__________________________ Data: ____________________
pieczątka firmy z adresem
SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE
Kierujemy na badanie: wstępne okresowe kontrolne
Pana/Panią ____________________________________________________________________
urodzonego/urodzoną ____________________________________________________________________
który: będzie jest zatrudniony na stanowisku _______________________________________________
Charakter pracy: biurowa fizyczna kierowanie poj. samoch.
na wysokości obsługa urządzeń (jakich?) ______________________________
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy:
Nazwa czynnika |
Tak |
Nie |
1. Praca z komputerem (ile godzin efektywnej pracy) |
|
|
2.Niekorzystne czynniki psychospołeczne: - stanowisko decyzyjne związane z odpowiedzialnością - monotonia pracy - narażenie życia |
|
|
3. Kierowanie: - samochodem - wózkiem widłowym - maszyn w ruchu |
|
|
4. Praca zmianowa (nocna) |
|
|
5. Praca na wysokości do 3m |
|
|
6. Praca na wysokości powyżej 3m |
|
|
7. Hałas |
|
|
8. Wibracja |
|
|
9. Mikroklimat gorący |
|
|
10. Czynniki chemiczne - wymienić: ... |
|
|
11. Zapylenie - jakie pyły ... |
|
|
12. Biologiczne - jakie ... |
|
|
13. Inne - jakie (klimatyzacja) |
|
|
Nie występują czynniki szkodliwe
Na wyżej wymienionym stanowisku wymagana jest książeczka dla celów sanitarno-epidemiologicznych:
TAK NIE
Wyniki dotychczasowych badań środowiskowych pracy (jeśli były wykonywane):
____________________________________________________________________________
Nie były wykonywane
_______________________________
Podpis i pieczątka osoby kierującej na badanie
_________________________________________________________________________________
Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badanie profilaktyczne
(Dz.U. Nr 69 z 1996 § 4)