___________________________

^{miejscowość, data}

_______________________

^{imię i nazwisko pracownika}

______________________

^adres

______________________

Do _________________________

PODANIE O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Zwracam się z prośbą o udzielenie urlopu wychowawczego na dziecko ________________

______________________________________________ urodzone w dniu ___________________

^{Imię i nazwisko dziecka}

w okresie od __________________ do __________________ .

Jednocześnie informuję, że dotychczas korzystałam(em) /nie korzystałam(em)* z urlopu wychowawczego przysługującego mi na ww. dziecko w okresie od _____________________ do _____________________ **

_________________________

^{podpis pracownika}

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA / OPIEKUNA DZIECKA*

Oświadczam, że zamierzam / nie zamierzam* korzystać z urlopu wychowawczego we wskazanym powyżej okresie.

________________________________________

^{data i czytelny podpis współmałżonka/opiekuna dziecka}

* niepotrzebne skreślić

** uzupełnić, jeśli pracownik korzystał z urlopu wychowawczego