…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

……………………………………

(siedziba i adres)

Skierowanie na badania profilaktyczne

Niniejszym kieruję Pana/Panią* ………………………………………………………………,

który/a* zostanie zatrudniony/a* na stanowisku/ach …..………………………………………

nr PESEL …………….........., urodzenie w ……………………. dnia ………………………..

na badanie profilaktyczne: wstępne/okresowe/kontrolne*

Stanowisko pracy jest wyposażone/nie jest wyposażone* w monitor ekranowy. Oprócz tego, na stanowisku pracy występują/nie występują* czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe dla zdrowia**.

.………………………………………….. (podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

przez pracodawcę do wystawiania skierowań)

______________

* niepotrzebne skreślić

________________________________________________________________________________________________

** jeżeli na stanowisku występują inne niż monitor ekranowy czynniki szkodliwe lub warunki uciążliwe dla zdrowia, należy wypełnić załączoną „Kartę opisu stanowiska pracy”, a w przypadku, gdy pracodawca przeprowadza badania i pomiary czynników szkodliwych - należy załączyć ich aktualne wyniki.

Załącznik nr 1

KARTA OPISU STANOWISKA PRACY

Charakter pracy

Biurowa

Biurowa przy komputerze (liczba godzin:……....)

Fizyczna (ciężkość pracy:........................................, wydatek energetyczny:.......................................................)

Inny charakter pracy................................................................................................................................................

Wymuszona pozycja ciała.......................................................................................................................................

Opis stanowiska pracy

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacji stanowiska pracy i elementów jego wyposażenia oraz podstawowych czynności, sposobów i czasu ich wykonywania)

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić znak X przy danym czynniku)

1.

Czynniki psychofizyczne

Stanowisko decyzyjne

Monotonia pracy

Narażenie życia

2.

Kierowanie

Samochodem

Wózkiem widłowym

Maszyną w ruchu

3.

Praca zmianowa

Nocna

4.

Wysiłek fizyczny

Nadmierny wysiłek fizyczny

5.

Praca na wysokości

Do 3 metrów

Powyżej 3 metrów

6.

Hałas

Liczba godzin w hałasie:..., natężenie......................................................................

7.

Wibracja

Miejscowa

Ogólna (pomiary...................................................)

8.

Mikroklimat

Gorący

Zimny

9.

Czynniki chemiczne

Wymienić jakie:........................................................................................................ Czas pracy:................................................................................................................ Stężenie:....................................................................................................................

10.

Płyty

Wymienić jakie:........................................................................................................

11.

Czynniki biologiczne

HIV

HCV

Inne:........................

12.

Dźwiganie ciężarów

Ile kilogramów:.........................................................................................................

13.

Promieniowanie

RTG

UV

Laserowe

Podczerwone

EM

14.

Monitor ekranowy

15.

Praca bez określonego czynnika narażenia

16.

Inne:.............................................................................................................................................................

Nie występują czynniki szkodliwe

Wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych

Tak

Nie

Wyniki dotychczasowych badań, jeżeli były wykonywane...............................................................................

Żadne badania nie były wykonywane

..........................................................................

(podpis pracodawcy lub kierownika danej

komórki organizacyjnej lub specjalisty ds. bhp)

1