………………………………………… ………………………………………

nazwa zakładu pracy regon

……………………………. ……..... .…………………………...........................

nazwisko i imię wiek adres zamieszkania

……………………....... ………………….. ……………………………

czas zatrudnienia na jakich stanowiskach obecne stanowisko pracy

……………………………………………………………………………………...

dodatkowe uwagi

rodzaj badania: wstępne, okresowe, kontrolne, końcowe, zmiana stanowiska pracy.

……………………………………………………………………….......................

proponowanie stanowisko

Rodzaj szkodliwości i uciążliwości na stanowisku pracy	Wyniki pomiarów	NDS NDN	Uwagi

Dodatkowe uwagi: ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………...

…………………………………

data wystawienia skierowania

…………………………………..

podpis i pieczątka osoby kierującej

Rodzaj badania lekarskiego lub konsultacji	Częstotliwość	Uwagi

Dodatkowe uwagi: ………………………………………………………………………….

…………………………………….

A - wypełnia pracodawca podpis i pieczęć lekarza

B - wypełnia lekarz

Podstawa prawna: Rozporządzenie Min. Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.05.1996 w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników …………………….Dz.U. Nr 69 z dnia 25 czerwca 1996

Skierowanie na badania profilaktyczne

B.

A.