………………………………........................				..................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy(-ów), firma)				(miejscowość, data)
………………………………........................
………………………………........................
………………………………........................
(adres )
			………….......……………………………….
			……….......………………………………….
			(nazwa organu prowadzącego ewidencję)
WNIOSEK
o wydanie wypisu i wyrysu z ewidencji gruntów
Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2000 r.
Nr 100, poz. 1086 ze zm.) wnoszę o wydanie:
a) wyrysu;
b) wypisu (pełny, skrócony);
następujących działek :
1) nr ...................................................................... położonych w obrębie .............................................
gm. ........................................., miejscowość .......................................... ul. ....................................
2) nr ...................................................................... położonych w obrębie .............................................
gm. ........................................., miejscowość .......................................... ul. ....................................
3) nr ...................................................................... położonych w obrębie .............................................
gm. ........................................., miejscowość .......................................... ul. ....................................
Dokument ten będzie mi służyć do celów:......................................……………………………….....................
………………………………........................……………………………….................................................
………………………………........................……………………………….................................................
(postępowania sądowego, założenia księgi wieczystej, zawarcia aktu notarialnego, ujawnienia budynku w księdze wieczystej, inne*)
		............................................................
		( własnoręczny podpis wnioskodawcy )
W załączeniu:
1. Potwierdzenie uiszczonych opłat
*) niepotrzebne skreślić