........................................................................... ...........................................................................	Poznań, dnia......................................... ..............................................................
nazwa placówki	imię i nazwisko opiekuna studenta

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że rezygnuję z wynagrodzenia przysługującego mi z tytułu sprawowania opieki nad studentem ..............................................................................................................................

podczas praktyki pedagogicznej.

...............................................................

/podpis opiekuna studenta/

Uniwersytet im. Adama Mickiewicza

w Poznaniu

Wydział Studiów Edukacyjnych

tel. 0-61 / 829 23 41

WSE UAM

60 - 568 Poznań, ul. Szamarzewskiego 89 D