.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

Wniosek  

o udzielenie urlopu wychowawczego 

 
 
W imieniu własnym wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze 
……………………………………………………………………………………………  , 

(liczba tygodni lub miesięcy) 

w okresie od dnia ............................................ r. do dnia ...................................................... r., w 
celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ……………………………. 

 urodzonym                  

                                                                                             

(imię i nazwisko dziecka)  

w dniu ...................................................... r. 

                                      (data urodzenia) 

 
Jednocze

śnie informuję, że dotychczas na ww. dziecko nie korzystałam/wykorzystałam 

.....................................

 

................................................................................................... z urlopu wychowawczego. 

 

(okres urlopu wychowawczego wykorzystany na dane dziecko) 

 
 
 

 

……………………………. 

(podpis pracownika)