1. Podstawowe pojęcie fizjoterapii
Fizjoterapia leczenie naturalnymi czynnikami fizycznymi, a więc leczenie czynnikami z jakimi spotykamy się w naturze.
Działy fizjoterapii:
1) Kinezyterapia - podstawowym czynnikiem jest tu ruch.
2) Fizykoterapia - wykorzystywanie pozostałych zabiegów fizycznych (zabiegi fizykalne)
Jako dział nauk medycznych omawia zagadnienia dotyczące:
Teoretycznych podstaw fizjoterapii (anatomicznych, fizycznych, fizjopatologicznych, klinicznych)
Metodycznych podstaw fizjoterapii
Praktycznych aspektów fizjoterapii (zabiegów fizykalnych, ćwiczeń leczniczych oraz metod reedukacji posturalnej i reedukacji nerwowo mięśniowej, itp.)
Fizjologia - nauka o czynnościach życiowych organizmów. Bada ona prawa rządzące pracą narządów, komórek, tkanek.
Zwykle dzieli się na fizjologię zwierząt i roślin. Jednak w miarę rozwoju nauki pojawiły się badania dotyczące węższych grup organizmów lub specjalizacje np. w ramach konkretnych narządów a nawet funkcji.
Fizjologia człowieka - nauka zajmująca się procesami życiowymi organizmu ludzkiego (czynnościami i funkcjami jego komórek, tkanek i narządów oraz prawami, które tymi funkcjami rządzą).
Podstawowym pojęciem fizjologii jest homeostaza - równowaga fizykochemiczna w organizmie umożliwiająca jego funkcjonowanie. Wszystkie komórki i narządy współdziałają w celu jej utrzymania.
W swych badaniach opiera się na fizyce, chemii, biologii, a także współpracuje z cytologią, anatomią, biofizyką, biochemią, elektroniką i wieloma innymi. Poszczególne działy fizjologii są również podstawą nauk klinicznych. Na przykład na fizjologii układu dokrewnego opiera się endokrynologia, a na fizjologii układu krążenia - kardiologia. Fizjologia zwierząt i człowieka stanowi łącznik pomiędzy biologią i medycyną.
Wyróżniamy fizjologię: ogólną, porównawczą, zwierząt, roślin, człowieka i patologiczną (patofizjologię).
Stan zakłócenia tego prawidłowego działania fizjologicznego się patologią. Coś jest niefizjologiczne - jest patologiczne.
Etymologia słowa Fizjoterapia:
Physis = natura
+
Therapeia = leczenie
2. Rehabilitacja
Rehabilitacja - przywracanie osób niepełnosprawnych do normalnego życia społecznego lub stworzenie im warunków do samodzielnego bytowania.
W szeroko rozumianej rehabilitacji rozróżniamy:
1) Rehabilitację medyczną
2) Rehabilitację społeczną integrującą osoby niepełnosprawne ze społeczeństwem (organizacja, łagodzenie barier edukacyjnych i ekonomicznych)
3) Rehabilitację zawodową - podejmowanie pracy, ocena zdolności psychofizycznych, orzecznictwo inwalidzkie.
Rehabilitacja medyczna - kompleksowe i zespołowe działanie na rzecz osoby niepełnosprawnej fizycznie lub psychicznie, które ma na celu przywrócenie tej osobie pełnej lub maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej lub psychicznej, a także zdolności do pracy oraz do brania czynnego udziału w życiu społecznym. Twórcami współczesnej rehabilitacji są: profesor Howard Rusk a w Polsce profesor Wiktor Dega. Rehabilitacja to proces medyczny i społeczny.
Rehabilitacja ruchowa - usprawnianie osób z dysfunkcją narządu ruchu. Specjalista z zakresu rehabilitacji ruchowej - fizjoterapeuta - stosuje w procesie usprawniania metody fizjoterapii.
Polska koncepcja rehabilitacji miała być:
1) powszechna
2) kompleksowa
3) wczesna
4) ciągła
Pojęcia:
Kliniczne - (z grec. Kline - łóżko) - coś, co jest stwierdzone u pacjenta w przebiegu choroby.
