Jan Kowalski		Niemce, 1 października 2005 r.
Niemce, ul. Kwiatowa 10
		Wójt gminy Niemce
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów z zadrzewień:
Gatunek drzewa	Obwód pnia na wysokości 1,30 cm	Ilość sztuk
Klon	2 metry	1
Opis i przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa (nr działki, odległość od budynku, od drogi):
Drzewo rośnie na działce nr 38 przed domem mieszkalnym w odległości 3 metrów od domu i 5 metrów od drogi.
Przyczyny usunięcia drzewa:
Konary drzew zasłaniają widok oraz powodują, że w budynku mieszkalnym panuje półmrok. Istnieje też obawa, że podczas silnego wiatru lub burzy konary złamią się. Stwarza to zagrożenie przede wszystkim dla ludzi, a także grozi zniszczeniem budynku.
Przewidywany termin usunięcia drzewa: połowa października 2005 r.
Tytuł prawny władania nieruchomością: prawo własności.
	Jan Kowalski
	.......................................................................
	(podpis właściciela, posiadacza nieruchomości)