MIGOTANIE KOMÓR
MIGOTANIE KOMÓR
rozpoznawanie i
rozpoznawanie i
postępowanie
postępowanie
Agata Majkowska
Agata Majkowska
MIGOTANIE KOMÓR
MIGOTANIE KOMÓR
rozpoznawanie i
rozpoznawanie i
postępowanie
postępowanie
Agata Majkowska
Agata Majkowska
Migotanie komór
Migotanie komór
Definicja:
Definicja:
zaburzenie rytmu serca, polegające
zaburzenie rytmu serca, polegające
na niesynchronicznej pracy komórek
na niesynchronicznej pracy komórek
mięśnia sercowego (depolaryzacja
mięśnia sercowego (depolaryzacja
zachodzi w rożnym czasie) , które
zachodzi w rożnym czasie) , które
jeśli nie zostanie szybko przerwane
jeśli nie zostanie szybko przerwane
(do kilku minut) nieuchronnie
(do kilku minut) nieuchronnie
prowadzi do śmierci.
prowadzi do śmierci.
To najgroźniejsze zaburzenia
To najgroźniejsze zaburzenia
rytmu powstające w wyniku
rytmu powstające w wyniku
krążenia fali pobudzenia w
krążenia fali pobudzenia w
kilku obwodach reentry.
kilku obwodach reentry.
Dochodzi do szybkich,
Dochodzi do szybkich,
chaotycznych pobudzeń
chaotycznych pobudzeń
poszczególnych włókien
poszczególnych włókien
mięśniowych lub fragmentów
mięśniowych lub fragmentów
mięśnia komór,
mięśnia komór,
uniemożliwiających
uniemożliwiających
hemodynamicznie skuteczny
hemodynamicznie skuteczny
skurcz komór. W obrazie
skurcz komór. W obrazie
klinicznym stwierdza się
klinicznym stwierdza się
zatrzymanie krążenia.
zatrzymanie krążenia.
OBJAWY
OBJAWY
W wyniku migotania lub trzepotania komór w
W wyniku migotania lub trzepotania komór w
kilka sekund dochodzi do utraty przytomności
kilka sekund dochodzi do utraty przytomności
przez chorego a po upływie niecałej minuty
przez chorego a po upływie niecałej minuty
następują pełne objawy śmierci klinicznej w
następują pełne objawy śmierci klinicznej w
wyniku niedokrwienia mózgu.
wyniku niedokrwienia mózgu.
W badaniu elektrokardiogramem występuje
W badaniu elektrokardiogramem występuje
typowy dla choroby obraz nierównomiernego
typowy dla choroby obraz nierównomiernego
falowania linii izoelektrycznej, nieregularny
falowania linii izoelektrycznej, nieregularny
wykres sinusoidy - migotanie komór lub
wykres sinusoidy - migotanie komór lub
czasem regularna linia sinusoidy - trzepotanie
czasem regularna linia sinusoidy - trzepotanie
komór.
komór.
Jest jednym z najczęstszych
mechanizmów zatrzymania krążenia
u chorych na zawał mięśnia
sercowego.
Chorzy w ciężkiej hipotermii mają
„skłonność” do wpadania w rytm
migotania komór, zwłaszcza w czasie
transportu.
VF może być wysokofalowe albo
niskofalowe (wysoko lub
niskonapięciowe, grubo lub
drobnofaliste).
Niskonapięciowe migotanie
Niskonapięciowe migotanie
komór
komór
Wysokonapięciowe migotanie
Wysokonapięciowe migotanie
komór
komór
Postępowanie
Postępowanie
RKO
RKO
Ocena rytmu
Ocena rytmu
Leki
Leki
Wyładowanie
Wyładowanie
Leczenie odwracalnych przyczyn
Leczenie odwracalnych przyczyn
zatrzymania krążenia
zatrzymania krążenia
Lek -> wyładowanie -> RKO -> ocena
Lek -> wyładowanie -> RKO -> ocena
rytmu!
rytmu!
