obrębie zajętych stawów.

Dolegliwości te nie są tak charakterystyczne jak ból czy obrzęk, powodują postępującego upośledzenia ruchomości chorego.

Niektóre codzienne czynności jak wchodzenie po schodach czy otwieranie drzwi czy słoika mają swoje źródło przede wszystkim w zaniku funkcji mięśni, w szczególności ręki (mm glistowate, międzykostne, kłębu i kłębiku).

Objawy ogólne w rzs

• zmęczenie, szczególnie we wczesnych godzinach popołudniowych

• polimialgia

• ogólnie złe samopoczucie

• podwyższona o umiarkowanym charakterze temperatura ciała

• depresja

• trudny do określenia niepokój chorego

• spadek wagi ciała oraz towarzyszące temu niekiedy anoreksja.

Objawy pozastawowe w rzs

• miejscowe zapalenie kaletki stawowej - najczęściej torbiel Bakera (cysta w dole podkolanowym)

• zapalenie pochewek ścięgnistych.

• niekiedy od samego początku zespół kanału nadgarstka

• powiększenie węzłów chłonnych

Cysta Bakera - obrzęk łydki związany z uciskiem na żyły przez synovitis podkolanowe w rzs

Objawy pozastawowe w rzs

• objaw Raynaud

• zawał w obrębie koniuszków palców (vasculitis)

• obwodowa neuropatia

• owrzodzenia podudzi

• splenomegalia

• zapalenie osierdzia lub opłucnej

• zespół suchości

Kryteria klasyfikacyjne rzs z 1987 roku wg ACR

1.Sztywność stawu trwająca przynamniej godzine do osiągnięcia maksymalnej poprawy

2. Stwierdzany przez lekarza obrzęk tkanek miękkich lub wysięk ( a nie sam przerost) i dotyczący jednocześnie przynajmniej 3 stawów. Dotyczy to 14 stawów: międzypaliczkowych bliższych (PIP), śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych, kolanowych, skokowych i śródstopno-paliczkowych (MTP).

3. Obrzęk zdefiniowany powyżej przynajmniej jednego ze stawów: nadgarstka, śródręczno-paliczkowego lub międzypaliczkowego bliższego.

4. Jednoczesne zajęcie (jak zdefiniowano w punkcie 2) tych samych stawów po obu stronach ciała (choć zajęcie PIP, MCP, MTP) nie musi być absolutnie symetryczne.

5. Guzki podskórne ponad wyniosłościami kostnymi, na powierzchniach wyprostnych lub w okolicach okołostawowych stwierdzone przez lekarza

6. Wykazanie nieprawidłowego miana czynnika reumatoidalnego w surowicy dającą wynik dodatni u mniej niż 5% ogólnej populacji.

7. Typowe dla rzs zmiany w zdjęciach rentgenowskich rąk i nadgarstków w projekcji tylno-przedniej. Mogą to być nadżerki lub jednoznaczne odwapnienie kości w stawie lub jego okolicy

Rozpoznawanie r.z.s.

• Dla rozpoznania konieczne jest spełnianie 4 kryteriów, zaś objawy od 1-4 utrzymywać się powinny przez okres 6 tygodni.

• Najbardziej czułe jest kryterium odnoszące się do obrzęku stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-nadgarstkowych czy nadgarstkowych. (95,1%)

Rzs a choroba zwyrodnieniowa

Lokalizacja zmian:

Reumatoidalne zapalenie stawów :Najczęściej zajęte stawy MCP, nadgarstkowe, PIP, bardzo rzadko DIP

Choroba zwyrodnieniowa stawów: Najczęściej: DIP, PIP, stawy nośne (biodrowe i kolanowe), I staw MCP Bardzo rzadko inne MCP i stawy nadgarstkowe

Badanie radiologiczne:

Reumatoidalne zapalenie stawów: Okołostawowa osteopenia, nadżerki brzeżne

Choroba zwyrodnieniowa stawów: Osteofity kostne, stwardnienie podchrzęstne, niesymetryczne zwężenie stawów

Sztywność poranna:

Reumatoidalne zapalenie stawów: Sztywność poranna > 1 h

Choroba zwyrodnieniowa stawów: Sztywność poranna < 0,5 h

Guzki podskórne:

Reumatoidalne zapalenie stawów: Guzki okolicy łokcia

Choroba zwyrodnieniowa stawów: Guzki Boucharda i Heberdena

Badania laboratoryjne:

Reumatoidalne zapalenie stawów: OB. ↑, CRP ↑, RF, anemia, Leukocytoza

Choroba zwyrodnieniowa stawów: Z reguły w normie odpowiednio do wieku

Obrzęki:

Reumatoidalne zapalenie stawów: Wyraźnie zaznaczone, ocieplone

Choroba zwyrodnieniowa stawów: Miernie wyrażone

Ręka w r.z.s

• zniekształcenie „butonierkowate” - palców II - V - zgięcie w stawach PIP (PIPFlexion) , a przeprost w stawach DIP (DIPExtension)

• kciuk butonierkowaty - zgięcie w stawie śródręczno-paliczkowym, a przeprost w stawie międzypaliczkowym

• palce zatrzaskujące - może zgiąć, ale nie może wyprostować czynnie danego palca

Długotrwałe tenosynovitis grzbietu nadgarstka prowadzi do nadżerek i pęknięcia ścięgien prostowników, szczególnie 4 i 5 palca

• odchylenie ulnarne - odchylenie palców II -IV w stawach MCP w kierunku kości łokciowej

• podwichnięcia lub zwichnięcia w tych stawach

• zniekształcenia palców II - V typu „łabędziej szyi” - przeprost w stawach PIP (PIP Extension), a zgięcie w stawach DIP (DIP Flexion)

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa

W przebiegu rzs może dochodzić do zajęcia stawów części górnej odcinka szyjnego C1-C2 - stawu szczytowo-obrotnikowego

Może prowadzić do podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym i wklinowania się szczytowo-obrotowego i ucisku na rdzeń kręgowy lub przedłużony, a nawet nagłą śmierć.

Częstość szacuje się na około 9% , a w zaawansowanej nadżerkowej postaci nawet na 30%.

Rozstrzyga badanie NMR - jeśli postępujące objawy neurologiczne, silny ból, zmiany w badaniu obrazowym wtedy wskazane jest leczenie operacyjne.

Radiologiczne kryteria zajęcia kręgosłupa szyjnego w rzs

Zmiany stawowe:
parametry aktywności zapalenia

• ocena tkliwości lub bolesności przy ucisku okolicy stawów

• obrzęku stawów

• siły chwytu

• czasu trwania sztywności porannej

parametry zniszczenia i deformacji stawów

• Ocena wiotkości więzadeł

• Ocena możliwych podwichnięć

• Ocena trzeszczenia w stawach

• Określenie nieprawidłowych odchyleń stawowych

Inne parametry aktywnego rzs

• Zmęczenie, pytając chorego ile czasu mija od momentu obudzenia się do pojawienia się zmęczenia, które zmusza go do odpoczynku.

• Proste, standaryzowane badanie siły chwytu ręki :

• napompowanie mankietu do mierzenia ciśnienia tętniczego do 20-40 mm Hg,

• następnie poproszenie chorego, aby ścisnął mankiet tak mocno jak tylko może.

• Czynność tę należy powtórzyć 3-krotnie dla każdej ręki, a następnie spisać każdy wynik.

• Duża zmienność w zależności od osoby przeprowadzającej badanie, ale w warunkach ambulatoryjnych jest bardzo użytecznym wskaźnikiem aktywności, o ile pamięta się iż .

• Zależy bowiem od płci badanego (mężczyźni mają większą siłę chwytu), deformacji i usztywnienia stawów ręki oraz odczuwanego w danej chwili bólu.

Parametry oceny rzs

• VAS (visual analog scale) ocena aktywności choroby wg lekarza w skali pięciopunktowej lub 100 mm

• VAS (visual analog scale) ocena aktywności choroby wg pacjenta

• Określenie liczby obrzękniętych i bolesnych stawów

• Ocena tkliwości i obrzęku 68 stawów (w tym również stawów międzypaliczkowych dalszych) (ACR)

• Ocena 28 stawów (10 stawów międzypaliczkowych bliższych [PIP], 10 stawów śródręczno-paliczkowych [MCP], 2 stawów nadgarstkowych, 2 stawów łokciowych, 2 stawów barkowych oraz 2 stawów kolanowych), co jest zalecane przez EULAR (European League Against Rheumatism).

• Ocena ograniczenia ruchomości (przykurcz) i wzmożonego ucieplenia.

Kwestionariusz HAQ - instrukcja wypełniania

Indeks HAQ (Health Assessment Questionnaire) czyli Kwestionariusz Oceny Stanu Zdrowia opracowany został przez J Fries'a i współpracowników z Uniwersytetu w Stanford. Stanowi on formę samooceny chorego dotyczącego zdolności do wykonywania codziennych czynności życiowych. Najczęściej w praktyce klinicznej używa się pierwszą część tego kwestionariusza tzw. Indeks Upośledzenia - HAQ Disability Index (HAQ-DI). Pełen kwestionariusz HAQ zawiera dodatkowo analogową skalę oceny bólu i aktywności choroby, pytania dotyczące dolegliwości pozastawowych, współistnienia różnych chorób, dotychczasowego leczenia i jego efektów niepożądanych oraz pytania o koszty związane z chorobą.

Kwestionariusz HAQ-DI (w załącznikach zamieszczono jego polską wersję) podzielono na osiem sekcji, dotyczących różnych sfer codziennej aktywności. Są to: 1) ubieranie się i mycie, 2) poranne wstawanie, 3) jedzenie, 4) chodzenie, 5) higiena osobista, 6) podnoszenie, 7) chwytanie, 8) inne czynności. Chory ocenia czynności wchodzące w skład tych sekcji w czterostopniowej skali. Ta punktacja przedstawia się następująco:

wykonuję bez żadnej trudności - 0 pkt

wykonuję z niewielką trudnością - 1 pkt

wykonuję z dużą trudnością - 2 pkt

nie mogę wykonać - 3 pkt

Każdej sekcji przyporządkowuje się najwyżej podaną przez chorego ocenę.

W kwestionariuszu znajdują się również pytania, które sprawdzają czy chory potrzebuje korzystać ze specjalnych urządzeń/przyrządów przy wykonywaniu czynności z danej sekcji lub czy przy ich wykonywaniu konieczna jest pomoc ze strony osób trzecich. Jeżeli chory tak zaznacza, wtedy sekcja której dotyczą te urządzenia/pomoc automatycznie otrzymuje wartość 2 pkt. Oczywiście w przypadku, gdy chory za tą sekcję ma już przyznane 3 pkt, wtedy liczy się ta wyższa wartość. Należy uściślić w tej ocenie chorego czy dany przyrząd lub urządzenie musi być używane do wykonywania poszczególnych czynności. Przykładowo laska może być używana jako pomoc przy wstawaniu z krzesła (sekcja wstawanie) lub z sedesu (higiena), a jednocześnie chory podaje, iż laska jest mu pomocna przy chodzeniu (sekcja chodzenie); laska może być bowiem używana przez chorego przy chodzeniu dlatego, aby czuć się pewniej, a nie dlatego, że jego zdolność chodzenia jest tak ograniczona.

Aby obliczyć wynik kwestionariusza należy dodać wyniki wszystkich ośmiu sekcji (z uwzględnieniem specjalnych urządzeń i przyrządów), a następnie podzielić go przez 8. Wynik HAQ-DI jest możliwy od 0 do 3.

Ocena laboratoryjna rzs
Białko C-reaktywne (CRP). CRP wzrasta zawsze w ostrych infekcjach jak i zaostrzeniu rzs. Zwiększenie wartości CRP jest czulsze niż OB czy leukocytozy. W rzs wartości CRP < 5 mg/dL odpowiadają lżejszym postaciom, kiedy zaś wartości są wyższe niż 10 mg/dL jest to odpowiednik cięższej postaci zapalenia stawów.

OB jest alternatywnym i bardziej dostępnym badaniem. W wielu opracowaniach wprowadzany jest arbitralnie poziom OB 28 mm po pierwszej godzinie jako granica umiarkowanego i przyspieszonego odczynu Biernackiego.

Ocena radiologiczna rzs

Aktywne zapalenie w rzs prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia chrzątki i tkanki podchrzęstnej.

Uwidacznia się w badaniu radiologicznym w postaci nadżerek, zwężenia szpary stawowej oraz torbieli podchrzęstnych.

Stanowią wskaźniki zaawansowania choroby w danym momencie oraz dla określenia progresji w pewnym odcinku czasu. Można wtedy śledzić naturalny rozwój choroby jak i oceniać wpływ zastosowanych leków, które mogą opóźniać lub zahamować progresje radiologiczną.

• Zwykle ocenia podlega ocena punktowa zdjęcia stawów dłoni i stóp.

• Ocenia się w nich (w skali punktowej) zarówno obecność nadżerek, zwężenia stawu, obrzęk, obecność torbieli i zniszczenia.

• Często u chorych pierwsze nadżerki mogą się pojawić w stawach drobnych stóp.

USG

• Możliwość uwidocznienia tkanek miękkich

• Badanie w czasie rzeczywistym - badanie dynamiczne

• Brak promieniowania jonizującego

Ocena całościowa aktywności rzs

• Kombinacja pojedyńczych parametrów ulega przemienieniu w jeden wskaźnik aktywności choroby.

• Są 2 powszechnie stosowane wskaźniki aktywności choroby (w zależności czy mają odzwierciedlać aktualną aktywność chorobową jak:

• DAS - Disease activity score, który oblicza się korzystając ze wskażnika liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, wartości OB i oceny bólu w VAS)

• czy też

• Zmiany aktywności choroby (n.p. 20% poprawa ACR)

Remisja choroby

• Całkowita remisja choroby w rzs oznacza całkowite ustąpienie aktywności choroby z powodu efektu zastosowanych leków lub też ma charakter spontaniczny.

• Zdarza się to stosunkowo rzadko, to jednak stanowi optymalny cel terapii. w praktyce klinicznej rzadko spotykamy się z całkowitą remisją rzs

• Wprowadzono kryteria stopnia odpowiedzi klinicznej oparte na zmianie parametrów klinicznych w porównaniu do punktu wyjściowego. Najpopularniejszymi są klasyfikacje określane jako 20% -50%-70% odpowiedź ACR

Klasyfikacja czynnościowa rzs

I stadium - pełna sprawność ruchowa

II stadium - wydolność wystarczająca dla wykonania zwykłych czynności, choć występują pewne trudności powodowane bólem lub ograniczeniem ruchomości w niektórych stawach.

III stadium - wydolność czynnościowa znacznie ograniczona, wystarczająca do wykonania tylko niektórych podstawowych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami

IV stadium - unieruchomienie w łóżku lub na wózku; konieczna pomoc osoby drugiej przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych.

