Leczenie zabiegowe i

operacyjne choroby

hemoroidalnej

Dr n. med. Radzisław Trzciński

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: Prof. dr hab. med. Adam Dziki

Hemoroidy

FIZJOLOGIA



czynnik uszczelniający

kanał odbytu



czucie oddawania

gazów i stolca

Hemoroidy i żylaki

odbytnicy to dwie

różne jednostki chorobowe

Hemoroidy

LECZENIE



zachowawcze



zabiegowe



chirurgiczne

jako metody

jako metody

wzajemnie

wzajemnie

uzupełniające

uzupełniające

się

się

Hemoroidy

Przeciwwskazania

do leczenia zabiegowego i

chirurgicznego



choroby zapalne jelit



choroby przebiegające z obniżeniem

odporności

(białaczka)

 żylaki odbytnicy (nadciśnienie wrotne)


ciąża

(zwłaszcza I trymestr)

 hemoroidektomia w trybie pilnym ?

Leczenie zabiegowe -

skleroterapia

•najstarsza z metod zabiegowych

(Morgan, 1869)

•wywołanie zakrzepu w naczyniach

tworzących guzek krwawniczy

•przyrost części błony śluzowej do

warstwy mięśniowej

Leczenie zabiegowe -

Leczenie zabiegowe -

skleroterapia

skleroterapia

•Stosowane substancje

•chinina z uretanem
•5% roztwór fenolu w oleju migdałowym
•polidokanol
•hipertoniczny roztwór NaCl

Leczenie zabiegowe –

skleroterapia - wyniki

Objawowa

Objawowa

choroba

choroba

hemoroidalna

hemoroidalna

III i IVstopnia

III i IVstopnia

Chorzy, którym

Chorzy, którym

podawano

podawano

środek

środek

obliterujący

obliterujący

Chorzy

Chorzy

poddani

poddani

hemoroidekto

hemoroidekto

mii

mii

28 dni po

28 dni po

leczeniu

leczeniu

ustąpienie

ustąpienie

dolegliwości

dolegliwości

u 94 % chorych

u 94 % chorych

(75/80

(75/80

chorych)

chorych)

ustąpienie

ustąpienie

dolegliwości

dolegliwości

u 99% chorych

u 99% chorych

(84/85

(84/85

chorych)

chorych)

Odsetek

Odsetek

nawrotów

nawrotów

po 1 roku

po 1 roku

16 %

16 %

2 %

2 %

Takano i wsp.,Int J Colorectal Dis. 2006 Jan;21 (1):44-51.

Takano i wsp.,Int J Colorectal Dis. 2006 Jan;21 (1):44-51.

Okres 2000 – 2002, 10 ośrodków w Japonii

Okres 2000 – 2002, 10 ośrodków w Japonii

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Leczenie zabiegowe - podwiązka

gumowa

Stosowanie metody

• metoda stosowana przez 79% koloproktologów oraz

75% chirurgów w Wielkiej Brytanii

• bardziej rozpowszechniona niż skleroterapia

Beattie GC, Colorectal Dis 2002 Nov; 4(6): 450-4

Leczenie zabiegowe -

podwiązka gumowa

Wyposażenie

niezbędnie do

zabiegu:

•ligator

•anoskop

Leczenie zabiegowe -

Leczenie zabiegowe -

podwiązka gumowa

podwiązka gumowa

Leczenie zabiegowe -

Leczenie zabiegowe -

podwiązka gumowa

podwiązka gumowa

Leczenie zabiegowe -

podwiązka gumowa

Leczenie zabiegowe -

podwiązka gumowa

•

ból - kilka dni po zabiegu - u około 20% wymaga

leczenia przeciwbólowego

•

z opóźnieniem - myśleć o infekcji

•

krwawienie – 2 do 6% przypadków - uprzedzić

chorego

•

jeden zabieg jednorazowo - odstępy 2-3 tygodni

Leczenie zabiegowe -

podwiązka gumowa -

wyniki

•

Przez 10 m-cy leczono 183 chorych.

