Slajd 1

Praktyczna klasyfikacja głównych

schorzeń układu mięśniowo-

szkieletowego I

Rodzaj zaburzenia

Schorzenie reumatyczne

Bóle okolicy
kręgosłupa

- mechaniczne (ponad 90%)

- neurogenne (5%) (podrażnienie
korzeni nerwowych lub rdzenia
kręgowego)

- spowodowany uogólnioną chorobą
np. przerzuty nowotworu do
kręgosłupa

Zmiany okołostawowe

„reumatyzm tkanek
miękkich”

- zapalenie kaletki maziowej,
- nieprawidłowości dotyczące ścięgien,
- entezopatie
- uogólnione zespoły bólowe nie
związane ze zmianami zapalnymi np.
fibromialgia.

- zapalne (1%) (np. zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa),

F: > 20%

Praktyczna klasyfikacja głównych

schorzeń układu mięśniowo-

szkieletowego II

Rodzaj zaburzenia

Schorzenie
reumatyczne

Choroba zwyrodnieniowa
stawów

- wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów
(np. pourazowa)

- pierwotna jednostawowa choroba
zwyrodnieniowa

- pierwotna, wielostawowa (uogólniona)
choroba zwyrodnieniowa stawów

Artropatie
zapalne

- reumatoidalne zapalenie stawów
- młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów
- artropatie wywołane przez kryształy
- infekcyjne zapalenie stawów
- metaboliczne, endokrynne i inne artropatie
układowe

F 25%

F 2.5%

Praktyczna klasyfikacja głównych

schorzeń układu mięśniowo-

szkieletowego III

Rodzaj zaburzenia

Schorzenie
reumatyczne

Choroby kości

- osteopenia
- osteporoza
- osteomalacja
- martwica kości
- choroba Pageta

Uogólnione choroby tkanki
łącznej

- toczeń rumieniowaty układowy
- twardzina
- miopatie zapalne
- zespół Sjógrena

F 5%

F 1-2%

Trzy pytania przesiewowe zadawane w

celu wykrycia nieprawidłowości układu

mięśniowo-szkieletowego

1. Czy odczuwa pan/pani jakiś ból lub sztywność w

obrębie mięśni, stawów, szyi lub kręgosłupa?

2. Czy może pan/pani ubrać się całkowicie

samodzielnie bez jakichkolwiek trudności?

3. Czy może pan/pani wchodzić i schodzić po

schodach bez jakichkolwiek trudności?

Zmiany zwyrodnieniowe z odczynami

zapalnymi w pozastawowych częściach

układu ruchu, tzw. „reumatyzm tkanek

miękkich” =

zmiany okołostawowe

Bóle samoistne, ale przede wszystkim bóle palpacyjne i bóle
przy ruchu, zwłaszcza w warunkach obciążenia,

występujące w sąsiedztwie stawów lub mięśniach – były
nazywane „reumatyzmem tkanek miękkich”.

Jest to wyrażenie historyczne i obecnie uznane za
niepoprawne.

Bolesne zespoły okołostawowe

1 –

zapalenie kaletki

maziowej

– miejscowy ból i

obrzęk.

2 –

rozerwanie torebki stawowej

lub więzadła

– ból w trakcie

wykonywania ruchów.

3 – zmiany dotyczące

przyczepów

ścięgien

– ból wywołany skurczem

izometrycznym mięśnia działającego za
pośrednictwem uszkodzonego ścięgna.

4 –

zapalenie pochewki

ścięgna

– ból podczas poruszania

się uszkodzonego ścięgna.

Przyczyny zmian okołostawowych

Zap. kaletek maziowych, ścięgien itd.. są najczęściej
wynikiem jednego lub kilku czynników:

- zabawy lub pracy powodującej

przeciążenie lub

uszkodzenie

okolicy stawów

nieprawidłowej postawy

ucisku na tkanki miękkie

ze strony nieprawidłowej pozycji

stawu lub kości

(np. różnica długości nóg)

Zapalenie kaletek maziowych

U człowieka jest ponad 150 kaletek maziowych.

- małe, wypełnione płynem woreczki - nawilżają i zmniejszają
ciśnienie między kośćmi i ścięgnami i mięśniami – pomagają w
ruchomości stawów.

Krętarz wielki jest miejscem przyczepu 3 lub więcej kaletek maziowych.
Zapalenie kaletek okołokrętarzowych jest najczęstszą formą zapalenia kaletek
w okolicy biodra.

Zapalenie kaletek - Przyczyny

- Wspólne przyczyny:

przeciążenie, ucisk lub bezpośredni uraz

, np.

powtarzalne uderzenia lub przedłużone ciśnienie podczas klęczenia.

- infekcje, zap. stawów, dna moczanowa.

powtarzalny ruch przy wykonywaniu określonych czynności

Nazwy tych zapaleń – ze względu na zawód związany z określonym
ruchem :

Weaver's bottom

– zap. kaletek nad „kośćmi pośladków”. Wynik

siedzenia na twardej powierzchni i kiwania się do tyłu i przodu, np. jak
siedzenie przy krosnach. Ciśnienie spowodowane staniem przez długi czas
– może spowodować zap. kaletek biodrowych.

Kolano gospodyni

– miękki, owalny guzek, pojawiający się na przodzie

kolana, jest wynikiem klęczenia np. podczas mycia podłogi, pielenia
ogrodu lub innych aktywności, które powodują

nacisk na kolana

Łokieć górnika

–

wynik machania kilofem; popychanie odkurzacza tam i z

powrotem.
Powtarzalne opieranie się na łokciach – zap. kaletek na końcu łokcia.

Entezopatie

•

Zakotwiczone w kości za pomocą płytki chrzęstno-kostnej przyczepy

ścięgien lub więzadeł przy napinaniu ich z nadmierną siłą, zwłaszcza przy
ruchach zrywnych, ulegają uszkodzeniu i odczynowi zapalnemu.

• Proces chorobowy, który pojawia się w miejscu przyczepu ścięgien i

więzadeł do kości lub torebki stawowej.

• Greka: en,w, + thesis, miejsce, + pathos, cierpienie

Najbardziej charakterystyczne zespoły

kliniczne entezopatii

•

Zespół krętarzowy

- przyczep

mięśnia pośladkowego średniego do

krętarza wielkiego;

•

Zespół bolesnego barku

(przyczep

mięśnia naramiennego);

•

Zespół bolesnego łokcia

(tzw. łokieć

tenisisty – przyczep mm. prostowników

palców do nadkłykcia bocznego kości

ramiennej).

Dolegliwości z wielu miejsc zależnie od lokalizacji:



Bóle karku i szyi

– entezopatia ścięgien mięśni

przyczepiających się do wyrostków kolczystych i poprzecznych
odcinka szyjnego kręgosłupa.

Zapalenie ścięgna Achillesa

Leczenie:

RICE

est

(odpoczynek)

(lód)

ompression

(ucisk)

levation

(podniesienie)

Objawy:

Ból lub bolesność między piętą i dołem łydki pojawiający się
podczas:
biegania,
wchodzenia na schody,
skakania,
chodzenia na palcach

Przyczyny

Intensywne bieganie lub skakanie
Częste noszenie butów na wysokich obcasach
Mocne mięśnie łydki
Nagły wzrost intensywności pracy lub aktywności fizycznej

Zespół kanału nadgarstka

Najczęstszy zespół bólowy !!.

Spowodowany przez ucisk nerwu pośrodkowego
w nadgarstku.

Przyczyny

- obrzęk ścięgien zginaczy
(tenosynovitis);
- trzymanie zgiętych nadgarstków
przez dłuższy czas;
- zatrzymanie płynów podczas ciąży –
obrzęk kanału;
- powtarzalne ruchy mięśni zginaczy
palców np. pisanie na klawiaturze.

Objawy: parestezje (tzw. „mrówki„) często
nocne, ból, zwykle występuje po
przemęczeniu ścięgien, zaburzenia czucia.

Badanie: zmiana czucia w obszarze
unerwionym przez nerw pośrodkowy

Fibromialgia

Bardzo częsta jednostka
chorobowa.

Chorują głównie kobiety 20-50
lat.

(80-90% chorych)

Objawy:

a) przewlekły, słabo
zlokalizowany, rozsiany ból.
Często początek w okolicy szyi i
barków.

b) obecność punktów
tkliwych.

c) zmęczenie poranne,
bezsenność, bóle głowy,
depresja, objawy nerwicowe i
stany lękowe.

Przyczyna nieznana,
podejrzewane są zaburzenia
przewodzenia bodźców bólowych.

Zespół: „do not touch me
syndrome”

Lub „zespół księżniczki na

ziarnku grochu”

Kryteria rozpoznania fibromialgii

Historia „powszechnego” bólu – obecny przez co najmniej 3

miesiące

Definicja: ból rozpowszechniony, obecny po obu stronach ciała, ból nad i poniżej pasa.
Dodatkowo: obecny ból szkieletowy (szyjny, klatki piersiowej, kręgosłupa piersiowego i ból
pleców).

Ból w 11 na 18 punktów tkliwych w badaniu palpacyjnym

Potylica

– przyczep mięśnia podpotylicznego

Dolna część szyi

– wyrostki poprzeczne kręgów

szyjnych C5-C7

Mięsień czworoboczny

– środkowy punkt górnego

brzegu

M. nadgrzebieniowy

– nad grzebieniem łopatki

Drugie żebro

– 2-gi chrząstkozrost żebrowy

Boczny nadkłykieć

– 2 cm dystalnie od nadkłykcia

Posladkowy

– górny kwadrant

Krętarzowy większy

– z tyłu wyniosłości

krętarzowej

Kolano

– na przyśrodkowej poduszeczce

tłuszczowej (nad linią stawu)

Fibromialgia – charakterystyczne

punkty tkliwe

Ból w 11/18 punktach
tkliwych.

a) Dolna część szyi (między wyrostkami
poprzecznymi kręgów C6-7), drugie żebro
(2-gi chrząstkozrost żebrowy)

b) Kolano (na przyśrodkowej poduszeczce
tłuszczowej, ponad linią stawu).

c) Pośladki (w górnym zewnętrznym
kwadrancie pośladków),

d) Potylica (w miejscu przyczepu ścięgna
mięśnia podpotylicznego), mięsień
czworoboczny, mięsień nadgrzebieniowy
(nad grzebieniem łopatki).

e) Boczne nadkłykcie

f) Krętarz większy (z tyłu wyniosłości
krętarzowej)

Zapalenie kostno-stawowe (Z.K-S.,

osteoarthritis)

• Bardzo częsta choroba

reumatyczna

• Przewlekła, wielostawowa,

• Występuje u osób powyżej 45

roku życia,

• Dotyczy głównie kobiet

(estrogeny?),

• Najczęściej zajęte stawy:

– Kolanowe

• Biodrowe

• Międzykręgowe
• Międzypaliczkowe dalsze!

• BRAK CECH AUTOIMMUNIZACJI

• BRAK OBJAWÓW I POWIKŁAŃ

POZA UKŁADEM KOSTNO-

STAWOWYM

Etiopatogeneza Z.K-S.:

• Mechaniczne uszkodzenie

chrząstek stawów

nadmiernie i/lub długotrwale obciążonych

• Wczesny rozwój choroby u osób z nadwagą, sportowców

(mikrourazy)

• Nadmierna ekspresja enzymów rozkładających

macierz chrząstki

(MMP; wzrost stosunku enzym:

inhibitory endogenne TIMP)

• IL-1 stymuluje syntezę MMP, hamuje TIMP i

chondroblasty

• Zmiana właściwości mechanicznych

kolagenu

(

degradacja kolagenu II

)

• Produkty rozpadu kolagenu (peptydy) – marker ZKS

• Zaburzona

przebudowa chrząstki

z przewagą

DEGRADACJI i obniżeniem syntezy

Zapalenie kostno-stawowe -

radiologia

• Zwężenie

przestrzeni
stawowych

• Zrosty kostne

• Wyrośla kostne

(osteofity)

Zapalenie ścięgien stożka rotatorów.

Ścięgna

stożka rotatorów

(m.

nadgrzebieniowy, obły mniejszy,
podgrzebieniowy, podłopatkowy)

rotacja górnej części ramienia,
pomaga w podnoszeniu ramion.

Przypadek 1

Przypadek 3

Objaw
Tinela

Test Phalena
(zgięcie
nadgarstka)

Nadgarstek przytrzymany w
zgięciu grzbietowym,
delikatne uderzenie powyżej
i nieco proksymalnie od
więzadła poprzecznego
nadgarstka.

Utrzymywanie nadgarstka w
niewymuszonym zgięciu dłoniowym
przez 30-60 sekund. Test jest
dodatni, jeśli w tym czasie objawy
występujące u chorego się pojawią
lub nasilą.

Przypadek 4 i 5

Najczęstsze przyczyny bólu biodra

Region bólu

Główna przyczyna Rzadsze
przyczyny

Ból w bocznej okolicy
biodra

Zapalenie
kaletek
okołokrętarzowy
ch

Ból w okolicy pachwin

Zapalenie kaletek,
zapalenie ścięgna,
przepukliny

Ból w okolicy pośladków

Choroba odcinka piersiowo-
lędźwiowego kręgosłupa, zapalenie
kaletki kulszowej, stawu krzyżowo-
biodrowego.

Choroba stawu biodrowego

Choroba stawu
biodrowego – ból zwykle
promieniuje ku przodowi
do kolana

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW –

Lokalizacja objawów

•

Zwykle symetrycznie

zajęte stawy,

•

najczęściej:

nadgarstków,
śródręczno-paliczkowe i
międzypaliczkowe
(bliższe),

•

rzadziej

kolanowe,

barkowe, łokciowe,
śródstopno-palcowe.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW –

Lokalizacja objawów

DI
P

PI
P

MCP

MTP

Metatarsophalangeal
joints

Objawy kliniczne R.Z.S.

• Zwykle symetrycznie zajęte

stawy, najczęściej: nadgarstków,

śródręczno-paliczkowe i

międzypaliczkowe, rzadziej

kolanowe i inne.

• Zapalenie maziówki i ścięgien

(tenosynovitis), zmniejszające siłę

i ruchomość w zajętych stawach

• Objawy pozastawowe

najczęstsze u osób, u których

stwierdzono obecność czynnika

reumatoidalnego RF; do 50%

pacjentów wykazuje obecność

guzków reumatoidalnych w skórze.

Objawy R.Z.S.

• Bolesność i sztywność

stawów (poranna, ponad 30

minut);

• Ograniczenie (zniesienie)

ruchomości w zajętych

stawach;

• Zniszczenie chrząstek

stawowych i otaczającej

kości przez przewlekły

proces zapalny;

• Erozja kości.

Kryteria ARA diagnostyki RZS (1987)

1. Sztywność poranna trwająca dłużej niż 1 godzina

2. Zapalenie stawów (stwierdzone przez lekarza) w 3 lub

więcej stawów na 14 możliwych stawów (e.g. prawy lub
lewy PIP, MCP, nadgarstek, łokieć, kolano, kostka, lub
MTP)

3. Zapalenie stawów przynajmniej w jednym stawie ręki

(nadgarstek, stawy MCP lub PIP)

4. Symetryczne zapalenie stawów z jednoczesnym zajęciem

tych samych stawów po obu stronach ciała.

5. Guzki reumatoidalne.

6. Czynnik reumatoidalny obecny w surowicy

7. Zmiany radiologiczne (erozja lub osteoporoza

okołostawowa).

CZYNNIKI RYZYKA W R.Z.S.

• Genetyczne:

• Obecność antygenu zgodności tkankowej

HLA-DR4

– ryzyko zachorowania wzrasta nawet 7-krotnie.

• Dodatkowa obecność genu

DRB1

związana z

większą ciężkością przebiegu choroby.

• Czynniki hormonalne:

•

przewaga kobiet wśród chorych (ROLA

ESTROGENÓW?)

•

Redukcja objawów w czasie ciąży (PROGESTERON?)

R.Z.S.- Przebieg choroby

• Przebieg niecharakterystyczny, dla

każdego chorego może być inny, np.:

• Stopniowe narastanie objawów

stawowych

• Szybka lub wolna progresja destrukcji

kości

• Okresy remisji przeplatane z

zaostrzeniami objawów.

• Obecność lub brak objawów

pozastawowych

Patogeneza reumatoidalnego

zapalenia stawów (R.Z.S.)

PRAWIDŁOW
Y STAW

R.Z.S

Błona

maziowa

Chrząstk

Torebka

stawowa

Płyn

maziówkow

y (maź

stawowa)

Zapaleni

błony

maziowej

Łuszczka

(pannus)

Główne

typy

komórek:

•

limfocyty

•

makrofagi

Inne komórki obecne:

• fibroblasty

•

komórki

plazmatyczne

• śródbłonki

•

komórki

dendrytyczne

Główne typy

komórek:

• neutrofile

Kaskada zapalenia

• Aktywacja limfocytów T

powoduje szereg reakcji

wewnątrzkomórkowych.

• Limfocyty i makrofagi

uwalniają cytokiny

prozapalne.

• Cytokiny indukują

proliferację synowium i

uwolnienie enzymów

niszczących.

B Cell

T Cell

Macrophage

Pannus

Cartilage

TNF

IL-1

PRZEWAGA CYTOKIN

PROZAPALNYCH

W R.Z.S.

PRO-Z

APAL

PRZE

CIWZ

APAL

TNF

IL-1

IL-6

IL-8

IFN-

LT

IL-4

IL-10

TGF



sTNFR

sIL-1R

IL-1R

Model zapalenia maziówki w R.Z.S. wywołanego

antygenowo-zależną aktywacją limfocyta T

Antygen stawowy

Aktywacja limfocyta T

Regulacja przez

cytokiny

Mechanizmy
efektorowe niszczące
staw

Prozap

aln

TNF

IL-1

IL-6

IL-8

IFN-

LT

Przeci

wzapa

lne

IL-4

IL-10

TGF 

sTNFR

sIL-1R

IL-1R

Limfocyt

T CD4

Komórka
APC

Aktywacja synowiocytów

Indukcja cząsteczek adhezyjnych w naczyniach

Limfocyty B

Metaloproteina
zy

Neutrofile, limfocyty, makrofagi
- migracja do stawu

Immunoglobuli
ny

TNF – jako punkt docelowy działania

teraupeutycznego

• Blokowanie TNF:

przeciwciała monoklonalne

anty-TNF: Infliximab i
adalimumab

- rozpuszczalny receptor dla

TNF (oba typy): etanercept

TNF

Cell-surface receptor

Soluble TNF
receptor

Cell activation

Przesłanki na rzecz autoimmunizacyjnego

podłoża R.Z.S.

• Nieznany czynnik etiologiczny stymulujący układ

odpornościowy u chorych.

• CZYNNIK REUMATOIDALNY.

• W surowicy i wysięku maziówkowym chorych

stwierdzono między innymi przeciwciała
przeciwko:

• Białkom chrząstek stawowych
• Peptydoglikanom
• Kolagenowi II i jego markerowemu peptydowi 255-274

Porównanie zmian w stawach rąk w chorobie

zwyrodnieniowej i reumatoidalnym zapaleniu

stawów

Choroba zwyrodnieniowa

stawów międzypaliczkowych
dalszych. Zaawansowna choroba –
rozległe, twarde obrzęki (guzki
Heberdena) w obrębie rąk.

Symetryczne zapalenie
wielostawowe nadgarstków i
stawów śródręcznopaliczkowych
z deformacją –
charakterystyczne dla

r.z.s

Spondyloartropatie związane z HLA-B27

Zespół Reitera

Z.Z.S.K.

Łuszczycowe
zapalenie stawów

Enteropatyczne
zapalenie
stawów

Wiek

Młodzi do
średniego

młodzi< 40 lat

Młodzi do
średniego

Zap.
stawó
w

Obwodowe zap.
stawów > zap.
krzyżowo-
biodrowe/
kręgosłupa

Obwodowe
>krzyżowo-
biodrowe/kręgosłu
pa

Obwodowe>kręgosłu
pa > krzyżowo-
biodrowe

Krzyżowo-
biodrowe>kręgosłu
pa

>>obwodowe

Związek z
inną
choroba

Infekcja -
Chlamydia,
Czerwonka
(Shigella/Salmonel
la)

Nie

Łuszczyca

Choroba
Croh’na,
wrzodziejące zap
jelit.

Manifestacj
e
pozastawow
e

Ukł. moczowy,
przewód
pokarmowy,
oczy

Oczy, serce

Skóra, oczy

Przewód
pokarmowy,
oczy

Przebieg
kliniczny

ostry>przewle
kły

przewlekł
y

przewlekły

Ostry lub
przewlekły

Wyzwalany
przez infekcję

Tak

Nie

Spondyloartropatie – kryteria

diagnostyczne

A. Objawy kliniczne lub historia
choroby

1. Nocne bóle lędźwiowe lub piersiowe i/lub poranna sztywność tych
odcinków.

2. Niesymetryczne zapalenie kilku stawów.

3. Nieswoisty ból pośladków, ew. obustronny ból pośladków.

4. „Palce kiełbaskowate”

5. Zapalenie tęczówki.

6. Entezopatie.

7. Zapalenie nie-gonokokowe cewki moczowej lub szyjki mniej niż
miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów.

8. Biegunka mniej niż miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawow.

9. Obecność w wywiadzie historii łuszczycy i/lub przewlekłego zapalenia
jelit.

B. Zmiany radiologiczne

10. Zapalenie stawu krzyżowo-
biodrowego

C. Czynniki
genetyczne

11. Obecność antygenu HLA-
B27.

D. Odpowiedź na leczenie

12. Ustąpienie bólu w ciągu 48 godzin po NLPZ.

Etiologia i Epidemiologia

Etiologia

: czynniki infekcyjne (Klebsiella?),

czynniki genetyczne (HLAB27).

Epidemiologia:

Częstość w populacji ok. 1/1000

Częściej chorują mężczyźni

Początek choroby: 15-30 rok życia

Objawy kliniczne

1. Ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej o charakterze

zapalnym;

2. Bóle opasujące klatki piersiowej;

3. Postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa

Ból o charakterze zapalnym:

- Podstępny początek
- Utrzymywanie się ponad 3 miesiące
- Uczucie sztywności porannej
- Zmniejszenie nasilenia po ćwiczeniach

ZZSK – objawy zapalne z układu kostno -

stawowego

• Poranna sztywność

kręgosłupa.

• Zrosty kostne w kręgosłupie

– utrwalona kyfoza.

• Ból promieniujący do obydwu

pośladków

• ból samoistny, silny

• Uogólnione objawy zapalenia

– gorączka, utrata ciężaru ciała.

• U 30-50% chorych –

obwodowe zmiany zapalne

w miejscach przyczepów

ścięgien do kości.

Polimialgia reumatyczna (PMR)

Typowe objawy:

ból i sztywność

karku, bliższych okolic barków, mięśni

obręczy biodrowej. Brak obrzęków i cech zapalenia przy badaniu
fizykalnym.

Tendencja do szybkiego pojawiania się
objawów (

kilka dni lub tygodni, czasami jeden

dzień

Sztywność stawów i ból - najgorsze w nocy i
rano przy wstaniu z łóżka.

Bóle mięśniowe: rozlane, nocne i narastają
przy poruszaniu.

Objawy ogólne: gorączka, uczucie zmęczenia,
utrata masy ciała.

Badania lab: znaczne podwyższenie wartości
OB.

Nieznana przyczyna, ? zap. stawów oraz kaletek w okolicy
stawów.

Raczej po 50 rż, bardzo rzadko wcześniej.

Przy podejrzeniu – podanie niskich dawek sterydów; radykalna poprawa.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Zapalenie tętnic okolicy skroniowej; o charakterystycznym obrazie
histopatologicznym. Diagnostyka – biopsja tętnicy skroniowej.

Objawy:

- silny ból głowy w okolicy skroniowej

- przejściowe zaburzenia widzenia:
zmniejszenie pola widzenia lub
podwójne widzenie
- tkliwość skóry głowy
- ból żuchwy, ból m. żuchwy podczas
żucia.
- ból i sztywność szyi, barków lub
bioder , zwykle gorsze rano. Ok. 50%
ludzi z GCA ma także PMR.
- nagła, stała utrata wzroku w jednym
oku.

Chorują głównie ludzie z Europy Północnej, rodzinne występowanie.

GCA w większości osób powyżej 70 rż.

Przypadek 7

Ręce we wczesnym okresie
r.z.s.

Symetryczne obrzęki
stawów

śródręcznopaliczkowych i
międzypaliczkowych
bliższych (PIP).

Wrzecionowate
obrzęki stawów

PIP są

charakterystyczne dla r.z.s.
i występują razem ze:

sztywnością poranną

- trudnościami w zaciskaniu
pięści,

- redukcją siły uścisku oraz
- tkliwością zajętych
procesem chorobowym
stawów.

Document Outline