RKO
RKO
30:2
30:2
Uciśnięcia z częstością 100/min
Uciśnięcia z częstością 100/min
Oddechy z częstością 10/min
Oddechy z częstością 10/min
Do momentu dostarczenia defibrylatora
Do momentu dostarczenia defibrylatora
i bezpośrednio po wyładowaniu
i bezpośrednio po wyładowaniu
Przez 2 minuty
Przez 2 minuty
Zmiana osoby wykonującej uciśnięcia
Zmiana osoby wykonującej uciśnięcia
co 2 minuty
co 2 minuty
Ocena rytmu
Ocena rytmu
Zwiększanie cechy
Zwiększanie cechy
Drżenia mięśniowe
Drżenia mięśniowe
Ułożenie elektrod
Ułożenie elektrod
Przyleganie elektrod
Przyleganie elektrod
Rozmiar elektrod
Rozmiar elektrod
Leki
Leki
Przed 3 defibrylacją:
Przed 3 defibrylacją:
•
Adrenalina
Adrenalina
Przed 4 defibrylacją
Przed 4 defibrylacją
•
Amiodaron
Amiodaron
ADRENALINA
ADRENALINA
Działanie:
Działanie:
pobudza zarówno receptory α-, jak i β-adrenergiczne, przez co
pobudza zarówno receptory α-, jak i β-adrenergiczne, przez co
wykazuje działanie sympatykomimetyczne
wykazuje działanie sympatykomimetyczne
powoduje wzrost ciśnienia tętniczego
powoduje wzrost ciśnienia tętniczego
przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego
przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego
pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na
pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na
rozszerzenie naczyń wieńcowych
rozszerzenie naczyń wieńcowych
rozszerza też źrenice i oskrzela ułatwiając i przyspieszając
rozszerza też źrenice i oskrzela ułatwiając i przyspieszając
oddychanie
oddychanie
hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny
hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny
oraz obniża napięcie mięśni gładkich
oraz obniża napięcie mięśni gładkich
działa
działa
antagonistycznie
antagonistycznie
w stosunku do insuliny – przyspiesza
w stosunku do insuliny – przyspiesza
glikogenolizę, zwiększając stężenie glukozy w krwi
glikogenolizę, zwiększając stężenie glukozy w krwi
zwiększa ciśnienie rozkurczowe w aorcie oraz zwiększa przepływ
zwiększa ciśnienie rozkurczowe w aorcie oraz zwiększa przepływ
mózgowy i wieńcowy
mózgowy i wieńcowy
poprawia przewodnictwo i automatykę w układzie bodźcowo-
poprawia przewodnictwo i automatykę w układzie bodźcowo-
przewodzącym
przewodzącym
zwiększa amplitudę migotania komór, przez co wspomaga
zwiększa amplitudę migotania komór, przez co wspomaga
defibrylację.
defibrylację.
ADRENALINA
ADRENALINA
Dawkowanie przy reanimacji:
Dawkowanie przy reanimacji:
0,01mg/kg m.c.
0,01mg/kg m.c.
Dorośli 1mg jako bolus i.v.
Dorośli 1mg jako bolus i.v.
Dooskrzelowo dawka 3-krotnie większa, 3mg można
Dooskrzelowo dawka 3-krotnie większa, 3mg można
rozcieńczyć w 20ml 0,9%NaCl
rozcieńczyć w 20ml 0,9%NaCl
Nie zaleca się stosowania dużych dawek (ponad
Nie zaleca się stosowania dużych dawek (ponad
20mg)
20mg)
Pierwsza dawka przed 3 wyładowaniem
Pierwsza dawka przed 3 wyładowaniem
Adrenalina podana bezpośrednio przed
wyładowaniem będzie rozprowadzana dzięki
zabiegom resuscytacyjnym podjętym zaraz po nim.
Podawać co 3-5 minut (2 pętle algorytmu)
Podawać co 3-5 minut (2 pętle algorytmu)
AMIODARON
AMIODARON
Działanie:
Działanie:
zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
ma działanie antyarytmiczne.
ma działanie antyarytmiczne.
rozszerza naczynia wieńcowe i powoduje również zmniejszenie oporów
rozszerza naczynia wieńcowe i powoduje również zmniejszenie oporów
naczyniowych na obwodzie, co odciąża pracę serca i może obniżać
naczyniowych na obwodzie, co odciąża pracę serca i może obniżać
ciśnienie tętnicze.
ciśnienie tętnicze.
zmniejsza wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy poprzez
zmniejsza wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy poprzez
swoje działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów
swoje działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów
α
α
i
i
β-
β-
adrenergicznych
adrenergicznych
.