Leczenie rzs ma na celu:

• Uwolnienie chorego od bólu i innych symptomów związanych z utrzymującym się zapaleniem

• Utrzymanie fizycznej i psychicznej równowagi

• Zapobieganie uszkodzeniu stawów i innych struktur okołostawowych, które mogą prowadzić do niepełnosprawności

• Zmniejszenie nadmiernej umieralności w następstwie samej choroby lub powikłań związanych z farmakoterapią

Farmakoterapia

• NLPZ

• Glikokortykosteroidy

• Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD): sulfosalazyna, arechina metotreksat, cyklosporyna, sole złota, d-penicylamina, leflunomid

• Leczenie biologiczne (remicade, enbrel)

Zmodyfikowana piramida w terapii RZS

Lek modyfikujący przebieg choroby

• Sulfosalazyna

• Metotreksat

• Arechina

• Azatiopryna

• Cyklosporyna

• Sole złota

• Leflunomid

• Leki biologiczne

Fizjoterapia w rzs

• Cel - Przerwanie zjawiska błędnego koła:

Ból stawowy

▼

Zwiększa napięcie mięśni

▼

Wpływa na zbliżenie uszkodzonych przeciwległych powierzchni stawowych

▼

Coraz większy ból stawowy

Cele usprawniania terapeutycznego w rzs

• zwiększanie zakresu ruchów

• zwiększenie siły mięśniowej

• zapobieganie powstawaniu trwałych zniekształceń stawowych

• zmniejszenie stopnia trwałych zniekształceń stawowych

• nauka prawidłowego kompensowania ograniczeń ruchowych

RZS i rehabilitacja

Specyfika i indywidualizacja postępowania fizjoterapeutycznego zależy od:

• aktywności choroby

• badanie zakresu ruchomości stawów

• oceny siły mięśniowej

• rodzaju wykonywanej pracy

• stopnia zmian radiologicznych

• stopnia niepełnosprawności

Przyczyny ograniczeń ruchu w rzs

Wynika z :

1. Przyczyn wewnątrzstawowych

- obrzęku torebki stawowej

- zwiększonej ilości płynu wewnątrzstawowo i wzrostu ciśnienia

Bardziej zaawansowane stany:

- przykurcze

- zmiany powierzchni stawowych

- zrosty

2. Przyczyn wewnątrzstawowych:

- bolesne napięcie mięśni

- zwiększona sztywność tkanki mięśniowej

- zmiany zapalne w obrębie ścięgien zginaczy i prostowników

Okres ostrego nasilenia aktywności:

• prawidłowe ułożenie chorego w łóżku z częstymi zmianami w ułożeniu zarówno konczyn dolnych jak i górnych

• odpoczynek w łóżku

• stosowanie okładów z lodem na okolice stawu

• zmniejszenie napięcia mięsni przez stosowanie gorących okładów

• bierne i czynno-bierne ruchy w poszczególnych stawach

Zasady fizjoterapii w rzs

• Krótkotrwały, o dużej intensywności statyczny lub dynamiczny trening może być korzystny u chorych na rzs o miernej lub umiarkowanym nasileniu aktywności choroby (izometryczne ćwiczenia) jeśli są stosowane przez długi okres czasu

• Leczeniem najkorzystniejszym z metod kinezyterapeutycznych są ćwiczenia izometryczne (statyczne)

• Odpoczynek - normalizuje parametry zapalenia, sztywność poranną, liczbę zajętych stawów

• Ćwiczenia izotoniczne i z obciążeniem - mogą zaostrzać rzs. szczególnie w fazie ostrej. Zwiększa ciśnienie wewnątrzstawowe, napięcie dookoła stawu

• Po opanowaniu stanu zapalnego i bólu można wdrożyć odpowiednie izotoniczne ćwiczenia dynamiczne z dużą liczbą powtórzeń przy małym obciążeniu

• Leczenie zimnem - np. okłady z lodu przynoszą bezpośrednio wzrost progu bólowego, można krioterapię lokalną i ogólną

• W początkowym okresie leczenia wpierw bodźce łagodne, a następnie zwiększać zakres ćwiczeń czy zabiegów

• Regularność stosowania zabiegów i ćwiczeń jest bardziej istotna niż odpowiednio dobrana metoda leczenia fizykalnego

• Pacjent powinien unikać:

• obciążenia drobnych stawów na rzecz większych stawów np. nieść torebkę na ramieniu lub przedramieniu niż w rękach

• unikać jednej pozycji przez dłuższy okres czasu

Zabiegi fizykalne w rzs - 1

• Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe

• 35-37 stopni, 10-15 minut, co 2-gi dzień

• od 12-15 zabiegów

• wchłania się przez skórę,

• poprawia krążenie kapilarne,

• ?? synteza kwasu chondroitynowo-siarkowego w chrząstce

• nie stosujemy w okresie zaostrzenia

Kąpiele solankowe w rzs

• Kąpiele solankowe - wanna, basen

• Stężenie 4-5%, temp 36-37 stopni

• 10-15 minut, co 2-gi dzień lub codziennie

• 10-15 zabiegów w serii

• zwiększają ukrwienie skóry, zmniejsz pobudliwość zakończeń nerwowych, rozluźnienie mięśni, zmniejszenie obrzęków

• Korzystne są ćwiczenia w basenie solankowym 33-35 st. 20-30 min, co 2-gi dzień

• Nie stosuje się w okresie zaostrzeń

Kąpiele radoczynne w r.z.s

• Są niekiedy stosowane w r.z.s

• Temperatura 35-37 stopni

• Co 2 -gi dzień

Metody leczenia fizykalnego w rzs

• Ultradźwięki

• Fonoforeza - żel za pomocą ultradźwięków 2% lignokaina, Fastum, Naproxen

• Masaż klasyczny - najlepiej po zabiegach ciepłoleczniczych lub krioterapii, należy omijać przyczepy ścięgniste

• W mało zaawansowanym r.z.s - mogą być masaż wirowy lub podwodny

Masaż pomaga w RZS (wg forum chorych na RZS - poruszycswiat)

Metody leczenia fizykalnego w rzs

• Zabiegi borowinowe - tylko w formie pasty borowinowej jako okłady - zawijania 38 stopni C - 30 minut co 2-gi dzień (10 zabiegów)

• Mało zaawansow. r.z.s mogą być kąpiele zawiesinowe z pasty borowinowej 37 stopni - 15 minut co 2-gi dzień

• Wydaje się nie powodują nasilenia osteoporozy

Metody leczenia fizykalnego w r.z.s.

• Zabiegi parafinowe - kąpiele i okłady na ręce i stopy (45 stopni), 30-40 minut

• Krioterapia - lokalna (3 minuty) lub ogólnoustrojowa (2-4 minut) a następnie gimnastyka

• Magnetoterapia - na stawy małe i duże

• Jonoforeza - 15-20 minut

Toczeń rumieniowaty układowy (t.r.u.):

Definicja i klasyfikacja t.r.u.

Jest to przewlekła, wielonarządowa choroba zapalna tkanki łącznej, w której dochodzi do nadmiernej syntezy autoprzeciwciał, które działają cytotoksycznie lub tworzą kompleksy immunologiczne. W przebiegu tej choroby może dochodzić do równoczesnego zajęcia wielu narządów i układów jak: skóry, stawów, błon surowiczych, układu krwiotwórczego, nerek i ośrodkowego układu nerwowego.

Choroba autoimmunologiczna jedno- i wielonarządowa

Toczeń rumieniowaty trzewny (Trt)

Występuje 10 razy częściej u kobiet

Średni wiek pczątku choroby - 30 lat

Choroba najczęściej (80% przypadków) występuje w wieku potencjalnie rozrodczym (20-45 roku ż.)

Może pojawić się w każdym wieku.

W przedziale wiekowym 20-45 r..ż przewaga zachorowań kobiet do mężczyzn osiąga proporcję 9:1

U osób starszych oraz dzieci ta proporcja ulega zmniejszeniu do 2:1

Kryteria klasyfikacyjne t.r.u. wg ACR z 1982 r., zmodyfikowane w 1997 r.

1. Rumień na twarzy - rumień płaski lub nieznacznie uniesiony, umiejscowiony na policzkach, który nie przekracza bruzd nosowo-wargowych („motyl na twarzy”)

2. Rumień krążkowy - zmiany rumieniowate, które mogą ulec rogowaceniu, łuszczeniu, a w niektórych przypadkach również dochodzi do zanikowego bliznowacenia.

3. Nadwrażliwość na światło słoneczne przejawiająca się głównie poprzez zmiany na skórze

4. Owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej lub nosowo-gardłowej; zwykle nie są bolesne

Motyl rumieniowaty - nie przechodzi przez fałd nosowo-wargowy

Podostre skórne zmiany toczniowe

5. Zapalenie stawów - dotyczące przynajmniej dwóch stawów obwodowych przejawiające się ich bolesnością, obrzękiem, ale bez nadżerek w obrazie radiologicznym

6. Zapalenie błon surowiczych:

-zapalenie opłucnej charakteryzujące się bólem opłucnowym w wywiadzie lub tarciem opłucnowym

-zapalenie osierdzia stwierdzane na podstawie zmian w EKG lub tarcia osierdziowego lub obecności wysięku w jamie osierdzia

7. Zmiany w nerkach:

-białkomocz > 0,5 g/24 h lub 3-krotne stwierdzenie obecności białka w moczu

-obecność wałeczków w moczu wywodzących się z komórek (zwykle erytocytarnych lub cewkowych)

8. Zaburzenia neurologiczne - napady drgawkowe lub zaburzenia psychiczne, jeśli ich podłożem nie są reakcje polekowe, zaburzenia metaboliczne (np. kwasica) lub elektrolitowych

9. Zaburzenia hematologiczne :

• anemia hemolityczna z retikulocytozą lub

• leukopenia: < 4000/mm3 stwierdzana przynajmniej dwukrotnie

• limfopenia: < 1500/mm3 stwierdzana przynajmniej dwukrotnie

• leukopenia: < 4000/mm3 jeśli nie było reakcji polekowych

10. Zaburzenia immunologiczne

• obecność przeciwciał anty-nDNA lub

• obecność przeciwciał anty-Sm lub

• obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (na podstawie obecności przeciwciał antykardiolipinowych lub obecności antykoagulantu toczniowego lub fałszywie dodatniego wyniku testu VDRL utrzymującego się minimum przez 6 miesięcy)

11. Przeciwciała przeciwjądrowe w mianie uznanym za nieprawidłowe po wykluczeniu wpływu leków indukujących powstawanie przeciwciał

Cechy charakterystyczne t.r.u.

• Obraz t.r.u. stanowi konstelację objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz odchyleń w badaniach laboratoryjnych, które często są jednocześnie kryteriami klasyfikacyjnymi.

• U chorego wcale nie muszą wystąpić wszystkie objawy wymienione w jedenastu punktach.

• Ich pojawienie się może być bardzo rozciągnięte w czasie.

• Dość istotna jest znajomość jakie objawy pojawią się na początku choroby

Pierwsze objawy chorobowe

• zapalenie lub ból stawów

• zmiany skórne (rumień krążkowy lub rumień na twarzy)

• objawy ogólne, które nie są kryteriami klasyfikacyjnymi jak gorączka, ogólne złe samopoczucie i zmęczenie.

• odchylenia w badaniach laboratoryjnych zwykle pojawiają się nieco później.

Częste współistnienie z t.r.u. innych schorzeń

• Zespół antyfosfolipidowy, co skutkuje nawracającymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi w różnych narządach lub nawykowymi poronieniami; dotyczy około 30% chorych na t.r.u.

• zespół suchości

• nakładanie się na t.r.u innej choroby tkanki łącznej (tzw. zespół nakładania)

Powikłania w przebiegu t.r.u.

• skutki długotrwałej kortykoterapii

• przedwczesna miażdżyca związana zarówno z samą chorobą jak i przewlekłą kortykoterapią

• zawał mięśnia serca jeszcze w okresie przedmenopauzalnym

• jałowa martwica głowy kości udowej

• złamania na tle osteoporozy

• ciężkie zakażenia

• zapalenie naczyń, w tym naczyń centralnego układu nerwowego czy układu trawiennego

Objawy ze strony układu ruchu w t.r.u.

Na początku choroby najczęściej stwierdzano

• bóle stawów (77%)

• objawy ogólne (73%)

• zmiany skórne (57%)

• zapalenie stawów (56%).

W dalszym przebiegu objawy ze strony narządu ruchu występują

• bóle stawów były stwierdzone u 85-92%

• zapalenie stawów u 63-92% chorych.

Objawy ze strony układu ruchu w t.r.u.

Zapalenie stawów o charakterze ostrym zwykle lokalizuje się w stawach:

• drobnych rąk

• nadgarstkowych

• kolanowych.

• W odróżnieniu od r.z.s. zmiany zapalne w stawach nie mają zwykle charakteru nadżerkowego ani niszczącego kości.

Objawy ze strony układu ruchu w t.r.u.

• Spotyka się raczej zmiany o charakterze deformującym, nienadżerkowym, które może przybierać formę zapalenia stawów Jaccoud (artropatia Jaccoud).

• Częstość występowania tej artropatii ocenia się na 10-35%.

• Najwcześniej pojawia się ulnarne odchylenie z subluksacją w stawach śródręczno-paliczkowych, natomiast „szyja łabędzia”, „deformacje butonierki” i deformacja Z pojawiają się w późniejszym okresie.

• Artropatia Jaccoud występuje u chorych z dłuższym czasem trwania t.r.u.

Inne manifestacje ze strony układu ruchu w t.r.u.

• Nieprawidłowa wiotkość stawów - często w starszej grupie wiekowej

• Wtórna fibromialgia - przyczynia się też do uczucia zmęczenia

• Osteoporoza, która dotyczy w okresie premenopauzalnym przede wszystkim kręgosłupa, a w bardzo nikłym szyjki kości udowej.

• Jałowa martwica głowy kości udowej czy - spowodowane podawaniem dużych dawek kortykosteroidów, zwykle przez dłuższy okres; charakterystyczne objawy to silny ból w okolicy biodra, choć nieraz przez wiele miesięcy może być bezobjawowe

• Zapalenie błony maziowej pochewek ścięgnistych (tenosynovitis), czego powikłaniem może być zespół przerwania ścięgna np. rzepki, długiej głowy mięśnia dwugłowego, trójgłowego czy ścięgien prostowników ręki; występuje silny ból w miejscu przerwania i niemożność ruchu okolicznego stawu

Rokowanie t.r.u.

• Prognoza choroby zależy od rozległości zmian narządowych. Im choroba ma tendencję do zajmowania większej liczby układów i narządów, tym ma mniej korzystne długotrwałe rokowanie.

• Chorzy, u których zmiany chorobowe obejmują tylko skórę i stawy mają stosunkowo korzystny przebieg choroby

• Śmiertelność w ciągu pierwszych 5 lat choroby związana jest z bardzo aktywną formą choroby lub współistniejącą infekcją.

• Po 5 latach najczęściej jest wywołane chorobą wieńcową serca, schyłkowym stadium niewydolności nerek lub ciężkiego zakażenia, a nie z powodu aktywnej formy t.r.u.

Edukacja chorego - Unikanie słońca

• Unikać zbyt długiego przebywania na zewnątrz w porze samego południa.

• Nie zabraniać choremu kategorycznego wychodzenia zdomu w tym czasie na krótkie odcinki 1-2 km.

• Ważne : odpowiednie przygotowanie : kapelusz, koszulę z długimi rękawami, krem z odpowiednim faktorem oraz parasolkę

Unikanie promieniowania podczerwonego

• Nadmierne ciepło i ekspozycja na podczerwień też powoduje zaostrzenia co charakteryzuje się znaczącym rumieniem o krótkim czasie trwania.