Poli - wielo…
Poronne / Poronna - niecałkowicie rozwinięta/e/y (o chorobie lub schorzeniu)
Medycyna fizykalna - łączona z balneoklimatologią
Balneoklimatologia - leczenie warunkami atmosferycznymi
Zaopatrzenie ortopedyczne - protezy, aparaty, obuwie, wózki, kule, gorsety, itp.
Proteza - sztuczne uzupełnianie ubytków
Endoproteza - wszczepiona proteza wewnątrz organizmu
Endoskopia - ogólna nazwa zabiegów diagnostyczno-leczniczych w medycynie, polegających na badaniu wnętrza ciała ludzkiego przy wykorzystaniu endoskopów (aparatów umożliwiających doprowadzenie światła oraz optyki do wnętrza przewodu pokarmowego, oddechowego oraz jam ciała).
Badania endoskopowe polegają na wprowadzaniu do wnętrza ciała pacjenta sondy endoskopu (część endoskopu zawierająca światłowód do oświetlenia badanego pola, obrazowód - przekazujący obraz z wnętrza badanego narządu oraz kanał narzędziowy służący do wprowadzenia specjalnych narzędzi służących do pobierania materiału do badań i wykonywania zabiegów).
Wszczep - graft
Orteza - aparat ortopedyczny mający za zadanie regulowania
3. Kalectwo - to niedorozwój, brak lub nieodwracalne uszkodzenie narządu lub części ciała powodujące trwałe uszkodzenie czynności organizmu. Może ono, ale nie musi spowodować zmniejszenie lub utraty do zdolności zawodowej.
Utrata zdolności do pracy oznacza częściową lub całkowitą niezdolność do wykonywania pracy zawodowej, czyli niezdolność do wykonywania pracy i zatrudnienia nazywamy inwalidztwem.
Inwalidztwo - (z łac. Validus = wartościowy; In - zaprzeczenie) - stan określany medycznie.
Kalectwo - stan określany prawnie.
Niezdolność (całkowita lub częściowa) może być spowodowana trwałym lub długotrwałym naruszeniem sprawności organizmu (nie krócej jak przez okres 6 miesięcy).
4. Grupy inwalidzkie
III Grupa Inwalidzka - tj. utrata zdolności do pracy w stopniu istotnym (w praktyce uważa się, że jest to utrata 75% zdolności lub całkowita utrata możliwości do pracy w swoim zawodzie, a więc dla przykładu, pianista, który utraci palec jest niezdolny do pracy.
Żeby uzyskać III grupę inwalidzką trzeba utracić co najmniej 3 palce ręki (w tym kciuk wskazujący lub wskaziciel; utrata kciuka i wskaziciela jako dwóch palców - jest wystarczająca)
II Grupa Inwalidzka - całkowita niezdolność do jakiegokolwiek zatrudnienia w warunkach normalnych
I Grupa Inwalidzka - niezdolność do samodzielnej egzystencji.
Osoba niepełnosprawna - pojęcie stosowane w nowoczesnej rehabilitacji; pojęcie ogólne, okrywające „parasolem” stany niepełnej sprawności. Są to osoby u których na skutek obniżenia skłonności organizmu wynikają obniżenia sprawności. Może to dotyczyć zarówno funkcji fizycznej, psychicznej, jak i obu jednocześnie.
Wg definicji ONZ z 1997 r. niepełnosprawnymi są ludzie z wyżej wymienionych powodów, którzy są częściowo lub całkowicie niezdolni do całkowitego zaspokajania swoich potrzeb niezbędnych dla prowadzenia normalnego życia w trybie indywidualnym (społecznym).
Zdrowie - wg. WHO - to nie tylko brak choroby, ale także dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny.
Uszkodzenie - (z ang. Impearients) - bezpośredni skutek uszkodzenia lub urazu.
Wprowadzono IX grup obejmujących uszkodzenia. M.in. zaburzenia motoryki, intelektu, mowy, wzroku, narządów wewnętrznych.
Ograniczenia - (z ang. Disabilities)
Są przyczyną zmniejszenia wszelkich możliwości danej osoby.
Upośledzenia - (z ang. Handicapes)
5. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii
Wśród struktur anatomicznych człowieka z punktu widzenia fizjoterapii najistotniejsze znaczenie posiadają: skóra, cały układ ruchu oraz metody oddychania i krążenia.
