. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o udzielenie urlopu bezpłatnego

Niniejszym składam wniosek o udzielenie urlopu bezpłatnego na okres od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jednocześnie informuję, iż udzielony mi urlop zamierzam wykorzystać w następującym celu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .^*)

Podstawa prawna: art. 174 K.p.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis pracownika)

^*) niepotrzebne skreślić