• Dotyczy to też chorych, którzy pracują przy gorącym piecu,

• Lampy na podczerwień

Palenie, dieta i t.r.u.

Palenie

• Należy zaprzestać palenia, gdyż nasila zmiany naczyniowe ( w tym objaw Raynaud) oraz zmiany na tle miażdżycy

Dieta

• Powinna być dobrze zbilansowana w składniki odżywcze i najlepiej posiłki winny być przyjmowane trzy razy dziennie.

• Niektóre obserwacje chorych sugerują, że spożywanie ryb, a w szczególności oleju rybnego może przynosić korzystny efekt przeciwzapalny.

• Chorzy przyjmujący kortykosteroidy powinni zmniejszyć przyjmowanie cukrów prostych, tłuszczu i soli.

Leczenie sanatoryjne

• Przeciwskazane gdy zaostrzenie choroby lub ciężkie zmiany narządowe

• Wielu chorych odczuwa wyraźną korzyść pod wpływem ciepłych kąpieli, zimnych lub ciepłych okładów, kąpieli perełkowej - Jacuzzi czy nawet przebywanie w wannie z ciepłą wodą

Postępowanie w zmęczeniu

• Zmęczenie obecne jest u przynajmniej połowy chorych na t.r.u.

• Czasem jest najbardziej dokuczliwą dolegliwością dla życia codziennego.

• Należy ustalić czy są obecne przyczyny tego zmęczenia, które są wskazaniem do odpowiedniego postępowania lekarskiego jak: wtórna fibromialgia, niedokrwistość, pobierane leki, zakażenie lub inne.

• Najczęściej za stan zmęczenia odpowiada wtórna fibromialgia

• Całkowite pozostawanie w łóżku w przypadku dużego zmęczenia jedynie pogarsza ten stan powodując również nasilenie się osteoporozy, zanik mięśni czy przykurcze.

• Najkorzystniej dla chorego jest, aby postępowali według swych możliwości i w ciągu całego dnia względną aktywność przeplatali z 1-2 godzinnymi wypoczynkami w łóżku

Rola ćwiczeń w t.r.u.

• Można je zalecać chorym, u których nie stwierdza się aktywnego rzutu choroby.

• Ćwiczenia są korzystne w t.r.u., gdyż regularne wykonywanie stopniowo zwiększanego stopnia ćwiczeń pozwala na:

• zwiększenie siły mięśniowej

• utrzymuje ruchomość stawów

• zapobiega osteoporozie

• utrzymuje stabilną masę ciała

• poprawia wydolność sercowo-naczyniową

• zmniejsza napięcie psychiczne

Rola ćwiczeń w t.r.u.

• Ćwiczenia o stopniowo zwiększanej intensywności są korzystniejsze u chorych na t.r.u. niż same ćwiczenia relaksacyjne.

• Powinno się promować ćwiczenia, które zwiększają siłę mięśniową i wytrzymałościowe, natomiast unikać tych ćwiczeń, które obciążają nadmiernie zajęte stawy. Chorym należy zalecać spacery, pływanie, aerobik o niewielkim nasileniu oraz jazdę na rowerze

• Należy mieć jednak na uwadze, że u chorych na t.r.u. nie można osiągnąć znacząco większej sprawności zaopatrzenia tlenowego, co wynika z wielonarządowego charakteru choroby.

SPONDYLOARTROPATIE SERONEGATYWNE:

Grupa chorób, zwykle skojarzona z obecnością antygenu HLA B-27 i odmienna w swej symptomatologii od reumatoidalnego zapalenia stawów.

Inna definicja:

Zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem stawów kręgosłupa.

Spondyloartropatie

• Przypuszcza się, iż pacjenci z antygenem HLA B-27 są podatni na zapalenie stawów kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów ścięgien (enthesitis), skóry, błon śluzowych, narządu wzroku i serca.

• Kliniczne objawy zapalenia w którejś z tych lokalizacji mogą pojawić się niezależnie jedne od drugich lub w różnych kombinacjach.

• Współistnienie zapalenia cewki moczowej, zapalenia spojówek i zapalenia stawów obwodowych zespół Reitera.

Płeć i spondyloartropatie

• Spondyloartropatia jest chorobą spotykaną głównie u mężczyzn.

• Istnieje ścisły związek antygenu B 27 ze spondyloartropatiami, występuje on z podobną częstością u obu płci.

• Przyczyna różnej częstości występowania choroby u obu płci pozostaje do tej pory nieznana.

Klasyfikacja spondyloartropatii

Pięć podtypów:

A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

B. Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów)

- po przebytej biegunce - Shigella, Salmonella, Yersinia, inne

- po zapaleniu cewki moczowej - Chlamydia, Ureaplasma (SARA)

C. Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym, zapalnym chorobom jelit

E. Niezróżnicowane spondyloartropatie

F Zespół SAPHO

ZZSK

• Choroba zwykle rozpoczyna się w drugiej lub trzeciej dekadzie życia.

• Analiza początku zachorowania wykazała, iż u 90% chorych pierwsze objawy występowały pomiędzy 15 a 40 rokiem życia.

• Druga pod względem częstości zapalna choroba stawów

• Pubmed - 1996-2001 było 2517 publikacji o rzs, a 210 publik. o zzsk (12 razy mniej)

ZZSK - choroba niedoceniana

• Ból krzyża to główny objaw w zzsk, ale tylko u niewielkiego odsetku chorych z bólami krzyża - rozpoznaje się zzsk

• Przez wiele lat jest nie rozpoznawana - 5-7 lat od pierwszych objawów

• Nie ma ewidentnych objawów jak w rzs np. obrzęki stawów - aby był skierowany do reumatologa

ZZSK - choroba niedoceniana czy zapomniana

• Przebieg choroby bardzo zmienny - epizody bólowe na przemian z bezbólowymi

• Chorzy na zzsk nie są często obecni w praktykach reumatologicznych - nie otrzymują specyficznego leczenia DMARD

• Są częściej leczeni w sanatoriach, oddziałach rehabilitacyjnych

• Nie są doceniane konsekwencje socjo-ekonomiczne

Postęp w prowadzeniu chorych na zzsk - zasady

• Szerokie rozpowszechnienie metod wczesnego rozpoznawania zzsk

• Znajomość możliwych powikłań zzsk

• Sposoby leczenia - wybór terapii w zależności od stanu

Wczesne rozpoznawanie

• Zbyt późne kierowanie przez lekarzy rodzinnych młodej osoby z niespecyficznymi dolegliwościami w okolicy krzyża na właściwe badania oraz do specjalisty reumatologa.

• Ponadto widoczne cechy radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych pojawiają się relatywnie późno w przebiegu zzsk.

• Im wcześniej postawi się rozpoznanie tym szybciej można podjąć postępowanie terapeutyczne, które zmniejszy ryzyko trwałego kalectwa.

Konsekwencje późnego rozpoznawania zzsk

• Początek choroby 20-30 r.ż - najbardziej produktywny wiek

• Nierozpoznany i nie leczony - utrzymuje się ból, sztywność, zmęczenie

• Spadek ruchomości kręgosłupa + ostre objawy - pogorszenie jakości życia i zwiększenie kosztów medycznych pośrednich i bezpośrednich

• Częstość zzsk - 0,2% -1 %

Rozpoznanie zzsk

• Rzadko rozpoznaje się zzsk jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian.

• Istnieje znaczny odstęp czasowy pomiędzy pierwszymi objawami choroby ( średnio w wieku 28 lat) a postawieniem diagnozy (średnio 33 lat).

Ból zapalny krzyża

- powolny początek dolegliwości

- bóle trwające już kilka miesięcy lub nawet lat

- uczucie sztywności porannej w okolicy krzyża

- ból zmniejsza się przy wysiłku czy po wstaniu z łóżka i gimnastyce

- ból pojawia się w nocy lub nad ranem

- nie zmniejsza się po odpoczynku

Algorytm postępowania diagnostycznego lekarza rodzinnego dla rozpoznania zzsk

• Przewlekły ból krzyża > 3 miesięcy oraz pierwsze objawy przed 45 r.ż.

• Wtedy rozważyć ocenę czy ma on charakter zapalny A. Sztywność ranna > 30 minut B. Ból w nocy lub wcześnie rano C. Poprawa po ćwiczeniach

• Lub HLA B27

• Lub sacroilitis w Rtg czy MRI

• Skierować do reumatologa na dalsze badanie

HLA B27 i SpA

• U 90% populacji z B27 nigdy nie rozwinie się SpA

• B27 nie pozwala rozróżnić pomiędzy : zzsk , uSpA, reaktywne zapalenie stawów

• Nie ma środków profilaktycznych, które zapobiegłyby wystapieniu zzsk przed pierwszymi objawami chorobowymi

• Ryzyko jest 10%, ale u krewnych 1 stopnia 30%

ZZSK, płeć i wiek

• Postać młodzieńcza różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezowania stawu biodrowego.

• Mężczyźni zapadają od dwóch do trzech razy częściej niż kobiety. Stanowią oni od 65% do 80% chorych. U mężczyzn choroba ma ogólnie cięższy przebieg.

Zmiany radiologiczne w zzsk

Stawy krzyżowo-biodrowe

• Wcześnie - pseudorozszerzenie szpary stawów krzyżowo-biodrowych wywołane podchrzęstnymi nadżerkami, stwardnieniem.

• W późniejszym okresie - zwężenie szpary stawowej.

Wczesne zmiany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa polegają na:

- kwadratowieniu i demineralizacji trzonów.

- wapnieniu więzadeł.

- tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów.

Syndesmofity

• Są wyrazem kostnienia tkanki okołokręgosłupowej i chrzęstnej oraz obwodowej części pierścienia włóknistego.

• Widoczne są w badaniu radiologicznym w postaci łukowatych cieni na przedłużeniu krawędzi trzonów.

• Najwcześniej można je uwidocznić między Th 12 a L 1 i L 2.

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa

• bolesność przy ruchach głową z późniejszym ograniczeniem ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.

• przy obracaniu się za siebie musi obrócić całym tułowiem.

• może wystąpić powikłanie samoistnej luksacji kręgu obrotowego i szczytowego

• można również obserwować złamanie odcinka szyjnego nawet przy niewielkich urazach.

• oba powikłania mogą prowadzić do uszkodzenia rdzenia i ośrodka oddechowego

Zespół „ostatniego stawu” w zzsk

• Nie ma syndesmofitów tylko w tym stawie zwykle odcinka lędźwiowego

• Jedyny segment ruchomy jest wystawiony na znaczące naciski podczas aktywności

• Powoduje to ból, czasem dochodzi do discitis

• Leczenie: spoczynek, gorset, jeśli brak wyniku czy discitis - fuzja chirurgiczna

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych

- hiperkifoza odcinka piersiowego

- opasujące bóle klatki piersiowej - nasilone przy oddychaniu

• ograniczenie ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej

- zmiana toru oddychania z piersiowego na brzuszny

- zmniejszenie pojemności życiowej płuc

- przesunięcie obręczy barkowej do przodu

Kryteria nowojorskie ZZSK

A. Kryterium radiologiczne

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych o stopniu II lub większym obustronnie lub o stopniu III lub IV, jeśli zmiany są jednostronne.

B. Kryteria kliniczne

B 1. Ból krzyża i sztywność tej okolicy trwające dłużej niż 3 miesiące, które poprawiają się pod wpływem ćwiczeń, ale nie są łagodzone przez odpoczynek.

B 2. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa zarówno w płaszczyźnie strzałkowej jak i czołowej.

B 3.Ograniczenie w ruchomości klatki piersiowej w odniesieniu do wartości skorelowanych z płcią i wiekiem.

Postawienie rozpoznania zzsk

• Rozpoznanie zzsk jest stawiane na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich, w których spełnione jest kryterium radiologiczne oraz przynajmniej dwa z trzech kryteriów klinicznych:

Przebieg choroby w zzsk

• Jedna opinia o linearnej progresywności o 30% co każde 10 lat

• Inna opinia iż w ciągu 10 lat następuje największa progresja choroby

• Badania francuskie 328 monitorowane pod kątem progresji > 10 lat :

• niewielka 53,6%

• umiarkowana 27,8%

• ciężka 18,5%

Postawa w zaawansowanym zzsk

• Brak lordozy ledźwiowej

• Zmniejszenie wzrostu

• Pochylenie do przodu odcinka piersiowego i szyjnego

• Wysklepienie brzucha do przodu

• Łagodny przykurcz zdjęciowy w stawach biodrowych

Powikłania sercowe w zzsk

• Zaburzenie przewodnictwa - blok II i III stopnia

• 3% w zzsk < 15 lat

• 9% w zzsk > 30 lat

• Część osób wymaga stymulatora

• 20% nieprawidłowa czynność rozkurczowa lewej komory

• W rzadkich przypadkach amyloidoza serca

• Zapalenie aorty - częstość nieznana

• Zmiany w zastawkach aorty - 4% < 15 lat; 10% > 30 lat

• Specyficzne jest zwłóknienie podaortalne (subaortic fibrosis) wykrywane w echokardiografii przezprzełykowej - dość częste , ale wymaga standaryzacji

Osteoporoza w zzsk

• Niska masa kostna już we wczesnym etapie choroby spowodowane zapaleniem

• Złamania kręgosłupa często wynikiem minimalnego urazu

• Złamania kręgosłupa aż w 75% z ciękimi zaburzeniami neurologicznymi

Farmakoterapia w zzsk

• NLPZ - efektywne w 80%

• Kortykosteroidy - miejscowe

• Sulfasalazyna - stawy obwodowe

• Metotrexat - skuteczność niepotwierdzona

• Blokery TNF - działa na stawy obwodowe i kręgosłup

NLPZ w zzsk

• Stosować NLPZ regularnie od momentu postawienia choroby

• 75% chorych na zzsk odpowiada dobrze lub bdb na pełna dawkę NLPZ w ciągu 48 h vs 15% z mechanicznym bólem krzyża

• Istnieje pogląd, iż regularne podawane NLPZ mogą zwalniać w ciągu 2 lat progresję radiologiczną w zzsk

Leczenie anty-TNF zzsk

• Efekt na wszystkie aspekty aktywnej choroby w tym i zmiany w MRI i gestość kości

• 50% poprawa w zmniejszeniu aktywności u > 50% chorych opornych na fizjoterapie i NLPZ

• Ponadto u chorych < 10 lat na zzsk 50% poprawa występuje u 72% - lepiej niż dłuższa choroba

• Stosuje się infliximab, etanercept,

Fizykoterapia w zzsk

• Bezpośrednio po rozpoznaniu - leczenie fizykoterapeutyczne zachować sylwetkę i maksymalną ruchomość w zakresie kręgosłupa.

