{
Rozpoznanie i
postępowanie z
dzieckiem w stanie
zagrożenia życia.
Charakterystyka pacjenta pediatrycznego.
{
Rozpoznanie i
postępowanie z
dzieckiem w stanie
zagrożenia życia.
Charakterystyka pacjenta pediatrycznego.
Etiologia zatrzymania krążenia i
oddychania jest różna u dzieci i u
dorosłych i wynika z różnic
Anatomicznych
Fizjologicznych
I odmiennej patologii.
Te różnice ulegają zmianą od momentu
urodzenia i okresu noworodkowego
poprzez okres niemowlęcy, dzieciństwa do
momentu osiągnięcia dojrzałości.
Etiologia zatrzymania krążenia i
oddychania
Świeżorodek – odnosi się do noworodka zaraz po
urodzeniu
Noworodek – oznacza dziecko do 4 tygodnia życia
Niemowlę – to dziecko poniżej pierwszego roku
życia
Dziecko – od pierwszego roku życia do początku
okresu pokwitania
Od okresu pokwitania dzieci określa się jako
nastolatki, dla których można używać algorytmów
stosowanych u osób dorosłych.
terminologia
Charakterystyka
pacjenta
pediatrycznego
Wzór przewidujący przybliżoną masę ciała
dziecka w zależności od wieku wyrażonego
w latach ( pomiędzy 1 a 10 rokiem życia )
Wiek i masa ciała
Masa ciała (kg) = 2 x [wiek w
latach + 4]
Nos i gardło
W momencie urodzenia szczyt nagłośni
znajduje się na poziomie pierwszego
kręgu szyjnego.
Niemowlę fizjologicznie oddycha nosem
przez pierwsze 6 miesięcy, przy
niedrożności nosa może zużywać tak
znaczną ilość energii, że w konsekwencji
może to doprowadzić do niewydolności
oddechowej.
Drogi oddechowe
Wzajemny stosunek głowy i szyi
Głowa u niemowlęcia jest duża w porównaniu
z resztą ciała, a stosunkowo duża potylica
powoduje, że głowa ma tendencję do przyginania
się tułowia w pozycji na plecach, co łatwo
prowadzi do niedrożności tkanek miękkich w
obrębie krtani.
Twarz i usta są małe i stosunkowo duży język
prowadzi do niedrożności dróg oddechowych u
małych dzieci
Dno jamy ustnej również łatwo
poddaje się uciskowi, dlatego
wymagana jest ostrożność przy
manewrach udrażniania górnych dróg
oddechowych
Nadmierne odgięcie głowy i szyi
może spowodować zamknięcie dróg
oddechowych , a nie łatwiejsze
uwidocznienie głośni
U wcześniaków znajduje się na poziomie
C3
U noworodków urodzonych o czasie jest
na poziomie C3/C4, u niemowląt C4
Dorośli – C5 – C7
Krtań u niemowlęcia jest położona wyżej i
bardziej do przodu niż u osoby dorosłej,
struny głosowe są krótkie i wklęsłe.
krtań
U dzieci poniżej 8 roku życia
krtań ma kształt lejka z
najwęższym miejscem na
poziomie chrząstki
pierścieniowatej.
U dzieci starszych krtań ma
kształt cylindryczny, który
przechodzi na oskrzele główne.
Ważne !!!
Wąska i krótka
Niewielka odległość między strunami
głosowymi a rozwidleniem tchawicy
sprawia, że łatwo zaintubować oskrzele
U noworodka długość tchawicy wynosi
ok. 4 cm
U dziecka 8 – letniego długość ok. 5,7 cm
Średnica – ok. 6 mm u noworodka i 11 u
4- letniego dziecka
tchawica
U niemowląt żebra są podatne i
elastyczne , mięśnie międzyżebrowe
stosunkowo słabe i mało efektywne w
porównaniu z przeponą.
Przepona jest głównym mięśniem
oddechowym u niemowląt
oddychanie
Częstość oddechów
< 1 roku życia
30 – 40
2 - 5
24 - 30
5 - 12
20 - 24
>12
12 - 20
Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi:
Zmniejsza się wraz z wiekiem – u dorosłego 60-
70 ml/kg mc
Dla noworodka o masie 3kg objętość ta wynosi
240 ml
Dla 6- miesięcznego niemowlęcia o wadze 6 kg –
480 ml
Te liczby pokazują, że dzieci są bardzo wrażliwe na
utratę płynów, a całkowita objętość płynów
ustrojowych jest niewielka.
Krążenie
80 ml/kg m.c
Z powodu słabej komunikacji dla dzieci poniżej 5
roku życia używa się zmodyfikowanej skali
Glasgow.
