....................……….........……….................			…......................................
(nazwisko i imię zleceniodawcy lub nazwa)			(miejscowość i data)
.....................……………….........................
............................................………………..
(adres zleceniodawcy)
		……………………………………
		……………………………………
		(nazwa organu prowadzącego zasób
		geodezyjny i kartograficzny)
ZLECENIE
Zlecam wykonanie …..............................………… egzemplarzy odbitek z mapy zasadniczej*,
	(podać liczbę)
ewidencyjnej* działki ewidencyjnej nr ……............................. położonej w obrębie ......................................
gmina..................………………… miejscowość .................................. ul. .................................................
według aktualnego stanu map znajdujących się w państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym.
*Oświadczam, że wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT - nr NIP....................………... bez podpisu odbiorcy i przesłanie na mój adres.
		.................................................
		(własnoręczny podpis)
* niepotrzebne skreślić