Skóra - stanowi ona po pierwsze ochronę przed szkodliwymi działaniami środowiska zewnętrznego, jest pośrednikiem w przekazywaniu informacji (bodźców) płynących ze środowiska. Jest też b. ważna w procesie regulacji ważnych procesów fizjologicznych organizmu (np. termoregulacji, gospodarki wodnej); stanowi odbiornik i jest pośrednikiem dla większości aplikowanych tu czynników fizykalnych wywierających wpływ na organizm.
Pojęcia
Manetka - wszystko, co chwytamy.
Demencja - (z łac. dementi) - otępienie
Utylizacja - wykorzystanie, nie zniszczenie, pozbycie.
Dysfunkcja - zaburzenie funkcji
Aplikacja - podawanie, podanie.
Funkcje skóry:
Odgradza nas od niekorzystnego środowiska zewnętrznego
Narząd utrzymania temperatury ciała
Skóra jest miejscem aplikacji większości działań fizjoterapeutycznych
Podwyższanie temperatury ciała = ciepłoty ciała = gorączka, to ważne zjawisko należące do zespołu cech obronnych organizmu. Gorączka pojawia się jako reakcja na infekcję ogólną i gwałtownie się podnosi w momencie bacteriaemii.
W celu podniesienia temperatury ciała naczynia skórne obkurczają się, skóra staje się zimna, odczuwamy zimno pod postacią dreszczy.
Kiedy gorączka nam spada, rolą skóry jest oddanie jak największej ilości ciepła w jak najkrótszym czasie. Staje się gorąca, zaczerwieniona, przez rozszerzenie naczyń skórnych, dołączają się zlewne poty, organizm schładza się, odczuwamy gorąco. W stanie podwyższonej ciepłoty ciała bakterie przestają się rozmnażać lub giną.
Skóra ma unerwienie segmentalne. Układ nerwowy człowieka też ma budowę segmentalną. Ilość segmentów rdzenia odpowiada ilości segmentów kręgosłupa. Każdy segment rdzenia wysyła po 2 korzenie nerwowe z każdej strony.
Korzenie przednie (ruchowe) i tylne (czuciowe) łączą się w nerw rdzeniowy wychodzący z kanału rdzeniowego przez otwór międzykręgowy. To źródło segmentalnego unerwienia nie tylko skóry, ale także trzewi (viscera), kości, mięśni, naczyń.
Także segmentalną budowę ma kład nerwowy wegetatywny (część przywspółczulna i współczulna). Segmentalne jest też wegetatywne unerwienie organizmu.
Dermatom - segment unerwienia skórnego.
Miotom - segment unerwienia mięśniowego.
Osteotom - segment unerwienia kostnego
Audiotom - segment unerwienia naczyniowego
Viserotom - segment unerwienia trzewnego
Fakt segmentalnego unerwienia ciała jest wykorzystywany w praktyce fizjoterapeutycznej, gdyż dzięki temu możliwe jest uzyskanie odpowiedzi podległej na nasze działania w jakimś dermatomie, jeśli okolica ta jest niedostępna dla naszych działań, chociażby z powodu opatrunku (np. ćwiczenia kontrlateralne).
Skóra ma najważniejszą funkcję w procesie termoregulacji organizmu, tym samym w zachowaniu homeostazy (zdolność i dążność organizmu do utrzymania stałego stanu fizycznego i chemicznego składu wewnątrz organizmu człowieka).
Czucie dotyku - łąkotki dotykowe Merkella.
Zakończenia nerwowe pochewek włosów - 2 ciałko.
Czucie ucisku - ciałka Meissnera - wrażliwe na ucisk.
Czucie ciepła - ciałka Ruffiniego.
Czucie zimna - ciałka Krauzego.
Czucie bólu - wolne zakończenia czuciowe, nerwowe.
Bacetriaemia - obecność drobnoustrojów we krwi.
6. Rola skóry w termoregulacji
Organizm chcąc obniżyć temperaturę wewnętrzną uruchamia regulację naczyniową ruchową skórną: dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych skórnych, skóra robi się czerwona, gorąca, organizm oddaje dużo ciepła na zewnątrz jak gorący grzejnik. Jeśli ma dojść do podwyższenia ciepłoty wewnętrznej ciała, np. gorączka, zachodzi zjawisko odwrotne. Naczynia skórne zwężają się. Skóra blednie, jest zimna, mamy poczucie dreszczy.