Stan świadomości
dziecko
niemowlę
Otwieranie
oczu
4
3
2
1
Spontaniczne
Na bodziec słowny
Na bodziec bólowy
brak
Spontaniczne
Na bodziec słowny
Na bodziec bólowy
brak
Odpowiedź
słowna
5
4
3
2
1
Zorientowane
Splątane
Niewłaściwe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Brak odpowiedzi
Gaworzy
Płacze spontanicznie
Płacze w odpowiedzi na
ból
Jęczy w odpowiedzi na ból
Brak odpowiedzi
Odpowiedź
ruchowa
6
5
4
3
2
1
Spełnia polecenia
Lokalizuje ból
Reakcja ucieczki na
bodziec bólowy
Nieprawidłowa reakcja
zgięciowa
Nieprawidłowa reakcja
wyprostna
Brak reakcji
Spontaniczne ruchy
Reakcja ucieczki na dotyk
Reakcja ucieczki na ból
Nieprawidłowa reakcja
zgięciowa
Nieprawidłowa reakcja
wyprostna
Brak reakcji
wiek
średnia
Noworodek
140
3 miesiące – 2 lata
130
2 – 10 lat
80
> 10 lat
75
Prawidłowa częstość pracy serca w
zależności od wieku
Wiek
Prawidłowe
Dolna granica
0 – 1 miesiąc
> 60
50 - 60
1 – 12 miesięcy
80
70
1 -10 lat
90 + 2 x wiek w
latach
70 + 2 x wiek w
latach
> 10
120
90
Ciśnienie skurczowe
krwi
Dorośli
umierają na
serce, dzieci
się duszą !!!!
Pierwotne zatrzymanie
krążenia wynikające z
zaburzeń rytmu, takich jak
migotanie komór i
częstoskurcz komorowy bez
tętna , jest częstsze u
dorosłych ( ok.85% )
Wtórne zatrzymanie oddychania i
krążenia jest częstsze u dzieci i jest ono
odbiciem wyczerpania się organizmu w
przypadku urazu lub choroby leżącej u
podstawy zaburzenia.
Tak zwanie ,,uduszenie” ( asfiksja ) jest
najczęstszą przyczyną zatrzymania
krążenia u dzieci.
Rytmem poprzedzającym zatrzymanie
krążenia jest najczęściej:
BRADYKARDIA
prowadząca do asystolii lub
aktywności elektrycznej bez tętna.
Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i
odpowiednie z nim postępowanie zawiera
się w punktach ABC:
A – drożność dróg oddechowych – Ac-
drogi oddechowe z równoczesną
stabilizacją szyjnego odcinka kręgosłupa
u dziecka urazowego
B – oddychanie
C – krążenie
Ocena wydolności układu oddechowego
Osłuchiwanie
Oglądanie
Ocena efektywności ruchów klatki piersiowej
Jakość wentylacji
Rozpoznanie niewydolności oddechowej u
dziecka
Oddech może być
Tachypnoe
Bradypnoe
Nagłe zmniejszenie częstości oddechów u dziecka
w cięzkim stanie jest znaczącym objawem i może
okazać się objawem przedterminalnym.
Do przyczyn można zaliczyć:
Hipotermię
Wyczerpanie lub depresję ośrodkowego układu
nerwowego
Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym
pozostaje wartością stałą przez całe życie i jest na
poziomie 5 – 7 ml/kg.
Ostra niewydolność oddechowa może
nastąpić na skutek każdej jednostki
chorobowej, która zaburza transport
powietrza do i z płuc i tym samym
zmniejsza wydalanie dwutlenku węgla oraz
wymianę gazową przez błonę
pęcherzykowo – włośniczkową.
Sinica centralna pojawia się, kiedy
poziom saturacji O2 jest < 80 %
Mechanizm zaburzeń oddychania
Wzmożony wysiłek oddechowy – u dzieci
objawia się poprzez:
Przyśpieszoną częstość oddechów
Wciąganie międzyżebrzy, wcięcia mostka,
oraz okolic podżebrowych
Udział dodatkowych mięśni oddechowych
Poruszanie skrzydełkami nosa
Krótkie, nagłe ruchy głową
Zaciąganie mięśni przedniej ściany klatki
piersiowej
Mogą pojawić się oddechy paradoksalne
Objawy zaburzeń oddychania
Stridor – charakterystyczny dla częściowej
obturacji górnych dróg oddechowych
leżących poza klatką piersiową i jest
wynikiem szybkiego i turbulentnego
przepływu powietrza przez zwężony górny
odcinek tchawicy
Dwufazowy stridor (wdechowy i
wydechowy) wskazuje na obturację w
górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce
obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym
odcinku tchawicy) odgłos staje się głównie
wydechowy
Dodatkowe odgłosy
Świst wydechowy – wskazuje na zwężenie
na poziomie dolnych dróg oddechowych
zazwyczaj na poziomie oskrzeli lub
oskrzelików ( wewnątrz klatki piersiowej )
Chrząkanie i stękanie – jest słyszalne
głównie u noworodków, czasami u niemowląt
i małych dzieci. Jest to dźwięk generowany
podczas wydechu powietrza przez częściowo
zapadniętą głośnię i wynikający z próby
wytworzenia ciśnienia końcowo-
wydechowego, aby zachować spoczynkową
objętość płuc.
