M . P.
G R U PA 4
Wady zastawki trójdzielnej
M . P.
G R U PA 4
Wady zastawki trójdzielnej
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Nieprawidłowe napełnianie
prawej komory wskutek
zwężenia prawego ujścia
żylnego
(przedsionkowo-komorowego).
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Epidemiologia:
Jawne klinicznie zwężenie zastawki trójdzielnej
występuje rzadko (częściej w Azji). W
badaniach autopsyjnych stwierdza się zmiany
organiczne typowe dla zwężenia nawet u 15%
chorych po zajęciu serca w przebiegu
choroby reumatycznej, a objawy kliniczne
występowały tylko u 5%
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Przyczyny:
Choroba reumatyczna (najczęściej)
Bardzo rzadko inne takie jak: zespół
rakowiaka, śluzak lub inny guz prawego
przedsionka, skrzeplina w prawym
przedsionku i wrodzona atrezja płatków
Większość zwężeń występuje w połączeniu z
jej niedomykalnością. Izolowane zwężenie
towarzyszy zwykle wadzie zastawki mitralnej.
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Ograniczenie ruchomości płatków zastawki,
prowadzące do jej zwężenia, utrudnia napływ
krwi do prawej komory i powoduje wzrost
ciśnienia w prawym przedsionku,
przenoszący się na żyły główne.
Już wzrost średniego gradientu w rozkurczu
do 5mm Hg powoduje wzrost ciśnienia w
prawym przedsionku i zastój w krążeniu
żylnym.
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Objawy podmiotowe:
Postępujące zmęczenie
Utrata łaknienia
Niewielka duszność
Obrzęki obwodowe
Rzadko sinica obwodowa
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Objawy przedmiotowe:
Obrzęki kończyn dolnych
Powiększenie wątroby i (rzadziej) śledziony
Tętnienie wątroby
Wodobrzusze
Poszerzenie żył szyjnych
Ponieważ wada ta często współistnieje z wadą
zastawki mitralnej, mogą się nakładać objawy
tej ostatniej, choć rzadko występują objawy
zastoju w krążeniu płucnym.
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Osłuchowo stwierdza się:
Ton otwarcia zastawki
Szmer przedskurczowy (u chorych z rytmem
zatokowym)
Szmer we wczesnej i środkowej fazie
rozkurczu o większej częstotliwości niż w
zwężeniu zastawki mitralnej, który staje się
głośniejszy w czasie wdechu.
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Rozpoznanie:
1.
EKG:
często migotanie przedsionków lub cechy
powiększenia obu przedsionków (z powodu
częstego współistnienia wady mitralnej)
amplituda QRS może być zmniejszona w V1 z
powodu powiększenia prawego przedsionka
2.
RTG klatki piersiowej:
powiększenie prawego przedsionka i poszerzenie
żyły głównej górnej
przepływ płucny może być zmniejszony
Zwężenie zastawki trójdzielnej
3.
Echokardiografia:
ocena morfologii zastawki i ciężkości wady
Uważa się, że średni gradient ciśnień przez
zastawkę ≥5mm Hg przy normalnej
częstotliwości rytmu serca wskazuje na
istotność kliniczną wady.
Zwężenie zastawki trójdzielnej
Leczenie:
Zachowawcze: leczenie diuretkami i ograniczenie
podaży sodu
Inwazyjne: przezskórna walwulotomia balonowa lub
leczenie operacyjne (niezbędne w przypadku
współistnienia wady zastawki mitralnej)
Rokowanie:
Brak danych liczbowych na temat rokowania u chorych
z izolowanym zwężeniem zastawki trójdzielnej.
Nieleczone zwężenie zastawki trójdzielnej na skutek
biernego przekrwienia prowadzi do postępującej
niewydolności wielonarządowej (nerek, wątroby, jelit).
Echokardiogram przezklatkowy (projekcja koniuszkowa czterojamowa)-
zwężenie zastawki trójdzielnej towarzyszące wadzie zastawki mitralnej.
Zmienione organicznie płatki zastawek o ograniczonym otwarciu (strzałki)
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Nieprawidłowe cofanie się krwi
z prawej komory do prawego
przedsionka wskutek
nieszczelności zastawki
trójdzielnej.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Przyczyny niedomykalności zastawki trójdzielnej:
1.