•

Dane z kwestionariuszy – odpowiedziało 74 % chorych (135/183)

•

Dolegliwości bólowe największe 4 godziny po zabiegu

•

Po 1 tygodniu od zabiegu – 75 % chorych bez dolegliwości
bólowych;

•

65 % chorych wymagało środków p/bólowych jedynie w dniu
zabiegu; 24 % - przez tydzień

•

59 % chorych – w pełni zadowolonych z zabiegu i ponownie by
się mu poddali

Watson i wsp., Ann R Coll Surg Engel 2006 May; 88 (3): 275-9.

Watson i wsp., Ann R Coll Surg Engel 2006 May; 88 (3): 275-9.

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Leczenie zabiegowe - podwiązka

gumowa

Stosowanie metody

• połączenie ze skleroterapią (SCL + RBL) vs. obie

metody stosowane osobno

• leczone hemoroidy II°

• 3 grupy po 85 chorych

• 4 letni okres obserwacji

Kanellos I Colorectal Dis 2003 Mar; 5(2): 133-8

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Leczenie zabiegowe - podwiązka

gumowa

Stosowanie metody

• grupa SCL - istotnie mniej powikłań niż 2 pozostałe
• całkowite ustąpienie objawów - SCL+RBL - 46%,

istotna statystycznie różnica w porównaniu z SCL
(8%)

• RBL - 31% całkowitego ustąpienia objawów -

różnica nieistotna statystycznie

• połączenie obu metod daje istotnie lepsze wyniki

niż sama SCL, porównywalne natomiast z RBL

Kanellos I Colorectal Dis 2003 Mar; 5(2): 133-8

Kriochirurgia

• destrukcja tkanki poprzez działanie niskiej

temperatury; powstaje kula lodowa; długie
gojenie się ran; wyciek cuchnącej wydzieliny;
brak kontroli nad głębokością mrożenia tkanek;
znaczne dolegliwości bólowe i długie gojenie się
ran (ponad 6 tygodni); krioterapia wywołuje dość
znaczne dolegliwości bólowe po zabiegu; metoda
obecnie prawie zarzucona

• metoda wprowadzona przez Lewisa, szczególnie

polecana u chorych, którzy mają p/wskazania do
znieczulenia ogólnego

Leczenie zabiegowe –

inne metody

• koagulacja podczerwienią (fotokoagulacja) –

sklerotyzacja tkanki uzyskiwana jest poprzez emisję
podczerwieni przy pomocy specjalnego aplikatora

• od 0,5 do 2 sekund
• jednorazowo 3 - 4 obszary o średnicy około 3 mm.
• głowica zbyt wysoko – BÓL
• głowica zbyt nisko – nieskuteczność zabiegu

Diatermia bipolarna

• Wykorzystuje się energię elektryczną

do koagulacji tkanki hemoroidalnej

• Każdy guzek hemoroidalny poddaje

się 2 sek. koagulacji

• Wymagane są 2-3 sesje; wysoka cena

sprzętu

Radiofrequency coagulation

• specjalny generator wytwarza energię

w postaci fal o wysokiej częstotliwości
(częstotliwość fal radiowych)

• energia ta jest zamieniana na energię

cieplną i dochodzi do koagulacji tkanki
hemoroidalnej

• hemoroidy I, II, III stopnia

MM

n = 31

Radiofrequency

coagulation

n = 29

p

okres obserwacji

2 lata

2 lata

czas operacji

>

<

<0,05

dolegliwości

bólowe

>

<

<0,05

czas gojenia rany

(dni)

38

17

czas powrotu do

pracy (dni)

17

7

Gupta PJ. A comparative study between radiofrequency ablation with

Gupta PJ. A comparative study between radiofrequency ablation with

plication and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy for grade III

plication and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy for grade III

hemorrhoids. Tech Coloproctol 2004;8:163-8.

hemorrhoids. Tech Coloproctol 2004;8:163-8.

