….................................... …................................

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)

Pani

…...................................

UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

W związku z urodzeniem przez Panią dziecka, w dniu ….................. udzielam Pani urlopu macierzyńskiego w wymiarze ….................. tygodni, tj. od dnia …................. do dnia …..............

……………………................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

---