Organiczne
Choroba reumatyczna
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Zespół rakowiaka
Zespół Marfana
Choroba Fabry’ego
Choroba Whipple’a
Zespół wypadania płatka zastawki trójdzielnej
RZS
SLE
Wady wrodzone (zespół Ebsteina i in.)
Dysfunkcja mięśni brodawkowatych
Leki (metysergid, fenfluramina)
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
2.
Przyczyny czynnościowe (najczęstsze w
wadzie nabytej):
poszerzenie pierścienia przy prawidłowej
anatomicznie zastawce, wtórne do zmiany
geometrii prawej komory spowodowanej
najczęściej wadą zastawki mitralnej, także
nadciśnieniem płucnym, zawałem prawej
komory, wadą wrodzoną serca (np.
zwężeniem zastawki tętnicy płucnej).
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Niedomykalność zastawki trójdzielnej prowadzi
do objętościowego przeciążenia i
powiększenia prawego przedsionka.
Ograniczone możliwości wyrównawczego
przerostu prawego przedsionka prowadzą
szybko do zastoju w układzie żylnym.
Przeciążenie objętościowe prawej komory
nasila jej niewydolność i powoduje w niej
wzrost ciśnienia rozkurczowego, a w
konsekwencji nasilenie zastoju żylnego.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Objawy podmiotowe
Zmniejszona tolerancja wysiłku
Osłabienie
Gniecenie i rozpieranie w prawym podżebrzu
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Objawy przedmiotowe
Tętnienie znacznie poszerzonych żył szyjnych, objaw
wątrobowo-szyjny
U chorych z dużą niedomykalnością występuje tętnienie
naczyń na szyi i głowie, rzadziej tętnienie gałek ocznych
Tętnienie prawej komory
Tętnienie wątroby
W wadzie zaawansowanej uogólniony obrzęk tkanki
podskórnej, wodobrzusze oraz sinożółtawe zabarwienie
powłok
Szmer holosystoliczny, którego głośność zwiększa się w
czasie głębokiego wdechu oraz turkoczący szmer
rozkurczowy ( w dużej niedomykalności)
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Rozpoznanie:
1.
EKG:
Cechy przerostu prawej komory i często niepełny blok
prawej odnogi pęczka Hissa
Zwykle migotanie przedsionków
2.
RTG klatki piersiowej:
W czynnościowej niedomykalności serce znacznie
powiększone, z dużym prawym przedsionkiem, może
wystąpić płyn w jamach opłucnej i poszerzenie żyły
nieparzystej
W dużej niedomykalności powiększenie prawej
komory
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
3.
Echokardiografia:
Ocena morfologii, stopnia niedomykalności zastawki i
ciśnienia skurczowego w prawej komorze (ciśnienie >55
mm HG sugeruje wtórną przyczynę wady)
Istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej przy
prawidłowym obrazie morfologicznym zastawki, może
się pojawić przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej
≥55 mm Hg
Niedomykalność przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy
płucnej <40 mm Hg wskazuje raczej na
nieprawidłowości w budowie zastawki
U wielu osób zdrowych występuje niedomykalność bez
znaczenia klinicznego
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Leczenie:
1.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej współistniejąca z wadą
mitralną: korekcja samego zwężenia zastawki mitralnej lub
operacja naprawcza zastawki trójdzielnej
2.
Duża pierwotna izolowana niedomykalność trójdzielna z objawami
podmiotowymi, bez ciężkiego upośledzenia czynności prawej
komory: zabieg naprawczy lub wymiana zastawki
3.
Duża izolowana niedomykalność trójdzielna bez objawów
podmiotowych lub z mało nasilonymi objawami, ale z
postępującym poszerzeniem prawej komory lub pogarszaniem się
jej czynności: należy rozważyć leczenie operacyjne
Rokowanie:
Chorzy z dużą niedomykalnością trójdzielną o dowolnej przyczynie
mają złe rokowania odległe z powodu narastającej dysfunkcji
prawej komory i zastoju krwi w żyłach systemowych
RTG klatki piersiowej u chorego ze złożoną wadą trójdzielną w projekcji PA- serce w
całości powiększone, prawy przedsionek wyraźnie uwypuklony (strzałki)
Echokardiogram przezklatkowy (projekcja przymostkowa na drogę napływu prawej
komory) z kolorowym doplerem- duża niedomykalność zastawki trójdzielnej (strzałka)