Leczenie operacyjne -

kiedy?

•według różnych źródeł - u 5-20% chorych
•Praktycznie zarezerwowane dla III i IV°
•w III° u osób starszych preferowane metody

instrumentalne, u młodszych zabieg operacyjny

•należy pamiętać że 90-95% przypadków chorobę

hemoroidalną można opanować leczeniem
zachowawczym w połączeniu z techniką zabiegową

Leczenie operacyjne -

hemoroidektomia

•Milligana i Morgana (otwarta) - wycięcie 3 lub 4

skupisk tkanki hemoroidalnej, poczynając od brzegu

odbytu, przed odcięciem hemoroidy podwiązuje się

w górnej części kanału

•Fergusona (zamknięta) - ranę po hemoroidektomii

zamykamy szwem ciągłym wchłanialnym

Wysokie czy niskie podwiązanie

hemoroidów

•

Salmon - 1828 - zwrócił uwagę na podłużny, kolumnowy
układ naczyń żylnych tworzących trzy pierwotne guzy
hemoroidalne; wydzielone hemoroidy podwiązywał na
wysokości pierścienia odbytowo-odbytniczego (tzw.

wysokie podwiązanie

)

–

rozległe blizny

–

zwężenia odbytu

•

Miles – 1919 – łączy wycięcie hemoroidów z
podwiązaniem ich na wysokości linii grzebieniastej (tzw.

niskie podwiązanie)

•

Milligan – Morgan – 1937 – opracowują szczegółową
technikę zabiegu – usunięcie wypadającej błony śluzowej
kanału odbytu i wycięcie nadmiaru skóry okołoodbytniczej

Leczenie operacyjne –

Leczenie operacyjne –

hemoroidektomia Milligana-

hemoroidektomia Milligana-

Morgana

Morgana

Leczenie operacyjne -

Leczenie operacyjne -

powikłania wczesne

powikłania wczesne

• Krwawienie

• zaburzenia krzepnięcia lub masywne krwawienie śluzówkowe
• pęknięcie szwu na podstawie hemoroidu - masywne

krwawienie wymagające interwencji chirurgicznej

• zatrzymanie moczu i infekcje dróg moczowych

• podobnie jak w innych operacjach proktologicznych -

zatrzymanie odruchowe

• efekt znieczulenia podpajęczynówkowego, przewodnienie

chorego

Powikłania po

hemoroidektomii

• Zatrzymanie moczu - najczęstsze powikłanie

po hemoroidektomii.

• Przyczyny:

– znieczulenie zewnątrzoponowe
– ból pooperacyjny i nadmierne napięcie

zwieraczy

– opatrunki hemostatyczne zakładane do

odbytnicy

– przeciwbólowe leki narkotyczne
– zbyt wysokie podwiązanie szypuły hemoroidów
– przewodnienie (zalecana max. 250 ml)

Leczenie operacyjne -

Leczenie operacyjne -

powikłania wtórne

powikłania wtórne

• krwawienie

• demarkacja tkanki martwiczej 7-15 doba

• rzadko masywne, należy uprzedzić chorego

• zakażenie / ropień

• zaparcia

• opóźnione gojenie

• cukrzyca, AIDS, niewłaściwa higiena miejscowa

Leczenie operacyjne -

Leczenie operacyjne -

powikłania późne

powikłania późne

•szczelina odbytu

•zwykle szczelina spoidła tylnego
•leczenie zachowawcze, ewentualnie sfinkterotomia

boczna

•zwężenie odbytu

•pozostawione zbyt wąskie mostki anodermy
•wymagają wczesnego rozszerzania
•rzadziej konieczna chirurgiczna anoplastyka

Leczenie operacyjne -

Leczenie operacyjne -

powikłania późne

powikłania późne

•upośledzone trzymanie/nietrzymanie stolca

•uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu
•uszkodzenie receptorów w kanale odbytu (op. Whitheada)

•nawroty

•rzadko - z reguły dają się opanować metodami zabiegowymi

•fałdy wartownicze w okolicy odbytu

•z reguły wymagają usunięcia
* przetoka okołoodbytnicza

Hemoroidy

• Zabieg Lorda

?