• Ćwiczenia powinny być dość intensywne (czynne i czynne z oporem), w tym pływanie (stylem grzbietowym)

• Hydroterapia

• Zmniejszanie bólu: miejscowe ciepło lub zimno, ultradźwięki, TENS, aby maksymalnie ułatwić ćwiczenia

Fizjoterapia w zzsk

• Nadzorowane indywidualne ćwiczenia w zzsk w centrum fizjoterapii na początku, potem w domu - edukacja najważniejsza

• Nienadzorowane indywidualne ćwiczenia - ćwiczenia zaprogramowane uzupełnione o ćwiczenia rekreacyjne

• Nadzorowane ćwiczenia grup chorych - stymuluje i motywuje

Fizykoterapia w zzsk

• Ćwiczenia rozszerzenia klatki piersiowej i oddychania (nie palić)

• Lokalnie leczyć entezopatie

• Dzienny program ćwiczeń w domu

• W okresie zaawansowanym :

• poprawa postawy ciała, wypracowanie właściwej kompensacji

Sekwencja ćwiczeń w zzsk

1. Wpierw sprawdzić postawę i możliwości skorygowania (a)

2. Ćwiczenia odcinka szyjnego kręgosłupa - pełne zgięcie (b), wyprost (c), rotację

3. Pełna sekwencja ćwiczeń wyprostnych mięśni grzbietu (d-g)

4. Następnie ćwiczenia pleców w rotacji w pozycji leżącej (h-i)

5. Ćwiczenia pleców w pozycji klęczącej (j)

6. Ćwiczenia oddechowe

Uprawianie sportów w zzsk

• Korzystne - promują dobrą postawę - wyprostowany grzbiet, rotacje tułowia:

• Badminton, koszykówka, siatkówka, pływanie, narciarstwo biegowe, łucznictwo, tenis, spacerowanie

• Mało korzystne: przedłużone zgięcie kręgosłupa -

• Kręgle, golf, długa jazda na rowerze

• Nie są zalecane sporty kontaktowe : boks, rugby, hokej, futbol, jazda na koniu

• Jazda na rowerze stacjonarnym lub krótkich dystansach - dobra o ile jest odpowiednio dopasowana kierownica

• Aerobik unikać nacisku na szyję - korzystne ćwiczenia wzmacniające grzbiet, nogi i barki

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW (ŁZS)

Czym jest łzs

Kryteria Moll i Wright

1. Zapalenie stawów -

2. Łuszczyca

3. Ujemny czynnik reumatoidalny

Specyficzność objawów diagnostycznych łzs

1. Łuszczyca

2. Nieobecność guzków podskórnych

3. Zmiany na paznokciach

4. Ujemny czynnik reumatoidalny

5. Dactylitis (CASPAR - International Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis)

Typy łuszczycowego zapalenia stawów

• Zapalenie stawów z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych (dystalna postać) - 1-17%

• Destrukcyjne (mutilans) zapalenie stawów (postać okaleczająca) - 2-16%

• Symetryczne, wielostawowe zapalenie podobne w przebiegu do reumatoidalnego zapalenia stawów (polyarthritis) 28-78%

• Asymetryczne zapalenie kilku stawów (oligoarthritis) 16-53%

• Spondyloartropatia. 2-27%

Postacie choroby

• Typ choroby nie jest na stale ustalony.

• U wielu chorych może ulegać on zmianie w porównaniu do rodzaju zmian we wczesnej fazie choroby

• Niekiedy u tego samego chorego mogą jednocześnie występować zmiany w stawach obwodowych i w kręgosłupie.

Algorytm leczenia obwodowego łzs

Postać wielostawowa

• Próba leczenia po kolei dwoma lekami typu DMARD (Leflunomid, MTX, SS, Cyklosporyna)

• Jeśli nie odpowiada można rozważać leki biologiczne

Leczenie postaci kilkustawowej

1. Podanie NSLPZ i/lub kortykosteroidów dostawowo

2. Przy braku skuteczności lub przy nasileniu zmian od razu leki modyfikujące i postepowanie podobne jak w wielostawowej

Skuteczność blokerów TNF w łzs

• TNF-α jest ważnym mediatorem zapalenia zarówno w skórze jak i błonie maziowej chorych na łuszczycę z zajęciem stawów. Zablokowanie aktywności biologicznej TNF-α powoduje znaczącą poprawę zarówno zmian skórnych jak i stawowych.

• Ostatnio wykazano, że infliximab i etanercept są skuteczne u chorych na zzsk i inne rodzaje spondyloartropatii, w tym łzs z zajęciem kręgosłupa.

• Skuteczność dotyczyła zmian w stawach obwodowych i w kręgosłupie.

• Próby stosowania inhibitorów TNF-α (infliximab, etanercept) miały charakter prób otwartych oraz podwójnie ślepych. Dowiedziono w nich znacznej regresji zmian:

• skórnych

• w stawach obwodowych

• kręgosłupie w przypadku infliximabu oraz etanerceptu

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

Definicja choroby zwyrodnieniowej

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się:

• ogniskowym zwyrodnieniem chrząstki stawowej

• stwardnieniem kości podchrzęstnej

• przebudową kości z tworzeniem wyrośli kostnych brzeżnych (osteofitów)

• powstawaniem torbieli chrzęstnych

Charakterystyka choroby

• Stanowi skojarzenie:

• procesu niszczącego chrząstek stawowych

• wtórnych (przerostowych) do tego zmian w nasadach kostnych.

Prowadzi do :

- uszkodzenia struktury stawów

- upośledzenia czynności ruchowej stawów

- objawów bólowych wynikających z tych zmian.

Choroba zwyrodnieniowa stawów nie jest jednolitą jednostką chorobową, ale stanowi grupę chorób o zbliżonej klinicznie i patologicznie formie.

Klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej

• Pierwotna (idiopatyczna) choroba zwyrodnieniowa - gdy nie jest znany czynnik, który prowadzi do jej wystąpienia

• Wtórna choroba zwyrodnieniowa - jeśli potrafimy zidentyfikować przyczynę wystąpienia choroby zwyrodnieniowej (n.p. uraz czy choroba metaboliczna)

Przyczyny wtórnej ch. z. s.

Najczęstsze przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej (ch. z. s.)

- duży uraz lub zabieg chirurgiczny

- zmiany anatomiczne stawu na skutek wad wrodzonych

- choroby metaboliczne

- poprzednio przebyta choroba zapalna stawów

Podział ch.z.s.

• Kryterium klasyfikacji jest liczba i lokalizacja zajętych stawów:

• Jednostawowa

• Kilkustawowa

• Wielostawowa (uogólniona, gdy > 3 grupy stawów)

Wywiad chorobowy

Rozpoczyna się zwykle po 50 roku życia

• Początek bólu powolny zwykle w jednym lub kilku stawach, słabo zlokalizowany

• Ból występuje po obciążeniu stawów, ustępuje po wypoczynku

• Sztywność poranna trwa < 30 minut.

• Nie ma objawów ogólnych

Ból w chorobie zwyrodnieniowej

Ma związek z:

• nasileniem zmian radiologicznych

• lokalizacją choroby - najbardziej gdy dotyczy stawów biodrowych, a w najmniejszym stopniu gdy lokalizuje się w zakresie rąk.

• płeć - kobiety bardziej odczuwają ból

• czynniki psychiczne - ból ma związek z niepokojem i depresją

• wiek - częściej dotyczy osób starszych

Nasilenie bólu w ch. z. s.

• Ból związany z ruchem stawów występuje u 100 % choroby, często nie ustępuje po spoczynku

• Ból występujący w spoczynku -dotyczy < 50%

• Ból nocny dotyczy < 30%

Przyczyny bólu w chorobie zwyrod.

• Zwiększone ciśnienie śródkostne w części podchrzęstnej w tym częściowe zamknięcie naczyń żylnych - odpowiedzialny jest za przedłużający się ból i ból w godzinach nocnych

• Zgrubienie okostnej (osteofity i chondrofity)

• Łagodne zapalenie błony maziowej (zmniejsza to podanie NLPZ)

• Rozciągnięcie torebki stawowej

• Wtórne zespoły okołostawowe - w tym zapalenie kaletki (bursitis) i zapalenie pochewki ścięgien (tenosynovitis)

• Ból mięśniowy - sąsiadujące z zajętym stawem

• Ból rzutowany

• Współistnienie fibromialgii

• Bolesność przyczepu więzadeł i ścięgien

Czynniki ryzyka ch.z.s.

Indywidualne czynniki ryzyka:

• związane z czynnikami lokalnymi wpływającymi poprzez nieprawidłową biomechanikę na nadmierne obciążenie w stosunku do poszczególnych stawów

• czynniki ogólne

Czynniki ryzyka lokalne

1. Wystąpienie urazu.

Zmiany mogą pojawić się np.:

w stawach kolanowych.

• po przebytym uszkodzeniu więzadeł krzyżowych

• rozerwaniu łąkotki

• złamaniach dotyczących sąsiadujących kości w tym trzonu kości udowej czy piszczelowej,

To ostatnie może prowadzić do zmian zwyrodnieniowych np. w stawie skokowym

2. Zmieniony kształt nasady kości

• np. u chorych z dysplazją kłykci kości udowych może dojść do zmian w stawach kolanowych,

• po przebytej chorobie Perthesa do zmian w stawach biodrowych.

3. Uprawiany zawód

4. Aktywność, sport i rekreacja

np. u piłkarzy nożnych spotyka się częściej zmiany w stawach kończyn dolnych.

Czynniki ryzyka ogólne ch.zw.

1. Otyłość ma ścisły związek z chorobą stawów kolanowych, nieco słabszy z chorobą stawów biodrowych. Nie ma zależności między zwiększoną masą ciała a zmianami zwyrodnieniowymi w zakresie rąk.

2. Genetyczny - obserwuje się zwiększoną zachorowalność u osób spokrewnionych w przypadku zmian zwyrodnieniowych rąk.

3. Osteoporoza - ujemna korelacja z chorobą zwyrodnieniową w zakresie niektórych stawów

4. Nadmierna wiotkość więzadeł i stawów.

5. Palenie papierosów - wg niektórych autorów ma efekt protekcyjny na występowanie choroby zwyrodnieniowej

Lokalizacja zmian stawowych

Najczęściej w kolejności spotyka się zmiany zwyrodnieniowe o lokalizacji:

1. Stawy międzypaliczkowe rąk (dystalne i proksymalne)

2. Stawy stóp ( w tym I staw śródstopno-paluchowy)

3. Stawy kolanowe

4. Stawy biodrowe

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

• Osoby starsze niż na chorobę zwyrodnieniową rąk

• Częściej dotyczy mężczyzn

• Wśród 20% osób z jednostronnym zajęciem stawu biodrowego rozwija się po 8 latach po drugiej stronie

• Ból zwykle występuje w okolicy pachwiny czy wewnętrznej części uda. Może być również obecny w okolicy kolana, dalszej części uda, pośladków oraz okolicy kulszowej

• Ból wzrasta przy ruchu i obciążeniu stawu, a zmniejsza się przy spoczynku.

Trzy rodzaje choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych (koksartroza)

• zwężenie części górnej stawu (60%) M > K

• zwężenie części przyśrodkowej (25%) K > M

• zwężenie koncentryczne (15%) K > M

Ch. zwyrodn. stawów kolanowych
Skargi na bóle przy klękaniu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach, siadania i wstawaniu z krzesła,

Badanie fizykalne stawów ujawnia :

- nieregularne twory kostne (osteofity)

- trzeszczenia odczuwane nad rzepką przy ruchach kolana

- zanik mięśnia czworogłowego

- niestabilność stawu (wskutek zaniku chrząstki dochodzi m.in. do wydłużenia więzadeł bocznych)

Lokalizacja zmian w gonartrozie

• Zwężenie części bocznej 26%

• Zwężenie części przyśrodkowej 75%

• Zwężenie rzepkowo-udowe 48%

Powikłania choroby zwyrodnien.
Nie ma powikłań natury ogólnej

Występują głównie powikłania miejscowe:

- okołostawowe - np. zapadnięcie się cysty w panewce, wysunięcie się panewki (protruzja) zapalenie kaletki

- zajęcie nerwów (zwykle z uwięźnięcia)

- wtórne złamanie

- osteonekroza (jałowa martwica np. przyśrodkowej części kości udowej- nagły silny ból)

Leczenie choroby zwyrodnieniowej - piramida postępowania

U każdego chorego należy:

1. Edukacja

2. Zalecenia dietetyczne jeśli występuje nadwaga

3. Wyuczenie właściwych ćwiczeń dla zachowania odpowiedniej ruchomości stawów i siły mięśniowej

U niektórych chorych w bardziej zaawansowanych przypadkach

1. Nauczenie chorego tzw. technik ochronnych stawów

2. Ocena biomechaniki zmian stawowych w tym dopasowanie obuwia, laska, kule

3. Podanie analgetyków regularnie lub na żądanie ze względu na ból.

4. Krótkie wstawki leków niesteroidowych przeciwzapalnych

W niewielkim procencie chorych - najbardziej ciężkie przypadki

1. Dla złagodzenia objawów - fizykoterapia

2. Kortykosteroidy dostawowo

3. Płukanie stawu, synowektomia

4. Endoprotezowanie

Rola bólu w utrzymywaniu się objawów

Ból w chorobie zwyrodnieniowej

▼

Ograniczenie aktywności

▼

Osłabienie siły mięśniowej + zmniejszone wytwarzanie proteoglikanów

▼

Zaostrzenie procesu chorobowego

Ograniczenie aktywności w ch.z.s.

Ograniczenie aktywności

▼

Ryzyko przyrostu wagi + obniżenie tolerancji wysiłkowej

▼

Pogarsza funkcjonowanie w życiu codziennym

Ruch a metabolizm chrząstki

• Tkanka chrzęstna nie posiada naczyń i odżywiana jest wyłącznie w sposób mechaniczny poprzez dyfuzję płynu stawowego przez macierz chrząstki.

• Ruchy stawu są niezbędne, aby zapewnić odpowiednie odżywienie.

• Obciążanie stawu jest potrzebne, aby zwiększona została synteza proteoglikanów przez dojrzałe komórki chrząstki.

• Odwrotna sytuacja panuje przy braku obciążenia

Zahamowanie błędnego koła

• Ćwiczenia:

- poprawa ruchomości stawu (rozciąganie, aktywne i bierne ćwiczenia ruchów)

- ochrona stawu - ćwiczenia wytrzymałościowe wzmacniają mięśnie wokół zmienionego stawu, ochraniają i stabilizują staw, poprawiają wytrzymałość na przeciążenia i zmniejszają obciążenia

]- utrzymywanie prawidłowej masy ciała. (n.p. na kolano podczas chodzenia działa nacisk 3-krotnej masy ciała, a podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów - 5-krotnej masy ciała

- utrzymywanie wydolności czynnościowej - trening siłowy - szczególnie kończyn dolnych

Zasady wykonywania ćwiczeń

• Należy rozpoczynać ćwiczenia powoli, nie więcej niż 5 minut jednorazowo, i kilka razy dziennie

• Czas trwania treningów wydłużać o 10% co tydzień

• Więcej ruchu, mniej bólu

• Ruszaj się, aby żyć (Keep Moving for Life) -

Dowody badań klinicznych

• Kontrolowane badanie 102 chorych z gonartrozą u osób uczestniczących w 8-tygodnowym programie (spacerowanie, inne ćwiczenia i edukacja) poprawa znamienna pod względem:

6-minutowego dystansu chodzenia

Zmniejszenia bólu

Zażywaniu leków p/bólowych

• Typ ćwiczeń ma mniejsze znaczenie, a ważniejsze jest sam fakt ich wykonywania na wydolność czynnościową

Badanie Fitness Arthritis and Seniors Trial - 439 osób dorosłych z gonartrozą i inwalidztwem - prowadzono ćwiczenia dynamiczne i siłowe lub same szkolenie przez okres 18 miesięcy.