Dekapitulacja - pozbawienie głowy
Stridor - świst krtaniowy, który wskazuje na zawirowania przepływu powietrza przez częściowo zwężone drogi oddechowe zlokalizowane poza klatką piersiową.
Dystalny - dalszy
Proksymalny - bliższy
7. Układ ruchu
Zabezpiecza podstawowe potrzeby życiowe człowieka, jak i zdobywanie i przyjmowanie pożywienia, oddychanie, przyjmowanie i utrzymywanie różnych pozycji, poruszanie się i przemieszczanie, wykonywanie pracy, porozumiewanie się, udział w życiu kulturalnym, itp.
Układ ruchu realizuje prace układu oddechowego przez uruchamianie przepony oraz głównych i pomocniczych mięśni oddechowych tułowia.
W układzie ruchu rozróżniamy dwa systemy motoryki:
1. system motoryki duże = podporowej = osiowej = statycznej i dynamicznej, lokomocja
2. system motoryki małej = precyzyjnej, dot. precyzyjnych ruchów dystalnych i komunikowania się (mimika, mowa, gestykulacja)
Rekapitulacja - coś zwęzić podsumować
Dla prawidłowego i sprawnego działania układu ruchu nie wystarczy, że zdrowe są stawy, kości i mięśnie. Musi sprawnie działać też układ nerwowy, który steruje układem ruchu. Sprawnie więc musi działać część czuciowa jak i ruchowa układu nerwowego.
Osie
Oś pionowa = oś długa - biegnie od góry do dołu przez centralną część ciała. Oś pionowa jest osią główną. Axis Verticalis
Oś poprzeczna (czołowa) główna - od prawej ku lewej stronie ciała. Axis transversa lub transversalis
Oś strzałkowa główna - od przodu do tyłu. Axis Sagittalis
Płaszczyzny ciała
Strzałkowa - dzieli ciało na część lewą i prawą
Czołowa główna - dzieli ciało na część przednią i tylnią
Horyzontalna
Kierunki
W stosunku do tak określonych płaszczyzn określa się odpowiednie kierunki dotyczące położenia części ciała.
Kierunek boczny i przyśrodkowy - strzałkowy - lateralis i medialis - mówimy więc, że coś jest położone medialnie lub lateralnie.
W stosunku do płaszczyzny czołowej mamy położenie przednie (anterior) lub tylne (posterior). Brzusznie (ventralis) lub grzbietowo (dorsalis)
W stosunku do głównej płaszczyzny horyzontalnej określamy kierunki górny (superior) i dolny (inferior), zaś na tułowiu kierunki te można określać jako czaszkowy (cranialis) i ogonowy (candalis)
Pozycja anatomiczna zerowa to pozycja stania dwunożnego zrównoważonego z ustawieniem rąk i przedramion w supinacji.
Supinacja ręki
Powierzchnia przednia (dłoniowa) jest skierowana do przodu w pozycji anatomicznej zerowej. (Przy zgiętym łokciu powierzchnia ta skierowana jest do sufitu).
W pozycji supinacji ręki kości przedramienia są do siebie równoległe.
Pronacja - ustawienie przeciwne do supinacji. Kości przedramienia są skrzyżowane, powierzchnia dłoniowa ręki zwrócona do góry.
Supinacja - odwrócenie
Pronacja - nawrócenie
Stopa
Powierzchnia dłoniowa ręki - volamanus - wolarnie / wolarna strona
Powierzchnia podeszwowa stopy - plantapedis - plantarnie / plantarna strona
Grzbiet stopy to przednia powierzchnia stopy. Stopa nie ma powierzchni tylniej. Ma tylko powierzchnię podeszwową.
Stopa też ma pronację i supinację. Po pierwsze kości podudzia nie mają ruchomych stawów między sobą.
Pronacja stopy = koślawość stopy = obciążenie przyśrodkowego brzegu stopy
Supinacja stopy = odwrócenie stopy = obciążenie zewnętrznego brzegu stopy
Kierunki górny i dolny.
Wszystko co bliżej głowy - górne (superior)
Wszystko co bliżej stopy - dolne (inferior)
W odniesieniu do całego ciała wyznaczamy kierunki górny (superior) i dolny (inferior).
