(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Do

(oznaczenie pracodawcy)

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

1. W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem

(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze

od dnia do dnia

2. Informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałam* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres

3. Oświadczam, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury i renty.

4. Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka o nie korzystaniu z urlopu wychowawczego.

................................

(podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić

	Wzór pochodzi z Portalu Ekspertkadrowy.pl