...........................................

Kraków

pieczatka firmy

SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE

Kierujemy na badanie: wstępne

okresowe

kontrolne

Pana/Panią

PESEL

który/która

będzie

jest

zatrudniony/ zatrudniona na stanowisku CHARAKTER PRACY

biurowa

biurowa przy komputerze fizyczna (proszę określić cięŜkość pracy i wydatek energetyczny) .............................................................................

inny charakter pracy ..............................................................

wymuszona pozycja ciała Opis stanowiska pracy: Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposaŜenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania Czynniki szkodliwe i uciązliwe występujące na stanowisku pracy (postawić X przy czynniku) 1.

Czynniki psychofizyczne stanowisko decyzyjne monotonia pracy

naraŜenie Ŝycia

2.

Kierowanie

samochodem kat. .......

wózkiem widłowym

maszyną w ruchu

3.

Praca zmianowa

nocna

4.

Wysiłek fizyczny

nadmierny wysiłek fizyczny 5.

Praca na wysokości

do 3 metrów

powyŜej 3 metrów

nie pracuje na wysokości 6.

Hałas

ilość godzin w hałasie ............

natęŜenie .....................

7.

Wibracja

miejscowa

ogólna

8.

Mikroklimat

gorący

zimny

zmienny

9.

Czynniki chemiczne

wymienić jakie ....................................

czas pracy

....................................

stęŜenie

....................................

10. Pyły

wymienić jakie .......................................................................................

11. Czynniki biologiczne HBV

HCV

inne .....................

12. Dźwiganie cięŜarów ile kilogramów ................................................................................................

13. Promieniowanie

RTG

UV

laserowe

podczerwone

EM

14. Monitor ekranowy ile godzin

Na ww. stanowisku wymagana jest ksiąŜeczka do celów sanitarno - epidemiologicznych TAK

NIE

15. Wyniki dotychczasowych badań jeŜeli były wykonywane

..................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.......................................................

pieczątka pracodawcy