W odniesieniu do tułowia wyznaczamy kierunki czaszkowy (cranialis) i ogonowy (caudalis).
Stopa i ręka:
Grzbietowy (dorsalis)
Podeszwowy (plantaris)
Dłoniowy (palinaris = volaris)
Plantopedis - podeszwa stopy
Położenie bliższe zewnętrznej części ciała to położenie powierzchowne (superficialis, s. externus)
Położenie bliższe środka to położenie głębokie lub wewnętrzne (profundus, s. internus)
Odcinek bliżej obręczy - bliższy (proximalis)
Odcinek dalej obręczy - dalszy (distalis)
Leżenie przodem - pronacja, poz. twarzowa,
Leżenie tyłem - supinacja, poz. potyliczna,
Ruchy:
Nazewnictwo jak w języku potocznym.
Ruchy w stawach - ruchy obrotowe.
Ruchy w stawach są w swej istocie ruchami obrotowymi, zachodzą zawsze w jakiejś płaszczyźnie względem osi obrotu zawsze prostopadle do osi płaszczyzny ruchu.
W płaszczyźnie strzałkowej będą to odruchy zginania. Wyróżniamy następujące rodzaje ruchów:
W stawach biodrowych, barkowych, łokciowych, kolanowych, szyja:
Zgnianie - flexio
Prostowanie - extensio
Dłonie:
Zgięcie grzbietowe
Zgięcie dłoniowe
Zgięcie tułowia
Skłony
Płaszczyzna czołowa, a oś strzałkowa - zachodzi odwodzenie czyli oddalenie od linii środkowej ciała.
Odwodzenie - abdukcjo
Przywodzenie - addukcjo
Zgięcie odwodzenia dłoni lub zgięcie promieniowe
Zgięcie przywodzenia dłoni lub zgięcie łokciowe
Ulnaryzacja palców - zniekształcenie palców w wyniku zapalenia reumatoidalnego.
Koślawość palucha - deformacja - 1 kość śródstopia odchyla się od osi ciała
W płaszczyźnie poprzecznej, a wokół osi podłużnej następuje rotacja kończyn na zewnątrz lub do wewnątrz (rotatio ex terna s. interna)
Obwodzenie barku - cirkum bdukcjo
Wysuwanie i cofanie barku - autepulsio et retropulsio
Żeby układ ruchu pracował prawidłowo nie wystarczy, że jest prawidłowo zbudowany, czyli że nie ma choroby kości, stawów czy mięśni. Ważne, żeby układ sterujący, czyli UN, prawidłowo zawiadywał układami czynnościowymi ruchu. Wydolność fizyczna zależy też od układów zaopatrujących, pracujących a rzecz układu ruchu, tj. układ krążenia, oddychania i układy sterujące poziomem składników energii. Najczęstszą i najłatwiejszą przyczyną do poprawienia w układzie ruchu jest niesprawność układu nerwowego.
Neuropraksja - nerw przerywa swoją pracę.
Podporowe funkcje szkieletu
Nadaje bryle ciała określone kształty, podtrzymuje segmenty ciała przeciw sile ciążenia, tworzy specyficzny system dźwigniowy umożliwiający poruszanie się całego ciała względem siebie i całego w przestrzeni
Biomechanika układu kostnego umożliwia amortyzację wstrząsów (fizjologiczne krzywizny kręgosłupa) i umożliwiają utrzymanie mas ciała przeciwko sile ciążenia niewielkim, b. małym nakładem sił, mięśni antygrawitacyjnych.
Cechy prawidłowej postawy ciała:
Prawidłowe krzywizny kręgosłupa
Prawidłowe przodopochylenie miednicy (ok. 30o-35o)
W płaszczyźnie strzałkowej kręgosłup powinien być prosty
Kąt szyjkowo-trzonowy kości udowej - 120 o -130 o
Kolana równomiernie „harmonijnie” koślawe
Pion spuszczony z guzowatości potylicznej kontaktuje się ze szczytem kifozy piersiowej i lędźwiowej, a dalej opada bezpośrednio za piętami, towarzyszy temu symetria w zakresie ustawienia szyi, barków, łopatek, łuków żebrowych, kątów talii.