.
nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego: jako jedyny lek
nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego: jako jedyny lek
antyarytmiczny skuteczny w większości arytmii nadkomorowych i
antyarytmiczny skuteczny w większości arytmii nadkomorowych i
komorowych, nie ma działania inotropowego ujemnego.
komorowych, nie ma działania inotropowego ujemnego.
różnie się wchłania u różnych chorych, kumuluje się w organizmie i łatwo
różnie się wchłania u różnych chorych, kumuluje się w organizmie i łatwo
może zostać przedawkowany. Wymaga kontroli stężenia w surowicy krwi,
może zostać przedawkowany. Wymaga kontroli stężenia w surowicy krwi,
szczególnie podczas ustalania dawki podtrzymującej po wysyceniu. Jego
szczególnie podczas ustalania dawki podtrzymującej po wysyceniu. Jego
czas połowicznego rozpadu wynosi około 30 dni, a jego działanie może
czas połowicznego rozpadu wynosi około 30 dni, a jego działanie może
się utrzymywać nawet do 150 dni po odstawieniu leku.
się utrzymywać nawet do 150 dni po odstawieniu leku.
Normalnym zjawiskiem jest pojawienie się zmian w elektrokardiogramie:
Normalnym zjawiskiem jest pojawienie się zmian w elektrokardiogramie:
zaburzeń załamka T, pojawienie się załamka U i wydłużenie
zaburzeń załamka T, pojawienie się załamka U i wydłużenie
odstępu Q-T
odstępu Q-T
.
.
AMIODARON
AMIODARON
Dawkowanie przy reanimacji:
Dawkowanie przy reanimacji:
Jednorazowo 300mg przed czwartą defibrylacją i.v. w
Jednorazowo 300mg przed czwartą defibrylacją i.v. w
bolusie
bolusie
W nawracającym lub opornym VF/VT można podać koleją
dawkę 150 mg
następnie włączyć wlew 900 mg w ciągu 24 godzin
Jeśli amiodaron jest niedostępny, alternatywę stanowi
lidokaina 1 mg/kg
DEFIBRYLACJA
DEFIBRYLACJA
Defibrylator jednofazowy klasyczny daje prąd o fali
Defibrylator jednofazowy klasyczny daje prąd o fali
jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej
jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej
wykładniczej o kształcie ściętym
wykładniczej o kształcie ściętym
W obecnych czasach preferuje się defibrylatory
W obecnych czasach preferuje się defibrylatory
dwufazowe (defibrylatory jednofazowe nie są już
dwufazowe (defibrylatory jednofazowe nie są już
produkowane – choć są jeszcze w użyciu).
produkowane – choć są jeszcze w użyciu).
Defibrylatory dwufazowe podają prąd, który płynie
Defibrylatory dwufazowe podają prąd, który płynie
w kierunku dodatnim przez określony czas, a
w kierunku dodatnim przez określony czas, a
następnie kierunek zmienia się na ujemny. Zaletą
następnie kierunek zmienia się na ujemny. Zaletą
ich jest to że pozwalają na stosowanie niższych
ich jest to że pozwalają na stosowanie niższych
energii, bowiem kompresują impedancję klatki
energii, bowiem kompresują impedancję klatki
piersiowej, a długi okres refrakcji mięśnia serca po
piersiowej, a długi okres refrakcji mięśnia serca po
wyładowaniu sprzyja blokowaniu fali migotania.
wyładowaniu sprzyja blokowaniu fali migotania.
Czynniki wpływające na
Czynniki wpływające na
skuteczność defibrylacji:
skuteczność defibrylacji:
czas do wystąpienia VF/VT,
czas do wystąpienia VF/VT,
rozległość zmian,
rozległość zmian,
podanie dostatecznej energii, co zależy od:
podanie dostatecznej energii, co zależy od:
–
· impedancji klatki piersiowej
· impedancji klatki piersiowej
–
· wielkości zastosowanej energii (360J)
· wielkości zastosowanej energii (360J)
–
· ustawienia elektrod
· ustawienia elektrod
–
· przepływu prądu innymi drogami (tylko 4% podanego prądu trafia do
· przepływu prądu innymi drogami (tylko 4% podanego prądu trafia do
serca)
serca)
–
· stanu metabolicznego pacjenta
· stanu metabolicznego pacjenta
–
· stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego
· stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego
–
· zastosowanych leków
· zastosowanych leków
grubości tkanek,
grubości tkanek,
wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12cm dla dorosłych),
wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12cm dla dorosłych),
stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel
stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel
pólstały, płynny),
pólstały, płynny),
liczby poprzednich wyładowań,
liczby poprzednich wyładowań,
masy ciała.
masy ciała.