Czy powtarzająca się aktywność może wywołać lub nasilić chorobę zwyrodnieniową
Nie potwierdzają tego badania kliniczne w tym 8-letnie porównawcze badania w grupie sportowców i osób kontrolnych

• Nie wykazano różnic między grupami co do występowania lub postępu choroby zwyrodnieniowej, a rozwój inwalidztwa był nawet wolniejszy w grupie badanej.

• Istnieją natomiast różnice w występowaniu choroby zwyrodnieniowej uzależnione od rodzaju sportu

• Gonartroza częściej u piłkarzy i podnoszących ciężary w porównaniu do biegaczy lub strzelców (117 byłych sportowców)

Zalecane ćwiczenia powinny spełniać 4 warunki:

• Poprawiać wydolność układu krążenia

• Zwiększać siłę mięśniową

• Zwiększać giętkość (elastyczność) tkanek

• Zwiększać ruchomość stawów

Poprawa wydolności krążenia

• Wykonywać ćwiczenia przynajmniej 3 x w tygodniu - zwiększać częstość do 60-80% maksymalnego i pozwalać utrzymać takie tętno przez 30 minut

• Powinny one w niewielkim stopniu narażać na wstrząsy

• W gonartrozie optymalny jest trening na rowerze stacjonarnym

• W bardziej zaawansowanej chorobie stawów nośnych - pływanie lub ćwiczenie w wodzie

• Dobierać ćwiczenia w zależności od wydolności pacjenta -

Poprawa siły mięśniowej - ćwiczenia

• Powinny dotyczyć dużych grup mięśniowych, nie tylko tych otaczających staw.

• Przynajmniej 2 razy w tygodniu, ale mniej niż 4 razy. Jeden dzień odpoczynku po każdej sesji treningowej

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie powinny być lżejsze, ale można je wykonywać nawet codziennie

• Nie ma ograniczeń wiekowych - zależy od tolerancji wysiłku

Ćwiczenia na elastyczność

• Elastyczność polepszają ćwiczenia rozciągające

• Ukierunkowywać na wszystkie główne grupy mięśni w tym:

• Mięsnie łydki, ścięgien podkolanowych, dołu pleców i przodu barków

Ćwiczenia zwiększające ruchomość

• Zwiększenie ruchomości stawów - ćwiczenia swoiste dla stawów

• Czasem należy uzupełnić w pierwszej fazie dodatkowych zabiegów lub przykładania gorąca lub lodu

• Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów

• Unikać forsownych działań

• Ćwiczenia pod okiem terapeuty to zjawisko przejściowe.

• Chory winien docelowo wykonywać ćwiczenia samodzielnie

Zabiegi fizykoterapeutyczne pomagające w przygotowaniu chorego do ćwiczeń:

• Elektryczna stymulacja - zwiększa siłę mięśni zbyt słabych lub zbyt bolesnych

• Masaż - potrzebny nieraz, aby przerwać zrosty i rozluźnić napięte tkanki - przed rozpoczęciem samodzielnych ćwiczeń

• Dla przygotowania wczesnego programu zwiększającego elastyczność (kolagenu) - wskazane zabiegi ultradźwiękowe (głęboko penetrujące)

• Krioterapia - po ćwiczeniach zmniejsza dolegliwości i minimalizuje obrzęk - można też przyłożyć lód

Krystaloartropatie:

Dna moczanowa - definicja

• Jest zespołem objawów chorobowych związanych z odpowiedzią zapalną na obecność kryształów moczanu jednosodowego u osób ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi (hiperurykemii) lub innych płynach ustrojowych.

• Przebiega najczęściej pod postacią nawrotowego, ostrego lub przewlekłego zapalenia stawów obwodowych (przewlekłe dnawe zapalenie stawów)

Czynniki ryzyka wystąpienia dny-1

• Choroba częściej występuje w przypadku:

• osób nadmiernie spożywających alkohol (np. piwo bogate jest w puryny)

• stosowania leków moczopędnych (szczególnie z grupy tiazydów)

• stosowania leków pochodnych kwasu salicylowego, w tym aspiryny

• stosowania takich leków jak cyklosporyny (po przeszczepach lub w r.z.s.), kwasu nikotynowego, L-dopa (w leczeniu choroby Parkinsona)

• współistnienia chorób nerek przebiegających z ich niewydolnością

Choroba częściej występuje w przypadku:

• otyłości (wiąże się z nadmiernym spożywaniem pokarmów bogatych również w puryny)

• nadciśnienia

• zwiększonego przewlekłego katabolizmu np. choroby nowotworowe, stosowanie chemioterapii i w rozległej łuszczycy

• zawodowe narażenie na ołów

• predyspozycji genetycznych

Częstość choroby, wiek, płeć

• Częstość u mężczyzn 5-28/1000, u kobiet 1-6/1000

• Szczyt zachorowania początku choroby u mężczyzn - 40-50 r.ż.

• Szczyt zachorowania początku choroby u kobiet - po 60 r.ż., zwykle na tle przewlekłego stosowania leków moczopędnych

• Bardzo rzadko u młodych kobiet i dzieci

• Mężczyźni :kobiety 2-7:1

Dna

• Hiperurykemia - 2,3 - 17,6% badanych

• Roczna zapadalność na dnę zależy od kw. mocz.

• 4,9% > 9 mg/dL

• 0,5% 7-8,9 mg/dL

• 0,1% < 7 mg/dL

• Szansa wystąpienia dny > 9 mg/dL 22% w ciągu 5 lat

Cztery stadia dny

• I stadium

• Symptomatyczna (bezobjawowa) hiperurykemia - nie występują żadne objawy. Chory w tym stadium nie wymaga leczenia farmakologicznego; powinno się rozważyć modyfikację możliwych czynników ryzyka.

• II stadium

• Ostre dnawe zapalenie stawów. Hiperurykemia wywołała odkładanie się kryształów kwasu moczowego w jamie stawowej. Może to wywołać nagły, intensywny ból w pojedynczym stawie

• III stadium

• Okres międzynapadowy -chory nie zgłasza żadnych objawów i nie stwierdza się poważniejszych zmian czynnościowych w zajętym stawie

• IV stadium

• Przewlekłe dnawe zapalenie stawów - okres choroby w której dochodzi do trwałego zajęcia wielu stawów i znacznego ograniczenia ich ruchomości. Od pierwszego napadu bólu upływa okres > 10 lat.

• Prawidłowe postępowanie profilaktyczne i terapeutyczne w dużym odsetku przypadków zapobiega ewolucji w ten etap choroby

Objawy podmiotowe dny

• Ból pojedynczego stawu pojawia się nagle i narasta w ciągu kilku godzin, szczególnie w nocy

• Ból utrzymuje się przez 1-3 dni, a następnie zaczyna stopniowo ustępować, często bez leczenia

• W przewlekłej postaci guzki dnawe mogą być bardzo bolesne gdy ulegają wtórnej infekcji

Objawy przedmiotowe

• Najczęściej pierwszy atak bólowy pojawia się w stawie śródstopno-paluchowym ( I MTP), ale u 3-14% pierwszy objaw dny przejawia się bólami wielostawowymi.

• W kolejności częstości zajęcia

• MTP I

• skokowe górne i dolne

• kolanowe

• nadgarstkowe

• międzypaliczkowe i łokciowe.

Ostry napad dny

• zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie i obrzęk w okolicy zajętego stawu

• bardzo duża tkliwość zajętego stawu, nawet przy dotknięciu

• podobne objawy mogą występować również w infekcyjnym zapaleniu stawów

Przewlekłe dnawe zapalenie stawów

• guzki na wyprostnej powierzchni, najczęściej okolicy łokcia, ścięgna Achillesa i palców

• wyciek białawej substancji z guzków dnawych (przypomina pastę do zębów)

• niekiedy obserwuje się owrzodzenie i wtórne zakażenie guzków dnawych

a) Podejrzenie lokalnej infekcji b) po 6 mies. lecz. allopurinolem

Zmiany w badaniach laboratoryjnych

• w typowych przypadkach stwierdza się hiperurykemię, która usposabia do napadów dny, ale prawidłowe lub nawet stosunkowo niskie stężenie kwasu moczowego w surowicy (zwykle u 15% chorych) nie wyklucza rozpoznania dny.

Zmiany w badaniach laboratoryjnych

• podstawowym badaniem rozstrzygającym jest pobranie płynu stawowego z zajętego stawu i jego ocena w świetle spolaryzowanym pod kątem obecności kryształów moczanu

• należy wykonać badanie na posiew w celu wykluczenia bakteryjnego zapalenia stawów

Kryteria diagnostyczne dny 1

• Nawracające, ostre zapalenie stawów z okresami bezobjawowymi, występujące u mężczyzn po 40 roku życia lub kobiet w okresie menopauzy, często rodzinnie, z towarzyszącym zwiększeniem stężenia kwasu moczowego we krwi.

• Rozpoznanie jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem jednego lub wielu stawów stwierdza się w płynie stawowym sfagocytowane kryształy moczanu sodu lub złogi tych kryształów w tkankach.

• Jeśli nie można uzyskać materiału do badania kryształów, rozpoznanie można postawić na podstawie spełnienia przynajmniej dwóch z czterech kryteriów:

1. przebyte co najmniej 2 typowe napady bólu i obrzęku stawu w obrębie kończyny; typowy napad dny: nagły początek we wczesnych godzinach rannych, silny ból, obrzęk, zaczerwienienie okolicy stawu - najczęściej I MTP (podagra), często ogólnie złe samopoczucie i gorączka

2. napady umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-palcowych

3. obecność guzków dnawych (małżowiny uszne, okolice stawów)

4. ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny doustnie w dawce 1 mg co 6 godzin w pierwszej dobie napadu, 1 mg co 8 godzin w drugiej dobie - znacząca poprawa powinna nastąpić w ciągu 48 h.

Rokowanie w dnie

• Większość ostrych napadów dny ustępuje w ciągu 7 dni, ale nawroty bywają częste i większość chorych miewa ponowny napad w ciągu 1-2 lat

• W przypadku częstych napadów wskazane może być profilaktyczne podawanie allopurinolu (leku hamującego wytwarzanie kwasu moczowego) i u niektórych chorych również i małych dawek kolchicyny (0,6 mg dwa razy dziennie)

Dna i inne choroby

• Zwykle u tego samego chorego występuje konstelacja innych schorzeń i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych jak: nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, hipertrójglicerydemia , co powoduje częściej chorobę niedokrwienną mięśnia serca

• Bardzo rzadko współistnieją u tego samego chorego dna i r.z.s.

• Częściej obserwuje się współistnienie dny i choroby zwyrodnieniowej i łuszczycowego zapalenia stawów szczególnie obejmującej DIP.

• U chorych na przewlekłe dnawe zapalenie stawów 10-krotnie częściej kamica nerkowa.

Edukacja chorego na dnę

• Należy choremu wyjaśnić, że:

• Stwierdzenie u chorego hiperurykemii nie oznacza, iż należy postawić rozpoznanie dny moczanowej

• U większości osób z hiperurykemią nigdy nie dochodzi do występowania dny moczanowej.

• Bardzo wskazane jest dążenie do zmniejszenia masy ciała

• Przestrzeganie diety

Dieta w dnie

• Hiperurykemia może wystąpić kiedy w organizmie następuje nadmierne wzmożenie syntezy kwasu moczowego lub zmniejszenie jego wydzielania przez nerki.

• Leczenie dietetyczne polega na ograniczeniu podaży pokarmów zawierających większą ilość puryn, których spożycie prowadzi do zwiększenia syntezy i następnie wydalania kwasu moczowego.

• Należy dążyć do ograniczania w diecie pokarmów, które określa się mianem „bogatych w puryny” i „umiarkowanej zawartości puryn”.

• Należy rozpocząć od restrykcji pokarmów „bogatych w puryny” i ograniczenia pokarmów o „umiarkowanej zawartości puryn”.

• Jeśli chory nie odczuwa żadnych napadów dny, wtedy może okresowo spróbować większą liczbę pokarmów o „umiarkowanej zawartości puryn” i nawet sporadycznie sięgać do pokarmów „bogatych w puryny”.

• Takim sposobem postępowania można określić swój bezpieczny model diety

Pokarmy „bogate w puryny”

• Napoje alkoholowe (każdy rodzaj)

• Niektóre ryby, owoce morza, mięczaki w tym anchois, sardynki, śledzie, małże jadalne, dorsze, pstrągi i łupacze

• Niektóre mięsa jak bekon, indyk, cielęcina, dziczyzna i podroby mięsne jak wątroba, żołądek, nerki, serce

Pokarmy zawierające umiarkow. ilości puryn

• Mięso wołowe, kurczaka, kaczki, wieprzowina i szynka

• Homary, kraby, krewetki i ostrygi

• Warzywa i nasiona takie jak szparagi, fasola, soczewica, grzyby i szpinak.

• Korzystna jest dieta zawierająca mleko, produkty nabiałowe, jajka oraz warzywa ( z wyjątkiem wcześniej wymienionych zawierających większe ilości puryn), przyjmowanie niezbyt dużej ilości łatwo przyswajalnych węglowodanów oraz większej ilości płynów bezkalorycznych; mocz powinien mieć jasne zabarwienie dla uniknięcia możliwego napadu kamicy moczanowej.

Fizjoterapia w dnie

• Przy ostrym napadzie wskazany jest odpoczynek z kończyną uniesioną.

• Wskazane jest szczególnie przy napadzie dny unikać większych wysiłków fizycznych.

• Najważniejsze - zmiana stylu życia, w tym zmniejszenie masy ciała.

• Chorzy z przewlekłą postacią choroby powinni być zachęcani do regularnego wykonywania ćwiczeń fizycznych.

• Wpływ wysiłku jak np. jogging na poziom kwasu moczowego u zdrowych osób - nie zmienia się przy niskich temp., wzrasta przy wysokiej temp.

Niska temperatura a dna

• W temperaturze 30⁰C występuje wytracanie się moczanów już przy stężeniu 4 mg/dL. Dlatego kryształy moczanu odkładają się w tkankach nieunaczynionych lub słabo unaczynionych (jak w chrząstce czy więzadłach) oraz w tkankach o niższej temperaturze (np. małżowinie usznej).

• Z tego punktu widzenia zimno może mieć niekorzystny wpływ na dnę, ale z obserwacji chorych w codziennej praktyce można uznać, iż chorzy leczeni aplikacją zimna doznają znaczącego zmniejszenia nasilenia bólu w ciągu tygodnia leczenia. - korzystne efekty na grupie 10 chorych vs 9 kontrolnych.

Choroby reumatyczne wieku rozwojowego:

Definicja m.i.z.s.

• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (m.i.z.s.)

• Synonimy poprzednio stosowane :

• Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów; młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

• Jest to zapalenie stawów rozpoczynające się przed 16 rokiem życia i trwające przynajmniej 6 tygodni. Warunkiem jest wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów.

Wykluczenie innych zmian stawowych

• Infekcyjne zapalenie stawów (dość często wirusowe zapalenie stawów)

• Reaktywne zapalenie stawów

• Zapalenie stawów jako wyraz reakcji poszczepiennych, polekowych lub pokarmowych.