Pozycję pionowa: właściwą postawę człowieka zabezpiecza odpowiednia konstrukcja biomechaniczna układu kostno-stawowego oraz poruszające tym stawem siłowniki = mięśnie. Ta konstrukcja szkieletu jest taka, że rzut środka ciężkości względem dużych stawów i stawów kręgosłupa przebiegają blisko środków obrotów tych stawów powodując, że wystarczą w zasadzie b. małe siły mięśniowe do utrzymania pionu.
Postawa pionowa jest zachowana dopóty, dopóki rzut środka ciężkości na podłoże nie wkracza poza pole postawy (pole między stopami). Wiele stawów patologicznych w układzie ruchu (prawie wszystkie) zaburzają biomechanikę układu ruchu powodując, że do utrzymania pozycji pionowej potrzeba większych a nieraz b. dużych sił mięśniowych.
Napięcia mięśniowe, napięcia w przyczepach mięśni, napięcia torebek i więzadeł stawowych są stale kontrolowane przez czynniki czucia zewnętrznego, czyli propioceptory, od których ciągłe sygnały informują centralny układ nerwowy o stanie czynnościowym i ułożeniu każdej części układu ruchu.
Postawa ciała jest definiowana jako sposób trzymania się człowieka w pozycji stojącej. Cechuje ją indywidualność oraz zmienność w rozwoju osobniczym czyli wraz z wiekiem, a także zmienność w ciągu dnia pod wpływem rozmaitych bodźców (psychicznych, pozytywnych lub negatywnych). Należy więc mówić, że indywidualna postawa człowieka jest jego nawykiem ruchowym.
Cechy prawidłowej postawy:
Prawidłowa postawa ciała powinna spełniać następujące wymogi:
- zapewniać zrównoważenie i stabilność ciała
- zapewniać ekonomię wydatku energetycznego koniecznego do utrzymania postawy
- zapewnia dogodną pozycję wyjściową dla ruchów
- nie zaburzać czynności narządów wewnętrznych: oddychania, krążenia, trawienia, wydalania
- zapewnia dużą wydolność statyczno-dynamiczną
- spełniać „wymogi” estetyczne i psychologiczne
Wymienione tu kryteria to w zasadzie zbiór oczekiwań a nie ścisłych kryteriów oceny postawy. Pionowa pozycja ciała jest zabezpieczona statycznie dzięki ergonomicznej budowie układu ruchu oraz dynamicznie przez oprzyrządowanie mięśniowe układu ruchu. System mięśniowy porównuje się obszarowo do eliminowania masztu żaglowca. Te mięśnie zabezpieczające pozycję pionową kręgosłupa zostały podzielone na 3 układy odniesienia = 3 grupy mięśni.
Pierwszy układ odniesienia - mięśnie krótkie mające oba przyczepy w obrębie kręgosłupa i działające bezpośrednio na segment ruchomy kręgosłupa
Drugi układ odniesienia - długie mięśnie grzbietu, też działające bezpośrednio na kręgosłup
Trzeci układ odniesienia - mięśnie odległe tułowia i kończyn.
Najbardziej złożona jest funkcja mięśni krótkich pierwszego układu, uważa się, że nie podlegają naszej woli, im też przypada zasadnicze działanie elengacyjno-antygrawitacyjne czyli sterowanie postawą.
Zagadnienie wytrzymałości kości:
Duża wytrzymałość kości jest ważna z punktu widzenia funkcji podporowej szkieletu. Największa jest wytrzymałość statyczna kości, która jest nawet 50 razy większa niż ciężar ciała. Wyraźnie mniejsza jest wytrzymałość kości na rozciąganie i skręcanie. Zginanie kości jest w zasadzie jej rozciąganiem do stosowania przeciwnej niż działanie siły gnącej. Siły zginające kości w zależności od długości siły tej dźwigni mają zwiększone działanie destrukcyjne. Wytrzymałość mechaniczna kości zależy od stopnia uwapnienia. Im ono większe tym kość wytrzymalsza. Elastyczność kości zależy od ilości składnika organicznego, czyli włókien kolagenowych. Bardzo elastyczne są więc kości dziecięce. Złamania kości dziecięcych i osób dorosłych różnią się wyglądem. U dzieci występują często złamania typu „zielonej gałązki” a u dorosłych typu „suchej gałęzi”.