• Sphincterotomia boczna

?

• Operacja Whitehead’a

?

•

Zawsze usuwanie trzech kolumn

Zawsze usuwanie trzech kolumn

hemoroidalnych

hemoroidalnych

?

?

Hemoroidektomia sposobem

Hemoroidektomia sposobem

Milligana-Morgana i Fergusona –

Milligana-Morgana i Fergusona –

wyniki własne

wyniki własne

Przed zabiegiem

operacyjnym

Milligan-

Morgan

N=29

Ferguson

N=34

Średni wiek

53

49

Kobiety/mężczyźni

16/13

15/19

Krwawienie

100%

94,1%

Świąd

51,7%

16%

Pieczenie

41,3%

58,8%

Przewlekły ból

13,8%

5,9%

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Hemoroidektomia sposobem

Hemoroidektomia sposobem

Milligana-Morgana i Fergusona –

Milligana-Morgana i Fergusona –

wyniki własne

wyniki własne

Ból podczas

pierwszej defekacji

(%) w skali 0 – 10

Milligan-

Morgan

N=29

Ferguson

N=34

1-3

20,7%

11,8%

4-6

13,8%

14,7%

7-10

65,5%

73,5%

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Po 2 i 4 tygodniach od zabiegu – brak istotnych różnic w nasileniu

Po 2 i 4 tygodniach od zabiegu – brak istotnych różnic w nasileniu

bólu podczas i po defekacji oraz w ilości przyjmowanych leków

bólu podczas i po defekacji oraz w ilości przyjmowanych leków

p/bólowych

p/bólowych

Hemoroidektomia sposobem

Hemoroidektomia sposobem

Milligana-Morgana i Fergusona –

Milligana-Morgana i Fergusona –

wyniki własne

wyniki własne

Milligan-

Morgan

N=29

Ferguson

N=34

Średni czas

hospitalizacji

3 dni

3 dni

Zatrzymanie moczu

17,2%

20,6%

Powrót do pracy

29 dni

34 dni

NS

Średni czas gojenia

rany

23 dni

27 dni

p=0,053

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Hemoroidektomia sposobem

Hemoroidektomia sposobem

Milligana-Morgana i Fergusona –

Milligana-Morgana i Fergusona –

wyniki własne

wyniki własne

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

6 m-cy po zabiegu

MM

F

Zwężenie odbytu

1 (3,4%)

-

Nawrót hemoroidów

2 (6,9%)

1 (2,9%)

Krwawienie

1 (3,4%)

2 (5,9)

Hemoroidektomia sposobem

Hemoroidektomia sposobem

Milligana-Morgana i Fergusona –

Milligana-Morgana i Fergusona –

wyniki własne

wyniki własne

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

18 m-cy po zabiegu

MM

F

Zwężenie odbytu

0

0

Nawrót hemoroidów

0

1 (2,9%)

Krwawienie

1 (3,4%)

1 (2,9%)

Hemoroidektomia sposobem

Hemoroidektomia sposobem

Milligana-Morgana i Fergusona –

Milligana-Morgana i Fergusona –

wyniki własne

wyniki własne

Wnioski:

•

Zarówno operacja sposobem M-M, jak i
Fergusona są bezpiecznymi metodami
operacyjnymi

•

Nie obserwowaliśmy różnic istotnych
statystycznie w ocenie dolegliwości bólowych
oraz ilości powikłań po obu typach operacji

•

Zaobserwowano nieznacznie szybsze gojenie się
ran pooperacyjnych po operacji sposobem M-M

