…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……...……………………….

(imię i nazwisko pracownika)

………………………………

(dział)

………………………………

(stanowisko)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

Wniosek o urlop wypoczynkowy

Wnoszę o udzielenie mi urlopu wypoczynkowego w dniach od ...................................... 20 .. r. do …………............................ 20 .. r., w wymiarze ………………………………....……. dni.

……………………….

(podpis pracownika)

Wyrażam zgodę

.........……………………………................ (data i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

1