Tachypnoe – może być pierwszym
objawem zaburzeń oddechowych, może
być wynikiem chorób poza płucnych
przebiegających z kwasicą metaboliczną,
inne przyczyny to: gorączka, płacz,
niepokój
Bradypnoe – u ciężko chorego dziecka
jest objawem źle rokującym, przyczyny:
hipotermia, wyczerpanie, depresja OUN.
Apnoe – bezdech.
Zaburzenia częstości oddechów
Definiowana jest jako
Niezdolność układu oddechowego do
utrzymania PaO2 > 60 mmHg przy 21%
O2, co daje SpO2 na poziomie 90% lub
PCO2 < 60 mm Hg.
Niezwykle istotne znaczenie ma
obserwacja objawów klinicznych i ich
zmiany w czasie.
Niewydolność
oddechowa
Obniżony stan świadomości
Hipotonia
Zmniejszenie wysiłku oddechowego
Sinica lub głęboka bladość pomimo
dostarczania tlenu
Skóra spocona
Bradykardia
Bradykardia i nieregularne oddechy (gasping)
są objawem późnym i źle rokującym.
Objawy ostrzegawcze
to
Krążenie
Tachykardia
Bradykardia – zły prognostycznie objaw
Tachykardia jest częstą reakcją na niepokój
albo gorączkę, ale także występuje w
hipoksji, hipowolemii lub jako odpowiedź
na ból.
Ocena układu sercowo - naczyniowego
Noworodki mają ograniczone rezerwy
mięśnia sercowego, dlatego zwiększają one
rzut serca przede wszystkim przyśpieszając
częstość skurczów serca bardziej niż
zwiększając pojemność wyrzutową.
Wynika to z anatomii m. sercowego u
noworodków, które w momencie urodzenia
mają mało podatną mięśniówkę, komora
prawa była komorą dominującą w życiu
płodowym, a serce potrzebuje około roku,
aby tak przebudować włókna mięśniowe, by
odpowiadało one fizjologii serca osoby
dorosłej.
Rozwijająca się u nich bradykardia jest
pierwszą reakcją na hipoksję, za to u
starszych dzieci objawem początkowym
będzie tachykardia. !!!!!!
Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek
ciśnienia tętniczego jest objawem
dekompensacji organizmu i musi być
natychmiast leczony, ponieważ grozi
zatrzymaniem krążenia i
oddychania !!!
Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie
hipowolemicznym stosunkowo późnym
objawem ( pojawia się po utracie 40 %
objętości krwi krążącej )
Ciśnienie tętnicze krwi
Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz
ciśnienia perfuzji.
Skóra, nerki oraz mózg najlepiej odzwierciedlają
stopień ukrwienia narządów.
Perfuzja narządowa
U zdrowego dziecka jest
Ciepła
Sucha
Różowa od stóp do głowy
Nawrót włośniczkowy – prawidłowy
wynosi mniej niż 2 sekundy !!!
Jeśli jest wydłużony to wczesny objaw
rozwijającego się wstrząsu.
skóra
Innym objawem obwodowego
obkurczania naczyń jest
Oziębienie w obrębie kończyn
Obwodowa sinica
bladość
Przytomność
Jeśli niedokrwienie postępuje powoli można
zaobserwować takie objawy jak:
Pobudzenie
Senność
Drażliwość
Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak
w zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być:
Utrata przytomności
Drgawki
Lub poszerzenie źrenic
sTan świadomości
Postępujący wstrząs powoduje
następujące zmiany w stanie
świadomości :
A –przytomny- P
V – odpowiadający na głos - G
P – odpowiadający na ból - B
U – nieprzytomny - N
Dziecko w stanie nagłego
zagrożenia życia ma
zwiększone
zapotrzebowanie na tlen.
Należy podać tlen w sposób dobrze
tolerowany przez dziecko.