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Hemoroidektomia –

Hemoroidektomia –

zastosowanie toksyny

zastosowanie toksyny

botulinowej

botulinowej

•

Gojenie rany po hemoroidektomii – randomizowane

Gojenie rany po hemoroidektomii – randomizowane

badanie z toksyną botulinową

badanie z toksyną botulinową

•

30 chorych z hemoroidami III i IV stopnia – operacja

30 chorych z hemoroidami III i IV stopnia – operacja

Milligana-Morgana

Milligana-Morgana

•

Manometria przed zabiegiem, 5 i 30 dzień po zabiegu

Manometria przed zabiegiem, 5 i 30 dzień po zabiegu

•

I grupa (n=15) – Po zabiegu - 0,4ml 0,9% NaCl do

I grupa (n=15) – Po zabiegu - 0,4ml 0,9% NaCl do

zwieracza wewnętrznego

zwieracza wewnętrznego

•

II grupa (n=15) - 0,4 ml 20 j. Botox

II grupa (n=15) - 0,4 ml 20 j. Botox

Patti i wsp.: Improvement of wound healing after hemorrhoidectomy:

Patti i wsp.: Improvement of wound healing after hemorrhoidectomy:

a double-blind, randomized study of botulinum toxin injection. Dis

a double-blind, randomized study of botulinum toxin injection. Dis

Colon Rectum 2005;48:2173-2179.

Colon Rectum 2005;48:2173-2179.

Hemoroidektomia –

Hemoroidektomia –

zastosowanie toksyny

zastosowanie toksyny

botulinowej

botulinowej

• I grupa
• 5 doba po zabiegu – zwiększenie ciśnienia

spoczynkowego (P<0.01)

• Czas zagojenia rany - 31.3±5.5 dni
• Liczba przyjmowanych tabletek

p/bólowych - 22.3±5.1

• Zaburzenia kontynencji - ustąpiły po 3

tygodniach od zabiegu: I grupa n=5

• II grupa
• 5 doba po zabiegu - spadek ciśnienia spoczynkowego

(P<0.01)

• 23.8±4.1 dni P<0.05

• 14.8±6.2 P<0.05

• II grupa n=4

Patti i wsp.: Improvement of wound healing after hemorrhoidectomy:

Patti i wsp.: Improvement of wound healing after hemorrhoidectomy:

a double-blind, randomized study of botulinum toxin injection. Dis

a double-blind, randomized study of botulinum toxin injection. Dis

Colon Rectum 2005;48:2173-2179.

Colon Rectum 2005;48:2173-2179.

Hemoroidektomia –

Hemoroidektomia –

zastosowanie toksyny

zastosowanie toksyny

botulinowej

botulinowej

Patti i wsp.: Improvement of wound healing after hemorrhoidectomy:

Patti i wsp.: Improvement of wound healing after hemorrhoidectomy:

a double-blind, randomized study of botulinum toxin injection. Dis

a double-blind, randomized study of botulinum toxin injection. Dis

Colon Rectum 2005;48:2173-2179.

Colon Rectum 2005;48:2173-2179.

• 30 doba po zabiegu – powrót wartości ciśnień

jak przed operacją w obu grupach

• Przebieg operacji, czas hospitalizacji – w obu

grupach bez istotnych różnic

• Czas powrotu do pracy – znacząco krótszy w

grupie II (P<0.05)

• Nie stwierdzono żadnych objawów

niepożądanych po podaniu toksyny botulinowej

Zakrzepica przyodbytowego

splotu żylnego

• Najlepszą opcją

-chirurgiczne

wycięcie

Grosz CR Dis Colon Rectum 1990;33:249-50

Oh C Mt Sinai J Med 1989;56:30-2

Zakrzepica przyodbytowego

splotu żylnego

•Najlepszą

opcją -
chirurgiczne
wycięcie

Grosz CR Dis Colon Rectum 1990;33:249-50

Oh C Mt Sinai J Med 1989;56:30-2

Zakrzepica przyodbytowego splotu żylnego

Miejscowe
ostrzykniecie
środkiem
znieczulającym

•

Najlepszą opcją -chirurgiczne wycięcie

Uwięźnięcie

zakrzepniętych guzków

krwawniczych

– infekcje
– ropnie
– polipowate

wyrośla

– posocznica

– zapalenie żył
– zatory septyczne
– ropnie wątroby
– zwężenie odbytu
– nietrzymanie gazów i

stolca

• Leczenie zachowawcze ponieważ -

POWIKŁANIA:

Uwięźnięcie

zakrzepniętych guzków

krwawniczych

Jaki typ postępowania???