Zasady stosowania
Zasady stosowania
defibrylacji:
defibrylacji:
możliwie jak najszybciej od NZK,
możliwie jak najszybciej od NZK,
pojedyncze wyładowania energii,
pojedyncze wyładowania energii,
wartość energii każdego wyładowania 360J – defibrylator jednofazowy,
wartość energii każdego wyładowania 360J – defibrylator jednofazowy,
defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta.
defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta.
Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości
Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości
energii, ratownik powinien zastosować energię 200J,
energii, ratownik powinien zastosować energię 200J,
po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 minuty
po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 minuty
RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca,
RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca,
należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce
należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce
przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący),
przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący),
nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG,
nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG,
elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze – dają
elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze – dają
możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta,
możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta,
drugie i kolejne (jeśli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator
drugie i kolejne (jeśli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator
jednofazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze dwufazowym –
jednofazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze dwufazowym –
wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym
wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym
wyładowaniu.
wyładowaniu.
Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.
Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.
Dlaczego nie sprawdzamy
Dlaczego nie sprawdzamy
pulsu po wyładowaniu?
pulsu po wyładowaniu?
Jeżeli rytm perfuzyjny zostanie przywrócony,
uciskanie klatki piersiowej nie zwiększa ryzyka
nawrotu VF.
W przypadku asystolii pojawiającej się bezpośrednio
po wyładowaniu, uciskanie klatki piersiowej może —
korzystnie — wywołać VF
Opóźnienie wywołane oceną tętna w sytuacji, gdy
rytm perfuzyjny nie został przywrócony będzie
negatywnie oddziaływać na mięsień sercowy
Leczenie odwracalnych
Leczenie odwracalnych
przyczyn NZK
przyczyn NZK
4H
4H
•
hipo-, hiper- jony
hipo-, hiper- jony
•
Hipotermia
Hipotermia
•
Hipoksja
Hipoksja
•
hipowolemia
hipowolemia
4T
4T
•
Odma prężna
Odma prężna
•
Tamponada
Tamponada
•
Toksyny
Toksyny
•
zator
zator
Hipo-, hiper- jony
Hipo-, hiper- jony
jeśli istnieje podejrzenie
hipomagnezemii (np. pacjent, który
przyjmował diuretyki powodujące
utratę potasu) podaj magnez
8 mmol = 4 ml 50% siarczanu magnezu
albo 2 g
Podaj wodorowęglan sodu (50 mmol)
gdy do NZK dochodzi w przebiegu
hiperkaliemii albo przedawkowania
trójcyklicznych antydepresantów
Uporczywe migotanie komór
Uporczywe migotanie komór
Jeżeli VF się utrzymuje, rozważ zmianę
położenia łyżek:
•
Obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej,
po prawej i lewej stronie, w linii środkowopachowej.
•
Jedna elektroda w standardowej koniuszkowej pozycji,
a druga po prawej lub lewej stronie na plecach,
w górnej ich części.
•
Jedna elektroda z przodu w lewej okolicy
przedsercowej,
druga elektroda z tyłu w stosunku do serca, tuż poniżej
lewej łopatki.
Zatrzymanie krążenia w mechanizmie
Zatrzymanie krążenia w mechanizmie
VF
VF
u pacjenta monitorowanego
u pacjenta monitorowanego
Gdy defibrylator nie jest natychmiast dostępny, w przypadku
zauważonego zatrzymania krążenia – wykonanie
pojedynczego uderzenia przedsercowego
Najczęściej taka sytuacja dotyczy pacjentów monitorowanych.
Uderzenie przedsercowe powinno być wykonane natychmiast
po potwierdzeniu zatrzymania krążenia przez przeszkolony
personel medyczny.
Łokciową stroną mocno zaciśniętej pięści mocno uderz dolną
połowę mostka z wysokości ok. 20 cm, potem cofnij szybko
pięść aby bodziec miał charakter impulsu.
Uderzenie przedsercowe ma największe szanse powodzenia w
przywracaniu rytmu zatokowego w przypadku VT.
Skuteczne leczenie VF za pomocą uderzenia przedsercowego
jest mniej prawdopodobne.
We wszystkich opisanych przypadkach skuteczne uderzenie
przedsercowe wykonano w ciągu pierwszych 10 sekund VF
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę