Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny Ratunkowej AMG
Wczesna defibrylacja
w procedurach medycyny ratunkowej
Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny Ratunkowej AMG
Wczesna defibrylacja
w procedurach medycyny ratunkowej
Nagłe zatrzymanie
krążenia
Definicja nagłej śmierci
sercowej
Śmierć spowodowana nieoczekiwaną
, nagłą zapaścią krążenia w ciągu 1
godz. od pojawienia się objawów
.
(World Health Organization)
Zespół nagłej śmierci
sercowej
Zapadalność
400,000 - 500,000/rocznie w
USA
zaledwie 2% - 15% dociera do
szpitala
50 % chorych wychodzi ze
szpitala
Wysoki odsetek nawrotów
Nagła śmierć u młodych osób
Młodzi atleci
Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5
th
ed, Vol 1.
Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24.
Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.
Kardiomiopatia
przerostowa
Nagły zgon sercowy jest najpowszechniejszą
przyczyna śmierci wśród osób z
kardiomiopatią przerostową
Kardiomiopatia przerostowa jest
powszechną przyczyna śmierci u młodych
ludzi < 35r.ż. (atletów)
Zaburzenia rytmu
prowadzące do NZK
Primary
VF
8%
VT
62%
Torsades
de Pointes
13%
Bradycardia
17%
Wg.Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-
159.
Zatrzymanie krążenia w
Zatrzymanie krążenia w
mechanizmie migotania
mechanizmie migotania
komór
komór
Choroba wieńcowa
Choroba wieńcowa
Kardiomiopatia
Kardiomiopatia
Zespół wydłużonego QS
Zespół wydłużonego QS
zespół
zespół
WPW
WPW
Migotanie komór
Częstoskurcz komorowy
b/tętna
Wielokształtny częstoskurcz
komorowy – „torsades de
pointes”
Zatrzymanie krążenia w
mechanizmie REM/PEA
Zapobieganie Nagłej Śmierci
Sercowej
Rozpoznanie stanu
zagrażającego
• Wywiad, badanie przedmiotowe,
badania laboratoryjne
• Objawy poprzedzające wystąpienie
nagłego zatrzymania krążenia, w
80%:
• - tachypnoe
• - tachycardia
• - spadek ciśnienia tętniczego
• - zaburzenia świadomości
Łańcuch przeżycia 2005
AHA oszacuje, że można byłoby
zapobiec
ok. 100 000 zgonom rocznie
gdyby upowszechnić użycie
defibrylatorów
defibrylacja
Jedyna skuteczna metoda
przerwania częstoskurczu
komorowego b/tętna lub migotania
komór w następstwie impulsu
prądu stałego na mięsień sercowy
Pojedyncze zakłócenie spowodowane
stymulacją elektryczną może
doprowadzić do migotania komór
Historia defibrylacji
Migotanie komór
Pojedyczy impuls elektryczny dostarczony podczas
refrakcji na załamek T może spowodować
migotanie komór
M.Hoffa i C.Ludwig 1850 r
Carl Ludwig (1816-1895) odkrywca zjawiska stymulacji
elektrycznej migotania komór
(M. Hoffa & C. Ludwig Einige neue Versuche uber
Herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin 9:107-144,
1850)
Carl J. Wiggers,
The Mechanism and Nature of
Ventricular Fibrillation, Am. Heart
Journal, 20: 399-412, 1940
1939 Wiggers i Wegria :
Wykazali, że migotanie komór jest
możliwe, jeżeli odstępy między
cyklami
zostaną znacznie skrócone.
Tzw. Okno podatności na migotanie
Vulnerable window
Fazowe zjawisko powstawania
migotania komór
Claude S. Beck i jego pierwszy
defibrylator
Courtesy to Allen Memorial Medical
Library, CWRU
1947r.
Skuteczne użycie
defibrylatora
u ludzi
Czynniki wpływające na
skuteczność defibrylacji
Impedancja transtorakalna
Energia wyładowania
Ustawienie elektrod
Fale mono i dwu-fazowe
Kształt fal dwufazowych?
Szybkie podjęcie defibrylacji
Bezpieczne przeprowadzenie
Defibrylacja
manualna
RĘCZNA DEFIBRYLACJA
OPERATOR -
ocenia zapis EKG
Ręcznie ustawia
ładowanie, (360 J)
i samodzielnie
defibryluje
Można używać w
celu synchronicznej
kardiowersji
Ręczne defibrylatory
Rozpoznanie VF/VT
Wybór właściwej
energii
Prawidłowa technika
przeprowadzenia
defibrylacji
Ocena bezpieczeństwa
otoczenia
Wyładowanie
Ocena rytmu
Ocena rytmu
Jeśli
monitor
niedostępn
y
BLS
Jeśli
monitor
niedostępn
y
BLS
VF / VT
VF / VT
Potwierdzenie zatrzymania
krążenia
Potwierdzenie zatrzymania
krążenia
PEA / asystolia
PEA / asystolia
DEFI 360J
DEFI 360J
BLS 30:2 – 2 min.
BLS 30:2 – 2 min.
BLS 30:2 – 2 min.
BLS 30:2 – 2 min.
Wkłucie
Adrenalina (
1mg co 3-
5’)
Intubacja
Rozważ 4H i 4T
Wkłucie
Adrenalina (
1mg co 3-
5’)
Intubacja
Rozważ 4H i 4T
Amiodaron
300mg 1x
Amiodaron
300mg 1x
Atropina
3mg 1x
Atropina
3mg 1x
Rytmy oporne na
DEF.
Asystolia, PEA< 60/min.
W przypadku wątpliwego rozpoznania
niskonapięciowego VF defibrylacja NIE
zalecana.
Kontynuacja RKO przez 2 minuty.
ERC Guidelines 2005
Defibrylacja
automatyczna
DEFIBRYLATORY
AUTOMATYCZNE
Analiza rytmu serca
Przygotowanie do
wyładowania energii
Prawie 100%
wiarygodność
rozpoznania rytmu
podlegającego
defibrylacji
AED -jak to działa ?
Posiada wbudowany system analizujący rytm
serca
Sygnał elektryczny z mięśnia sercowego
odbierany jest przez 2 duże samoprzylepne
elektrody
AED przeprowadza analizę rytmu serca
Wstrząs dostarczany przez elektrody
umieszczone na klatce piersiowej pacjenta
Instrukcje głosowe doradzają wykonanie lub
zaniechanie defibrylacji
CECHY IDEALNEGO AED
Łatwy w użyciu
Mały
Lekki
Niedrogi
Samotestujący
Posiada pamięć i możliwość
rejestrowania danych
Defibrylatory automatyczne
KORZYŚCI :
Łatwy w obsłudze- nie wymaga
interpretacji EKG
Przydatny do defibrylacji przez „pierwszą
osobę”
Zastosowanie w programach powszechnej
dostępności do defibrylatora (PAD)
Krzywe defibrylacji
Monofazowa
Dwufazowa
Defibrylacja – fale alternatywne
Powtarzane
niskonergetyczne ( <
200 J) defibrylacje falą
dwufazową są tak
samo, a nawet bardziej
skuteczne w
odwracaniu VF niż def.
falą jednofazową
Brak badań odległych
Dwufazowe defibrylatory
Wymagają niższej energii defibrylacji
Lżejsze i łatwiejsze do transportu
Powtarzane wyładowania o wartości
<200 J są bardziej skuteczne
Wytyczne 2005
Stanowisko ILCOR / październik, 2002
Automatyczne Defibrylatory
Zewnętrzne mogą być stosowane u
dzieci od 1-8 r.ż., które nie mają
oznak krążenia
Klasa II b rekomendacji
Samson R.A. et all,
Circulation, 2003,107: 32-
50
AED i defibrylacja
Zalecane jest użycie AED u
dzieci powyżej pierwszego
roku życia.
Pomiędzy 1 a 8 rokiem
życia zalecane jest
stosowanie urządzeń
obniżających dostarczaną
energię.
Stosuję się jedną dawkę
energii defibrylacji 4 J/kg.
Automatyczne defibrylatory
zewnętrzne
Algorytm postępowania w
warunkach przedszpitalnych i
szpitalnych
ALGORYTM AED
OCEŃ POSZKODOWANEGO
rozpocznij BLS
jeśli defibrylator niedostępny
włącz defibrylator automatyczny
przymocuj elektrody, postępuj
zgodnie z instrukcjami
ANALIZA RYTMU
DEFIBRYLACJA
DEFIBRYLACJA
WSKAZANA
NIE WSKAZANA
PO 1 WYŁADOWANIU JEŻELI BRAK KRĄŻENIA
CPR PRZEZ 2 MINUTY CPR PRZEZ 2 MINUTY
ERC Guidelines 2005
NZK VF/VT
Pojedyncze wyładowania
RKO 30:2 bezpośrednio po defibrylacji
Pętle trwające 2 minuty
Energia 150-200J dla 1. defibrylacji
Energia 150-360J dla kolejnych
360J dla defibrylatorów jednofazowych
Ocena rytmu
Ocena rytmu
Jeśli
monitor
niedostępn
y - BLS
Jeśli
monitor
niedostępn
y - BLS
VF / VT
VF / VT
Potwierdzenie zatrzymania
krążenia
u dzieci
Potwierdzenie zatrzymania
krążenia
u dzieci
PEA /
asystolia
PEA /
asystolia
DEFI 4J/kg
DEFI
4J/kg
BLS 15:2 – 2 min.
BLS
15:2
– 2 min.
BLS 15:2 – 2 min.
BLS
15:2
– 2 min.
Wkłucie
Adrenalina
(10mcg/kg co 3-
5’)
Intubacja
Rozważ 4H i 4T
Wkłucie
Adrenalina
(
10mcg/kg
co 3-
5’)
Intubacja
Rozważ 4H i 4T
Amiodaron
5mg/kg
1x
Amiodaron
5mg/kg
1x
Atropina
20mcg/kg
1x
Atropina
20mcg/kg
1x
Rytmy oporne na
DEFI
Asystolia, PEA< 60/min. przy
uzasadnionym podejrzeniu
wagotonii
Powszechna dostępność do defibrylatora
Badania nad rozmieszczeniem defibrylatorów AED
Elektroterapia
Zastosowanie :
Zaburzenia rytmu serca prowadzące do
zatrzymania krążenia VF/VT
Zaburzenia rytmu serca prowadzące do
niewydolności hemodynamicznej AV
Zaburzenia przewodnictwa, bloki serca
Warunki szpitalne
Warunki pozaszpitalne
Kardiowersja
w przypadku niestabilnego
hemodynamicznie częstoskurczu - niezależnie
od jego pochodzenia
Amiodaron
po 3. kardiowersji 300 mg przez
10-20 min. iv + wlew 900 mg/24h
ERC Guidelines 2005
częstoskurcze z tętnem
Implantowane kardiowertery –
defibrylatory dwujamowe
Implantowany Defibrilator-
Kardiowerter
Podstawowa terapia dla chorych
zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia
Implantowany kardiowerter-defibrylator
Podsumowanie
•Defibrylacja jest jedyną skuteczna
metodą przywracania rzutu serca u
chorego z migotaniem
komór
•Defibrylacja musi być przeprowadzona
prawidłowo, skutecznie i bezpiecznie
•Nowe technologie wpływają na
poprawę
jakości defibrylacji
UWAGA :
WARUNKIEM SKUTECZNEGO WYKORZYSTANIA
DEFIBRYLATORÓW AED JEST -
URUCHOMIENIE SYSTEMU RATUNKOWEGO