• Artropatie w przebiegu chorób nowotworowych (w tym białaczek)

• Artropatie towarzyszące chorobom krwi (jak np. hemofilii)

• Zapalenie stawów towarzyszące innym chorobom tkanki łącznej

• Artropatie w przebiegu chorób metabolicznych (np. cukrzycy)

• Artropatie w innych chorobach autoimmunologicznych (jak sarkoidozie czy rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej)

• Fibromialgia

Klasyfikacja m.i.z.s.

Obraz kliniczny m.i.z.s, który występuje przez pierwsze 6 miesięcy warunkuje jej dalszy przebieg i był podstawą do następującego podziału:

1. Początek uogólniony (obejmuje około 10-20%)

2. Początek wielostawowy (obejmuje około 30%)

3. Początek z zajęciem niewielu stawów (obejmuje około 50% chorych)

W odróżnieniu od r.z.s. u dorosłych częściej występuje uogólnienie procesu chorobowego, i zajęcie błony naczyniowej oka, zmiany bardziej dotyczą dużych, a nie małych stawów, częściej obserwuje się też zajęcie jednego stawu; zdecydowanie rzadziej stwierdza się czynnik reumatoidalny klasy IgM.

Różnice m.i.z.s. oraz r.z.s.

W odróżnieniu od r.z.s. u dorosłych:

• Częściej występuje uogólnienie procesu chorobowego

• Często zajęcie błony naczyniowej oka

• Zmiany bardziej dotyczą dużych, a nie małych stawów

• Częściej obserwuje się też zajęcie jednego stawu

• Rzadziej stwierdza się czynnik reumatoidalny klasy IgM.

Częstość m.i.z.s.

• Częstość choroby u dzieci poniżej 16 roku życia w USA jest szacowana na 57-113/100 000 osób.

• Niedawne badania w Szwecji szacują częstość m.i.z.s. na 86/100 000. U 50% tych chorych choroba utrzymuje się również w wieku dorosłym.

• Dla porównania dzieci chorych na cukrzycę jest zbliżona liczba

• M.i.z.s. - 4 razy częściej niż mukowiscydoza

• M.i.z.s. - 10 razy częściej niż hemofilia, ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła niewydolność nerek czy dystrofia mięśniowa

M.i.z.s. o początku uogólnionym

• temperatura > 39⁰C trwająca > 2 tygodnie

• uogólnione, niebolesne powiększenie węzłów chłonnych

• zapalenie błon surowiczych, najczęściej w postaci wysiękowego zapalenia osierdzia

• powiększenie wątroby i/lub śledziony

• wysypka wielopostaciowa nawracająca

• zaburzenia wzrostu

• zapalenie stawów

• zapalenie błony naczyniowej oka dość rzadko (1%)

• czynnik reumatoidalny jest stwierdzany bardzo rzadko (<2%)

• przeciwciała przeciwjądrowe stosunkowo rzadko (5-10%)

• niedokrwistość

• znacznie zwiększone wskaźniki ostrej fazy

Zmiany stawowe w układowym m.i.z.s.

• Zwykle gorączka wyprzedza zmiany stawowe na 3-12 miesięcy

• Ich wystąpienie przesądza zwykle rozpoznanie.

• Najczęściej zajęte są stawy nadgarstkowe, kolanowe i skokowe

M.i.z.s. o początku wielostawowym

• zapalenie dotyczy przynajmniej 5 stawów

• temperatura jest podwyższona w stopniu niewielkim

• niedokrwistość o mniejszym nasileniu

• ogólne złe samopoczucie

• zapalenie błony naczyniowej u 5%

• umiarkowanie zwiększone wskaźniki ostrej fazy

• Obecność czynnika reumatoidalnego (RF) u około 30% chorych z tym podtypem stanowi kryterium podziału tej postaci choroby na seronegatywną i serpopzytywną co ma znaczenie w rokowaniu.

• Częściej stwierdza się obecność przeciwciał przeciw-jądrowych (od 25% w postaci RF+ do 70% w RF-)

• Zmiany stawowe są zwykle symetryczne, a w postaci seropozytywnej bardzo podobne do r.z.s.

• Zwykle obserwuje się zajęcie stawów drobnych rąk, kolanowych, skokowych i biodrowych.

• Dość często zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa.

M.i.z.s. z zajęciem niewielu stawów

• zapalenie dotyczy od 1-4 stawów

• temperatura ciała prawidłowa

• nie ma niedokrwistości

• zapalenie błony naczyniowej dość często ( 20%)

• obecność czynnika reumatoidalnego rzadko ( 2-5%)

• bardzo często obecność przeciwciał przeciw-jądrowych (od 40-85% i związane jest ze zmianami w błonie naczyniowej oka)

• prawidłowe wskaźniki ostrej fazy

M.i.z.s. - oligoarthritis < 5 r.ż.

Początek zmian stawowych jest wyróżnikiem podziału tej postaci m.i.z.s.

• Jeśli choroba wystąpiła przed 5 rokiem życia (najczęściej 1-3 roku życia) wtedy dotyczy przede wszystkim dziewcząt (4:1).

• Zwykle nie ból stawu, ale utykanie jest przyczyna przyprowadzenia dziecka do lekarza.

• Najczęściej dotyczy stawu kolanowego, skokowego, a rzadziej drobne stawy rąk i łokciowe.

• Prawie nigdy nie dochodzi do zajęcia stawów biodrowych.

M.i.z.s. - oligoarthritis > 8 r.ż.

Jeśli objawy pojawiły się po 8 roku życia, dotyka bardziej chłopców

• Częściej zajęte są duże stawy kończyn dolnych (skokowe i kolanowe)

• Może zająć stawy biodrowe oraz pojawia się zapalenie przyczepów ścięgnistych.

• W dalszym przebiegu dość często pojawia się zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i u niektórych w wieku dorosłym ewoluuje w kierunku z.z.s.k.

• Dość często dochodzi do zajęcia odcinka szyjnego kręgosłupa.

Zaburzenia wzrostu w m.i.z.s.

• Mogą być w każdej postaci m.i.z.s.

• Mogą one mieć postać lokalną lub układową.

• Miejscowe zaburzenia wzrostu dotyczą:

-30% dzieci z postacią wielostanową

-40% z układową

-50% z zajęciem niewielkiej liczby stawów.

Zaburzenia wzrostu w m.i.z.s.

Związane są z :

zaburzeniami krążenia

przykurczem mięśni

zmianami w więzadłach i torebce stawowej

zapaleniem błony maziowej

Miejscowe zaburzenia wzrostu prowadzą do:

-Niszczenia centrów wzrostu

-Przyspieszania wieku kości

-Przedwczesnego kostnienia nasad

Przerost kostny w zapalenia stawu kolanowego

• Powoduje wydłużenie nogi po stronie zajętego stawu, szczególnie jeśli choroba rozpoczęła się przed 3 rokiem życia.

• Aby zapobiec skoliozie dziecko winno mieć odpowiednio dopasowane obuwie, aby wyrównać różnice w długości kończyn dolnych

• Jeśli można zmniejszyć proces zapalny w stawie przed 9 rokiem życia, wtedy długość obu kończyn ulega wyrównaniu w trakcie wzrostu dziecka i nie ma to trwałych następstw

Zaburzenia wzrostu po 9 r.ż

• Jeśli dziecko ma więcej niż 9 lat, wtedy miejscowe zaburzenia wzrostu powodują wczesne zamknięcie się nasad, co powoduje trwałe skrócenie nogi po stronie zajętego stawu.

• Innymi przyczynami niedorozwoju czy opóźnienia dojrzałości kości czy tkanek miękkich jest unikanie obciążania chorej kończyny

Rokowanie w postaci oligoarthritis

• Jeśli ta postać nie ulega zmianie jest względnie korzystna - u 80% chorych w ciągu 15-letniej obserwacji nie obserwuje się dużego pogorszenia stanu czynnościowego.

• Jeśli ten podtyp choroby przechodzi w postać wielostawową (do 50% przypadków) u 15% tych chorych dochodzi do ciężkiego zajęcia stawów.

• Bardzo poważnym powikłaniem tego podtypu jest zapalenie błony naczyniowej oka. Powoduje ona po 10 latach u 10% ślepotę przynajmniej jednego oka, u 50% obniżenie ostrości wzroku, a u 25% zaćma lub jaskra.

Rokowanie w m.i.z.s. - wielostawowym

• Postać z ujemnym RF przebieg jest względnie łagodny - po 10-15 latach ciężkie ograniczenie czynnościowe obejmuje 10-15% chorych, (zmiany nadżerkowe u 48%).

• Gdy RF jest dodatni u większości po 15 latach choroba jest nadal aktywna (80% są nadżerki), a aż 1/3 chorych wymaga pomocy osoby drugiej.

• Dość często zajęty jest staw biodrowy (40% chorych)

• Dość często zmiany nadżerkowe pojawiają się w tym stawie już w pierwszym roku choroby.

Rokowanie w m.i.z.s. - uogólnione

• Przebieg m.i.z.s. jest zmienny

• Zależy od przewlekłości i liczby zajętych stawów.

• Mniejsze znaczenie rokownicze ma rodzaj i nasilenie zmian uogólnionych. Przynajmniej 50% chorych z zajęciem tylko kilku stawów choroba całkowicie ustępuje w ciągu 2-5 lat.

• U pozostałych ma charakter postępujący wielostawowy czemu towarzyszą zaburzenia wzrostu i pogorszenie stanu układu ruchu.

• Dość poważnym powikłaniem w m.i.z.s. jest występowanie wtórnej amyloidozy, która dotyczy od 1-10% chorych

Fizjoterapia w m.i.z.s.

Fizjoterapia zależy od :

• podtypu choroby

• rozległości zmian stawowych

• wieku dziecka

• stadium choroby

Ciepłe okłady i ciepłe kąpiele prowadzą do:

- rozluźnienia mięśni

- zmniejszenia bólu

- zmniejszenia sztywności

Powinny poprzedzać mobilizację stawów

Jeśli dobry efekt można też stosować krioterapię

Czynne lub bierne rozciąganie stawów, ale dbać aby bierne rozciąganie było w miarę bezbolesne

Splintowanie stawów w czasie spoczynku zmniejsza ryzyko przykurczów zgięciowych

Poprzez wyciąg kończyn dolnych z niewielkim odwodzeniem nóg z prawidłowym ułożeniem kończyn dolnych unika się przywodzeniu w stawach biodrowych

Leżenie w pozycji twarzą w dół pozwala na zmniejszenie przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym

Pozycja twarzą w dół

• Pozycja u dziecka z wielostawową formą - przykurcze w stawach biodrowych i kolanowych. Poduszki na pośladkach zapewniają nacisk i feedback, stopy rozciągają ścięgna podkolanowe

• Minimum 30 minut np. przy oglądaniu telewizji

Fizjoterapia w m.i.z.s. - ćwiczenia

• Ćwiczenia rozciągające

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie

• Ćwiczenia aktywnie zwiększające zakres ruchów w danej kończynie nie wywołujące bólu.

OCENA AKTYWNOŚCI, USZKODZENIA I NIESPRAWNOŚCI W ZAPALNYCH SPONDYLOARTROPATIACH I NIE TYLKO:

Ocena z.z.s.k. następujące domeny

• Aktywność choroby, która odzwierciedla ostre zapalenie i nasilenie zmian zapalnych

• Aktywność fizyczną chorego, która oddaje wpływ choroby na zdolność chorego do funkcjonowania w codziennym życiu

• Uszkodzenie strukturalne wyrażające ostateczny wpływ choroby na struktury anatomiczne

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity) - ocena aktywności z.z.s.k.

• Kwestionariusz BASDAI - wskaźnik - 6 pytań - pozwala ocenić:

• zmęczenie

• ból kręgosłupowy (osiowy) - ból szyi, pleców i bioder

• ból pozakręgosłupowy (obwodowy) ból i obrzęk w innych stawach niż wyżej wymienione

• ogólna ocena dyskomfortu tkliwych okolic - entezopatii

• ogólna ocena intensywności sztywności porannej

• sztywność poranna - czas trwania

BASDAI - pytania 1-6

• Prosimy zaznaczyć odpowiedni kwadrat na poniższych skalach, aby wskazać Państwa odpowiedź na każde z pytań odnoszących się do zestawienia

• 1. Jak opisaliby Państwo ogólne nasilenie Państwa zmęczenia/wyczerpania? 0Brak-10 Ekstr

• 2. Jak opisaliby Państwo ogólne nasilenie występującego u Państwa bólu szyi, pleców, bioder? 0 Brak 10 Ekstremalny

• 3. Jak opisaliby Państwo ogólne nasilenie występującego u Państwa bólu/obrzęku stawów innych niż szyi, pleców, bioder? 0 Brak 10 Ekstrem.

• 4. Jak opisaliby Państwo ogólne nasilenie występujących u Państwa dolegliwości w miejscach wrażliwych na dotyk lub ucisk?

• Brak 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Ekst.

• 5. Jak opisaliby Państwo ogólne nasilenie porannej sztywności stawów występującej po przebudzeniu ? Brak0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Ekst.

• 6. Jak długo trwa u Państwa poranna sztywność stawów od przebudzenia ?

• Godziny 0__¼__½__¾__1__1¼__1½__1¾__2__> 2 brak porannej sztywności - więcej niż 2 h

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity) - ocena aktywności z.z.s.k.

• Kwestionariusz BASDAI zawiera 6 pytań odnoszących się do objawów u chorego w poprzedzającym tygodniu.

• Odpowiedź na każde z nich powinno być wyrażona na skali VAS (0-10 cm), gdzie 0 oznacza nieobecność objawu (lub 0 godzin sztywności porannej), a 10 oznacza bardzo ciężki (lub 2 godziny czy dłużej trwającą sztywność)

• Jest łatwy i szybki do wypełnienia

Przykład obliczania BASDAI

1. zmęczenie - 6

2. ból kręgosłupowy (osiowy) - ból szyi, pleców i bioder 7

3. ból pozakręgosłupowy (obwodowy) ból i obrzęk w innych stawach niż wyżej wymienione - 7

4. ogólna ocena dyskomfortu tkliwych okolic - entezopatii -4

5. ogólna ocena intensywności sztywności porannej - 7

6. sztywność poranna - czas trwania np.. 0,5 h=2.5, 1h= 5, 1,5 h=7,5 pkt, 2 h= 10 pkt; pacjent podaje 1 h = 5 pkt

• Obliczanie : średnia z dwóch wyników sztywności porannej, a następnie średnią ze wszystkich otrzymanych wartości

• wpierw średnia z 5 i 6 (kategoria sztywności) = 7 + 5 = 12/2=6

• A następnie średnia z 1,2, 3,4, oraz 5 i 6 = 6+7+7+4+6 = 6

• Przydatność BASDAI potwierdzona w wielu badaniach klinicznych

• Indeks BASDAI > 4 został zaakceptowany w wielu krajach jako miernik aktywnej postaci z.z.s.k.

• Często chorzy włączani zostają do badań klinicznych ( w tym anty-TNF) z aktywnym z.z.s.k., jeśli spełniają ten warunek.

• Kwestionariusz BASDAI jest używany dla oceny stopnia poprawy klinicznej u chorych na z.z.s.k., którą definiuje się jako przynajmniej 50% lub o 2 jednostki na skali 0-10.

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) - ocena funkcji w z.z.s.k.

