.............................................................				..….…………………
.............................................................				(miejscowość i data)
(imię i nazwisko wnioskodawcy
lub nazwa oraz adres)
			.....................................................………………
			(nazwa organu)
ZGŁOSZENIE ZAMIARU BUDOWY
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016
z późn.zm.) zgłaszam zamiar budowy:
....................................................................…..............................................................………………….
....................................................................…..............................................................………………….
....................................................................…..............................................................………………….
(rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych, adres, oznaczenie numeru działki ewidencyjnej i obrębu ewidencyjnego, termin rozpoczęcia robót)
			...........................................................
			(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2) szkice i rysunki,
3) pozwolenia i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.