• ZACHOWAWCZE?

– Pacjent ciągle ma dolegliwości

bólowe

– Długie leczenie
– Hemoroidy ciągle wymagają

postępowania chirurgicznego

– Powikłania nie są większe niż po

planowej hemoroidectomii

Uwięźnięcie

zakrzepnietych guzków

krwawniczych

• hemoroidektomia w trybie

nagłym – 1914 r

• chorzy wciąż leczeni

zachowawczo

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

•400 chorych 1967-1971

Mazier P. Dis Colon Rectum 1973;16:200-205.

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

• Powikłania pooperacyjne

Krwawienie pooperacyjne - reoperacja

Krwawienie pooperacyjne - reoperacja

9

9

Krwawienie pooperacyjne – leczenie

Krwawienie pooperacyjne – leczenie

zachowawcze

zachowawcze

1

1

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego

6

6

Zatkanie kałowe

Zatkanie kałowe

1

1

Mazier P. Dis Colon Rectum 1973;16:200-205.

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

• Wyniki odległe

Szczelina odbytu

Szczelina odbytu

10

10

Zatkanie kałowe

Zatkanie kałowe

8

8

Krwawienie

Krwawienie

8

8

Zwężenie odbytu

Zwężenie odbytu

5

5

Mazier P. Dis Colon Rectum 1973;16:200-205.

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

• 65 chorych, wiek 19-77 lat
• Zabieg w ciągu 24 od przyjęcia

Barrios G et al. Dis Colon Rectum 1979; April:159-

161.

Zatrzymanie moczu

23%

Krwotok pooperacyjny

1,5%

Wtórny krwotok pooperacyjny

1,5%

Zwężenie odbytu

7,7%

Nawroty

0%

Nietrzymanie stolca

0%

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

1981   -1993 – 649 chorych

 
• 104 chorych – zabieg w trybie pilnym
• 545 chorych – zabieg planowy

Ceulemans R et al. Eur J Surg 2000; 166:808-812.

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

• Powikłania wczesne

Ceulemans R et al. Eur J Surg 2000; 166:808-812.

Ostre zadzierzgnięcie hemoroidów

pilny tryb operacji

• Powikłania odległe

Ceulemans R et al. Eur J Surg 2000; 166:808-812.

Leczenie chirurgiczne

zakrzepniętych hemoroidów -

wyniki

Okres 1990-2002, Średni okres obserwacji 7,6 miesięcy,
N = 231

Leczenie

Leczenie

zachowawcz

zachowawcz

e

e

Hemoroidekt

Hemoroidekt

omia

omia

Odsetek chorych

Odsetek chorych

51,5 %

51,5 %

48,5 %

48,5 %

Średni czas ustąpienia

Średni czas ustąpienia

dolegliwości

dolegliwości

24 dni

24 dni

3,9 dnia

3,9 dnia

Odsetek nawrotów

Odsetek nawrotów

dolegliwości

dolegliwości

25,4 %

25,4 %

6,3 %

6,3 %

Średni czas nawrotu

Średni czas nawrotu

dolegliwości

dolegliwości

7,1 m-cy

7,1 m-cy

25 m-cy

25 m-cy

Greenspon i wsp. Dis Colon Rectum 2004; 47(9): 1493-8

Greenspon i wsp. Dis Colon Rectum 2004; 47(9): 1493-8

Hemoroidy