• Kwestionariusz BASFI - służy ocenie zakresu fizycznej sprawności oraz stopnia samodzielności w codziennym życiu

• Zawiera osiem specyficznych pytań dotyczących funkcji w z.z.s.k. oraz dwa pytania, które odzwierciedlałaby zdolność radzenia sobie przez chorego w codziennym życiu.

• Odpowiedź na każde z nich powinno być wyrażone na skali VAS (0-10 cm), a średnia wszystkich tych pomiarów stanowi wskaźnik BASFI (0-10).

BASFI - kwestionariusz 1-10

Proszę wskazać, jaki Państwa zdaniem, był poziom Państwa sprawności dotyczący wykonywania przedstawionych czynności w zeszłym tygodniu.

(Sprzętem pomocniczym jest urządzenie pomagające w wykonywaniu czynności lub ruchu).

1. Ubieranie skarpet lub rajstop bez pomocy drugiej osoby lub udziału sprzętu pomocniczego (na przykład do ubierania skarpet)

0łatwe 10 niemożliwe

2. Schylenie się do przodu zginając w pasie, aby podnieść z podłogi długopis bez udziału sprzętu pomocniczego

0łatwe 10 niemożliwe

3. Dosięgnięcie do umieszczonej wysoko półki bez pomocy drugiej osoby lub udziału sprzętu pomocniczego

0łatwe 10 niemożliwe

4. Powstanie z pozbawionego podpórek na łokcie krzesła nie podpierając się na własnych rękach i bez jakiejkolwiek innej pomocy

0łatwe 10 niemożliwe

5. Powstanie z pozycji leżącej na plecach z podłogi, bez pomocy

0łatwe 10 niemożliwe

6. Stanie bez podparcia przez 10 minut, bez dolegliwości
0 łatwe 10 niemożliwe

7. Wejście na 12-15 schodków nie podpierając się o barierkę, bez pomocy sprzętu pomocniczego do chodzenia. Jedna stopa na każdym kolejnym stopniu

0łatwe 10 niemożliwe

8. Spoglądanie przez ramię, nie obracając całego ciała

0 łatwe 10 niemożliwe

9. Wykonywanie czynności wymagających wysiłku fizycznego (ćwiczeń fizjoterapeutycznych, praca w ogrodzie, uprawianie sportów)

0 łatwe 10 niemożliwe

10. Wykonywanie wszystkich codziennych czynności zarówno w domu, jak i pracy.

0 łatwe 10 niemożliwe

Obliczamy wyciągając średnią z 10 pytań (0-10)

Stopień zmian radiologicznych sacroilitis - 1966

• 0 - prawidłowe

• 1 - zmiany podejrzane

• 2 - minimalne nieprawidłowości - małe ograniczone miejsca z obecnością nadżerek lub stwardnienia, ale bez zmian w szerokości stawu

• 3 - ewidentne zmiany - umiarkowane lub zaawansowane sacroilitis z 1 lub więcej : nadżerkami, stwardnieniem, rozszerzeniem, zwężeniem lub częściową ankylozą

• 4- ciężkie nieprawidłowości - całkowita ankyloza

FIZJOTERAPIA W REUMATOLOGII - zespoły z uwięźnięcia, fibromialgia, zmiany lokalne.

Zespół kanału nadgarstka

• Najczęstsza neuropatia uciskowa

• Ucisk nerwu pośrodkowego po części dłoniowej

• Kobiety, średni wiek

• Przyczyna - zmiany okołostawowe, choroby metaboliczne, ciąża

• Często przeciążenie - komputer, muzycy

Objawy

• Pobolewania nadgarstka, ręki, nieraz ku górze

• Parestezje, drętwienie w obszarze nerwu pośrodkowego.

• Często w nocy i zaburzają sen

• Nieraz ubytki czucia w tym zakresie

• Test Phalena dodatni (utrzymywanie nadgarstka w zdjęciu dłoniowym niewymuszonym 30-60 sekund ) dodatni gdy objawy się nasilą lub pojawią

Objaw Tinela - nadgarstek wyprostowany i delikatnie pukamy nad nim proksymalnie do więzadła poprzecznego nadgarstka

Unerwienie czuciowe ręki - część promieniowa trzech palców oraz połowa palca czwartego - nerw pośrodkowy; połowa IV palca i V - nerw łokciowy

Zanik mięśni kłębu w zespole kanału nadg.

Terapia

• Pomocne stosowanie szyn - w nocy

• Miejscowe wstrzyknięcia steroidów

• Odbarczenie chirurgiczne - gdy zaburzenia unerwienia ruchowego

Ostrzyknięcie kortykosteroidami kanału nadgarstka - w pobliżu ścięgna dłoniowego długiego

Główne przyczyny bólu łokcia

• Schorzenia okołostawowe

• Zapalenie nadkłykcia bocznego

• Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego

• Zapalenie kaletki wyrostka łokciowego

• Schorzenia stawowe

• Choroby zapalne stawu

• Choroba zwyrodnieniowa

• Ból rzutowany

• Pochodzący z okolicy szyi i barku.

Zespoły chorobowe w zakresie łokcia

• Zapalenie nadkłykcia bocznego - ból przy zginaniu grzbietowym nadgarstka z oporem (łokieć tenisisty)

• Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego - ból przy zginaniu dłoniowym nadgarstka z oporem ( łokieć golfisty)

• Zapalenie kaletki wyrostka łokciowego - miejscowa tkliwość i obrzęk nad kaletką

Test prostowania nadgarstka wbrew oporowi - test na łokieć tenisisty

Test wymuszonego prostowania łokcia przy zgiętym nadgarstku - łokieć tenisisty

Najczęstsze przyczyny bólu nadgarstka i ręki

• Zapalenie stawów - rzs

• Zapalenie okołostawowe: zapalenie ścięgna

• Choroba de Quervain i palce trzaskające

• Zapalenie powięzi

• Przykurcz Dupuytrena

• Ucisk na nerw

• Zespół cieśni kanału

• Choroby kręgosłupa szyjnego, serca, zespół bark-ręka, uszkodzenie kości i naczyń

Choroba de Quervain

• Zapalenie ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka

• Często u kobiet 30-50 r. życia.

• Zwykle z powodu przeciążania lub powtarzający się uraz

• Ból po stronie promieniowej nadgarstka w czasie różnych czynności

• Tkliwość i czasem obrzęk pochewek ścięgnistych

• Leczenie: zmniejszenie aktywności, szynowanie, leczenie miejscowe, miejscowe podanie sterydów

Cechy trzaskającego kciuka lub palców

• Zwężające zapalenie ścięgna zginacza palca lub kciuka

• Często przeciążeniowe, dyskomfort przy poruszaniu dłoni

• Rozwija się blokowanie palca lub kciuka w czasie ruchów i ostatecznie zablokowanie w pozycji zgięciowej

• W trakcie rozprostowywania palca na siłę chory może poczuć gwałtowny trzask lub odczucie okresowego blokowania tego ruchu

• Przy palpacji zgrubienie pochewki ścięgna, obecność guza lub trzeszczenie

• Zmniejszamy aktywność, szynowanie, iniekcje kortykosteroidów.

Palce trzaskające - guzek ścięgna zginacza jest „złapany” pod więzadłem okrężnym i wywołuje trzaskanie

Przykurcz Dupuytrena

• Guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej - przykurcz zgięciowy jednego lub większej liczby palców

• Głownie mężczyźni po odłokciowej stronie ręki, często obustronnie

• Obmacywaniem stwierdza się włókniste guzki w obrębie powięzi

• Tło genetyczne, często idiopatyczne

• Zmienny przebieg

• Leczenie - utrzymywanie palców w wyproście, czasem chirurgicznie

Zapalenie kaletek krętarzowych

• Często u osób dorosłych, bardziej kobiety

• Głęboki, rozlany, czasem piekący ból w obrębie bocznej części biodra, nasila się przy ruchach stawu, z natężeniem w nocy i ustąpieniem w czasie spoczynku

• Niekiedy chorzy utykają

• Tkliwość nad krętarzem większym

• Predysponuje: otyłość, ból pleców, choroby biodra (zwyrodnieniowe tło), urazy, bieganie, nieprawidłowa. długość kończyn

• Leczenie: odpoczynek, NLPZ, ultradźwięki miejscowo, miejscowe ostrzykiwanie kortykosteroidami (KS) + leki znieczulające.

Młotowaty palec u nogi (hammer toe) - mniejszych 4 palców - nadmierny wyprost w MTP, zgięciowy w PIP, wyprost w DIP

Palec szponiasty - claw toe - nadmierny wyprost MTP z niepr. zgięciem w PIP

Mallet toe - palec młotkowaty - niepraw. deform w stawie DIP

Zapalenie kaletki przedrzepkowej kolana

• Często u młodych dorosłych i w średnim wieku

• Zwykle wywołana urazem kolana lub częstym klękaniem

• Niekiedy wywołane przez dnę lub zakażenie

• Stąd konieczność aspiracji i badanie płynu

• Bolesne obrzmienie przedniej części kolana

• Postępowanie: krótkotrwały odpoczynek, unikanie pozycji klęczącej

Przyczyny bólu stawu skokowego i stopy

Pięta:

1) Zapalenie kaletki lub ścięgna Achillesa

2) Zespół cieśni stępu

3) Zapalenie powięzi podeszwy

4) Skręcenie stawu skokowego

Łuk stopy

1) Deformacja stóp i inne wrodzone zmiany kostno-chrzęstne

2) Płaskostopie - pes planus

3) Stopa wydrążona - pes cavus

Kanał stępu i wpływ na nerw piszczelowy tylny - uciskana przez flexor retinaculum przylega do przyśrodkowej kostki - gałązki piętowe, boczne podeszwowe, przyśrodkowe podeszwowe - różne objawy

Przyczyny bólu przodostopia

Przodostopie:

1) Dna

2) Zapalenie kaletki stawu śródstopno-paliczkowego I

3) Paluch koślawy

4) Paluch sztywny

5) Metatarsalgia (bolesne śródstopie)

6) Palce „kiełbaskowate” w łuszczycowym zapaleniu stawów

7) Złamania zmęczeniowe

8) Deformacje palców nóg

9) choroba Mortona (nerwiak)

Nerwiak Mortona - powierzchnia podeszwy stopy - nerwy międzypalcowe są uciśnięte pod więzadłem poprzecznym śródstopia (3 i 4)

Zapalenie rozcięgna podeszwowego

• Często w wieku średnim i podeszłym

• Bolesna zmiana zapalna dotycząca miejsca przyczepu rozcięgna podeszwowego do kości piętowej (lub zapalenie kaletki tej okolicy)

• Często współistnieje z otyłością, płaskostopiem, zawodami z powtarzającymi urazem powięzi („pięta policjanta” - dużo chodzi)

• Czasem objaw entezopatii np. w przebiegu spondyloartropatii

• Objawy zapalenia rozcięgna podeszwowego

• Ból pod piętą, nasila się przy staniu i chodzeniu

• Punktowa tkliwość w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej do kości piętowej

• Ustępuje po odpoczynku, wkładek wspierających łuk stopy, obuwia korygującego, podaniu lokalnym KS

Zapalenie ścięgna Achillesa

Często powiązane z przeciążeniem tego ścięgna (tancerki i lekkoatleci)

Nieprawidłowe obuwie

W przebiegu spondyloartropatii - enthesitis

Obrzęk i ból powyżej przyczepu do kości piętowej

Zapalenie ścięgna Achillesa - leczenie

1) Odpoczynek

2. Wkładki unoszące pięty (zmniejszenie napięcia ścięgna)

3) Ćwiczenia rozciągające to ścięgno

4) Ciepłe okłady, ultradźwięki,

5) NLPZ

Fibromialgia

Charakteryzuje się przewlekłymi, uogólnionymi bólami mięśniowo-stawowymi (powinny trwać > 3 miesiące) oraz bolesnością w typowych punktach zwanych tender points.

Wymienionym objawom głównym towarzyszą zaburzenia snu, zmęczenie, sztywność, skłonność do lęków i depresji oraz mniej lub bardziej nasilone zaburzenia wegetatywne. Jest drugą po chorobie zwyrodnieniowej najczęściej rozpoznawaną chorobą reumatyczną.

Występuje przede wszystkim u kobiet rasy białej w wieku 30-50 lat. Rozpoznawana jest w krajach o dużym dochodzie narodowym, dla przykładu szacuje się, że w USA liczbę chorych ocenia się na około 6 mln.

Etiologia jest nieznana.

Pierwsze dolegliwości to objawy bólowe dotyczące odcinka szyjnego lub lędźwiowego , kręgosłupa a później obejmują inne grupy mięsni obejmujące duże stawy.

Patogenezę objawów można przyrównać do błędnego koła.

Ból wyzwala zaburzenia snu to z kolei powoduje zaburzenia neuroendokrynologiczne następnie depresję co wpływa na zmianę stężenia neuromodulatorów, co z kolei zwiększa istniejący już ból.

Cechy bólu w fibromialgii

Nadmierna wrażliwość na ucisk pewnych punktów: tender points

Ból w 11 z 18 punktów uważanych za najbardziej charakterystyczne (9 symetrycznych par punktów)

Pod wpływem ucisku opuszką kciuka lub palca wskazującego siłą około 4 kg.

Bolesne punkty uciskowe w fibromialgii

Lokalizacja tender points w fibromialgii

1. Potylica - przyczepy ścięgien w okolicy potylicznej

2. Dolny odcinek szyi - przestrzenie między wyrostkami poprzecznymi na odcinku C5-C7

3. Trapezius - punkt położony na górnym brzegu mięśnia czworobocznego pośrodku miedzy barkiem i szyją

4. Supraspinatus - punkt leżący pośrodku nad grzbietem łopatki

5. II żebro -na górnym brzegu, nieco bocznie od połączenia chrzęstno-kostnego

6. Nadkłykieć boczny - 2 cm dystalnie do nadkłykcia bocznego kości ramiennej

7. Okolica pośladkowa - fałd mięśniowy w obrębie górnego, zewnętrznego kwadrantu pośladka

8. Krętarz większy - punkt położony za prominentia trochanterica

9. Kolano -okolica przyśrodkowa kolana proksymalnie w stosunku do szpary stawowej.

• przewlekły charakter z okresami zaostrzeń nawet bardzo dramatycznych

• ból może mieć charakter uogólniony lub też koncentruje się w okolicy kręgosłupa i dużych stawów.

• intensywność bólu może zmieniać się bardzo w ciągu dnia

• ból nasila się od wpływem wysiłku fizycznego, co zniechęca do pracy i aktywności

Tkliwość pod wpływem „rolowania” skóry w a) reaktywnym przekrwieniu skóry b) fibromialgii

Objawy współtowarzyszące w fibromialgii

• Zaburzenia snu

• Suchość w jamie ustnej

• Zawroty głowy

• Bóle głowy (migrena)

• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (zespół jelita drażliwego)

• Uczucie ciała obcego w gardle

Objawy współtowarzyszące w fibromialgii

• Uczucie niemiarowej pracy serca

• Okresowe uczucie braku powietrza

• Uczucie zimnych rąk i/lub stóp

• Nadmierne pocenie się

• Dodatni dermatografizm

• Parestezje

• Objawy dyzuryczne

Choć FM może być podobne do depresji, to cechą wyróżniającą jest w FM obecność punktów tkliwych.

Nie stwierdza się odchyleń w badaniach laboratoryjnych

Można stwierdzać fibromialgię pierwotną i wtórną (towarzyszy np. RZS)

Leczenie fibromialgii:

Farmakologiczne : analgetyki (tramadolol), leki p/depresyjne II i III generacji, Myalgan (bioflawonoidy)

Fizykoterapia:

Łagodne ćwiczenia ruchowe rozciągające, nieznacznie wzmacniające i poprawiające ogólną kondycję

Krioterapia ogólna

Lokalne iniekcje w miejscach tkliwych z użyciem leków znieczulających

Akupunktura

Edukacja : wytłumaczenie choremu istoty choroby i sposobów radzenia sobie z przewlekłym bólem

Przeciwwskazania do krioterapii

• Pokrzywka na tle zimna

• Zespół Raynauda

• Krioglobulinemia

• Obecność zimnych aglutynin

• Zaostrzenie choroby wieńcowej serca

• Ostre schorzenia nerek i pęcherza

• Niedoczynność tarczycy nieustabilizowana

Przeciwwskazania do leczenia ciepłem

• Ostre zapalenie stawów

• Świeże krwawienie

• Obrzęk świeży i bardzo nasilony

• Czynna gruźlica

• Ciężka niewydolność serca

• Zapalenie zakrzepowe żył

Przeciwwskazania do elektroterapii

• Jontoforeza, diadynamiki, TENS

• Świeże rany

• Uszkodzenia powierzchni skóry

• Zapalne zmiany skórne

• Thrombophlebitis

• Części metalowe w bliskiej odległości od stosowanych elektrod

• Stany gorączkowe

Przeciwwskazania do stosowania ultradźwięków i prądu wysokiej częstotliwości

• Objawy ogólne chorób reumatycznych

• Rozrusznik serca

• Endoprotezy

• Części metalowe implantowane

• Ostre zakażenia

• Guzy

• Zaburzenia krzepnięcia

• Ciąża

Choroby barku:

Pierścień rotatorów

• Składają się mięśnie:

• Nadgrzebieniowy - ruch odwodzenia

• Podgrzebieniowy - rotacja zewnętrzna

• Obły mniejszy - rotacja zewnętrzna

• Podłopatkowy - rotacja wewnętrzna

• Zapewniają one stabilizację i ruchy głowy kości ramiennej.

Testy wykrywające uszkodzenia poszczególnych ścięgien w obrębie i wokół stożka rotatorów

• Mięśnia nadgrzebieniowego - oporowane odwiedzenie przy ramieniu odwiedzionym do 90 stopni.

• Mięśnia podłopatkowego - oporowana rotacja wewnętrzna

• Mięśnia podgrzebienowego lub obłego mniejszego - oporowana rotacja zewnętrzna

• Mięśnia dwugłowego - oporowana supinacja przy łokciu zgiętym do 90 stopni.

Najczęstsze przyczyny bólu barku < 30 rok życia

Okołostawowy - stożek rotatorów (zapalenie ścięgien)

Stawowy - niestabilność stawu ramiennego

Rzutowany - rzadko

„Wklinowanie” obręczy rotatorów i kaletki podbarkowej pod głowę kości ramiennej i łuku kruczo-barkowego

Najczęstsze przyczyny bólu barku 30-50 rok życia

Okołostawowy

1) Zapalenie torebki

2) Stożek rotatorów (zapalenie ścięgien, zwapnienie, zapalenie okołostawowe)

Stawowy

1) Zapalne choroby stawów

2) Zapalenie stawu barkowo-obojczykowego

Rzutowany

1) Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego

2) Choroby dróg żółciowych

Najczęstsze przyczyny bólu barku - > 50 roku życia

Okołostawowy

1) Zapalenie torebki

2) Stożek rotatorów (rozerwanie)

Stawowy

1) Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego

2) Zapalenie stawu barkowo-obojczykowego

Rzutowany

1) Choroby szyi

2) Guzy płuc

3) Ropień podprzeponowy.

Przerwanie stożka rotatorów - unoszenie barku, ale bez unoszenia ramienia

Obraz USG całkowitego przerwania w obrębie pasa rotatorów - (RT)

Algodystrofia kończyny górnej. Zespół bark-ręka

Osoby > 35 r.ż.

Wywołana urazem czy chorobą nieproporcjonalnym do nasilenia choroby (stygmatyzacja wegetatywna, choroby kończyny górnej, szyi, narządów klatki piersiowej, zaburzenia hormonalne)

Algodystrofia kończyny górnej. Zespół bark-ręka

Wyróżnia się 3 etapy choroby

1. Okres ostry - bóle barku i ramienia oraz bolesny obrzęk i „usztywnienie” obejmujące rękę wraz z palcami - 3-6 miesięcy

2. Okres dystroficzny - stopniowe ustępowanie dolegliwości bólowych i obrzęku, pozostaje ograniczenie ruchomości ręki i zgięciowego ustawienia palców - różny czas

3. Okres zanikowy - zaawansowane zmiany troficzne, ograniczenie zginania palców i ręki, „rozlane bóle barku” , blade, sinawe zabarwienie skóry ręki, przeczulica PIP i MCP

Zasady postępowania fizykalnego w algodystrofii

Okres ostry :

A. Zaniechanie pracy zawodowej, niekiedy unieruchomienie, odpowiednie ułożenie kończyny p/obrzękowe.

• Ciepło p/wskazane.

• Wskazana krioterapia

Okres dystroficzny i zanikowy

Zabiegi wywołujące przekrwienie - TAK

Okłady parafinowe, Solux, kąpiele borowinowe, diatermia krótkofalowa, diadynamiczne prądy

Masaż ręki i palców - p/wskazany - wzmaga kurcz naczyń włośniczkowych

Historia zespołu bolesnego barku

Stadium I - zapalenie kaletki maziowej - ból pojawia się w niektórych konfliktowych ustawieniach - ucisk i podrażnienie kaletki maziowej

Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien - ból podczas pracy mięśni stożka rotatorów i ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ból przy wykonywaniu czynności życia codziennego, również w nocy przy ułożeniu na chorym boku

Stadium III - uszkodzenie ścieżka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ręki - dochodzi do utraty siły lub wypadnięcia funkcji w/w mięśni

Bolesny łuk odruchowy
w stawie barkowym

Dochodzi najczęściej w wyniku konfliktu guzowatości głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym i zespołem więzadłowym barku

Niekiedy z przerosłym wyrostkiem kruczym łopatki oraz ze zmienionym stawem barkowo-obojczykowym

Trzeba wyeliminować ruchy szkodliwe np. unoszenie ramienia w rotacji wewnętrznej czy ograniczenie jego nadmiernej eksploatacji

Zespół cieśni stawu podbarkowego

1. Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej - po wysiłkach fizycznych

2. Stadium początkowych zmian zwyrodnieniowych - tendinitis - w trakcie wysiłków fizycznych.

3. Stadium uszkodzenia stożka rotatorów - dolegliwości bólowe stałe również w nocy, brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym

Bark zamrożony

Idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego, capsulitis adhesiva, frozen shoulder.

40-60 lat, zwykle bez istotnej przyczyny, kobiety

Przebiega w 3 stadiach i w miarę upływu czasu może nastąpić samowyleczenie (3-4 miesięcy)

Stadium I postępującego ograniczenia zakresu ruchów (faza ostra) - wszelkie ćwiczenia dają dolegliwości i nasilają objawy choroby - tylko NLPZ, temblak

Stadium II - „zamrożenie” ruchów w stawie ramiennym, wyraźne zmniejszenie bóli - nakłaniać do posługiwania się kończyną górną w granicach bezbolesności, aby nie doszło do zmian dystroficznych współczulnych.

Stadium III - ustępowanie zablokowania stawów - ćwiczenia typu wahadła zegara, ale bez masaży i ćwiczeń siłowych, tylko przywracanie ruchów w stawie ramiennym

Fizykoterapia w chorobach barku

• Ultradźwięki - szkodliwe w bursitis z obrzękiem (zwiększa ucieplenie) -

• Masaż - nie w I i II stadium

• Krioterapia - korzystne w zapaleniu kaletek maziowych lub ścięgien i kanałów ścięgnistych barku

Ćwiczenia dla poprawy zakresu ruchów w stawie barkowym w adhesive capsulitis

Ćwiczenia dla poprawy zakresu ruchów w stawie barkowym w adhesive capsulitis

A) Wyciągnąć nad głową rękę używając do tego przeciwległej ręki, aby podnieść zmienione chorobowo ramię

B) Pochylić się łagodnie do przodu, aby wyciągnąć bark

C) Wyciągnąć w zewnętrznej rotacji , aby pchnąć przeciwległą ręką laską czy kijkiem

Bóle krzyża - co robić

Diagnostyka

1. Wywiad - czas wystąpienia dolegliwości i ich dokładny opis (bolesność, drętwienie, „igiełki”, pieczenie, kłucie), objawy ogólne (utrata m.c., gorączka, dreszcze), przebyte urazy, charakter pracy/aktywności, stosowane wcześniej leczenie (czy była poprawa?)

2. Badanie przedmiotowe - ocena ukł. nerwowego i mięśniowo-szkieletowego (ocena krzywizn kręgosłupa, czucie, siła mięśniowa, obecność zaników mięśniowych, obj. Lasegue'a)

3. Badania pomocnicze - RTG, TK, MRI, EMG, mielografia (rzadko)

Leczenie

1. Edukacja - utrzymywanie prawidłowej postawy ciała, demonstracja ćwiczeń wzmacniającyh mm. grzbietu

2. Metody przyrządowe - wyciąg lędźwiowy, ortezy lędźwiowe

3. Ćwiczenia fizyczne i lecznicze

4. Leczenie farmakologiczne - NLPZ, paracetamol, miorelaksanty, analgetyki opioidowe

5. Blokady lecznicze

6. Fizykoterapia:

- kinezyterapia

- przezskórna stymulacja nerwów (TENS)

- elektrostymulacja

- ultradźwięki

- krioterapia

a) faza wstępna (okres ostry choroby) - edukacja, opanowanie bólu, łagodna akt. fiz., ćwiczenia do gr. bólu

b) faza późniejsza (podostra) - przywrócenie pełnego zakresu ruchomości i elastyczności, wzmocnienie mięśni, trening aerobowy, powrót do aktywności, zapobieganie nawrotom

Zalecenia w bólach kręgosłupa ostrych i przewlekłych na tle mechanicznym

1. Nie zaleca się rutynowego wykonywania badania radiologicznego ani kompletu specjalistów

2. Nie zaleca się ścisłego reżymu łóżkowego, gorsetów czy wyciągów

3. Wskazany wczesny powrót do aktywności

4. Większy nacisk na ćwiczenia fizyczne, po ustąpieniu ostrych objawów, które mają zapobiec nawrotom i zmniejszać przewlekły ból

5. W celu zmniejszenia objawów bólowych w ciągu 6 tygodni od początku choroby można rozważyć zastosowanie manipulacji na kręgosłupie

6. Pacjenci, którzy nie wrócili do zwykłej aktywności i pracy zawodowej w ciągu 6 tygodni powinni być kierowani na ćwiczenia rehabilitacyjne.

7. Leki przeciwbólowe powinny być stosowane regularnie, a nie na żądanie - z początku paracetamol i/lub NLPZ

Profilaktyczna postawa przeciw bólom krzyża w miejscu pracy - jeśli długo stoi uginamy jedną nogę i podpieramy

Polimialgia reumatyczna i zapalenie tętnicy skroniowej.

Choroba występuje u osób powyżej 50 roku życia, średnio w 70 roku życia.

• Częściej pojawiają się wpierw bóle mięśni jednego barku, a w przeciągu tygodni do miesięcy również drugiego barku, a później pasa miednicznego i szyi.

• W przebiegu zapalenia tętnicy skroniowej zapalenie stawów obwodowych występują znacznie rzadziej niż w PR (od 11-15% chorych)

• Zapalenie błony maziowej w PR jest znacznie łagodniejsze niż w r.z.s.

• Nie należy jednak zapominać, iż r.z.s. i PR mogą współistnieć u tego samego chorego.

• Te dwie choroby występują często u tego samego pacjenta i w podobnej populacji chorych. Niekiedy u osób starszych może dojść do mylnego rozpoznawania polimialgii reumatycznej (PR) zamiast r.z.s. i odwrotnie.

• Należy w każdym wątpliwym przypadku zebrać od chorego dokładny wywiad czy dolegliwości są związane z bólami mięśni obręczy barkowej i miednicznej czy też bólami stawów obręczy barkowej i miednicznej.

OSTEOPOROZA

Osteoporoza

Choroba szkieletu, charakteryzująca się obniżoną wytrzymałością kości, co zwiększa ryzyko jej złamań

Celem leczenia jest:

• Stosowanie farmakoterapii

• Kinezyterapia -

• Zmniejszenie wpływu czynników ryzyka

Czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych i ich ryzyko względne (RW)

1. Wiek (wzrost RW o 1,6 na każde 5 lat powyzej 65 r.ż. )

< 65 lat RW 1,0

65-69 RW 1,6

70-74 RW 3,2

75-79 RW 4,8

80-84 RW 6,4

> 85 RW 8,0

2. przebyte złamanie po niewielkim urazie w wieku dorosłym RW - 1,7

3. Przebyte złamania biodra u rodziców RW - 1,5

4. Waga < 58 kg RW - 1,8

5. Palenie tytoniu RW - 1,5

6. Niezdolność do samodzielnego wstania z fotela (bez użycia rąk)RW - 2,5

7. Długotrwałe podawanie leków p/padaczkowych RW - 2,0

8. Przyjmowanie długotrwałe glikokortykoidów RW - ?

9. Przyjmowanie nawykowe leków nasennych i uspokajających RW - 1,6

10. Przebyta nadczynność tarczycy RW - 1,7

11. Tętno spoczynkowe > 80/min RW - 1,7

12. Ogólny stan zdrowia we własnej ocenie badanej osoby RW - 1,6

Farmakoterapia w osteoporozie

Leki wpływające na resorpcję kości:

• Bifosfoniany, kalcytonina, SERM, hormonalna terapia zastępcza

• Leki o działaniu anabolicznym: analog parathormonu, ranelinian strontu

• Wapń i witamina D3 - suplementacja nie zastępuje konieczności powyższych leków

Profilaktyka:

Zapobieganie ubytkowi masy kostnej i zapobieganie upadkom

Po złamaniu

Szybsze usprawnianie

Łagodzenie bólów

Metody:

Kinezyterapia + fizykoterapia+ zaopatrzenie ortopedyczne

Zapobieganie złamaniom

Ćwiczenia wzmacniające kości

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie

Ćwiczenia poprawiające równowagę

Ćwiczenia wytrzymałościowe i gibkościowe

Reedukacja prawidłowej postawy ciała

Edukacja

Dieta, suplementacja wapnia i witaminy D

Farmakoterapia

Postępowanie po złamaniu

Stosowanie okresowo ortez i gorsetów

Zabiegi rozluźniające mięśnie, zabiegi przeciwbólowe

Reedukacja prawidłowej postawy ciała poprzez ćwiczenia wzmacniające mięśnie

Ćwiczenia ogólnousprawniające

Ćwiczenia oddechowe

Edukacja

Dieta, suplementacja wapnia i witaminy D

Farmakoterapia

---