Cele leczenia operacyjnego

Cele leczenia

operacyjnego

• Celem operacji w przypadku wrzodu

dwunastnicy jest zmniejszenie
wydzielania, a tym samym zmniejszenie
kwaśności soku żołądkowego wraz z
usunięciem niszy wrzodowej.

• W przypadku choroby wrzodowej żołądka

operacja usuwa owrzodzenie oraz jego
najbliższą okolicę zmienioną zapalnie,
likwiduje najbardziej zmienioną część
błony śluzowej żołądka

Typy zespoleń po

częściowym wycięciu

żołądka

1. Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze

wg Rydygiera (Billroth I)

2. Zespolenie żołądkowo-

jelitowe(Billroth II)

3. Zespolenie żołądkowo-jelitowe

Roux-Y

Zakresy wycięcia żołądka

1. Wycięcie części odźwiernikowej

(ANTRECTOMIA)

2. Resekcja obwodowej połowy

narządu (HEMIGASTRECTOMIA)

3. Prawie całkowite wycięcie żołądka

(RESECTIO VENTRICULI

SUBTOTALIS)

4. Całkowite wycięcie żołądka

(GASTREKTOMIA)

Leczenie operacyjne –

wrzód dwunastnicy

1. Przecięcie nerwów błędnych (vagotomia)
- całkowita –polega na przecięciu obu pni

nerwu błędnego w okolicy wpustu żołądka

Wybiórcza –przecięcie nerwów błędnych

dotyczących wyłącznie samego żołądka

Ściśle wybiórcza – odnerwienie tylko dna i

trzonu

2. plastyka odźwiernika (pyloroplastica) –

zabieg ułatwiający opróżnianie żołądka

3. Wycięcie części odźwiernikowej żołądka

Leczenie operacyjne

wrzodu żołądka- wskazania

• Zwężenie odźwiernika- następstwo

obrzęku, zapalnego i postępującego
procesu bliznowatego wrzodu
zlokalizowanego w okolicy kanału
odźwiernika

• Objawy:
-powiększenie objętości żołądka, częste

wymioty, osłabienie, zmniejszenie masy
ciała, niedobiałczenie, zaburzenia wodno-
elektrolitowe

Krwawienie z wrzodu-

spowodowane nadtrawieniem

naczynia krwionośnego błony

śluzowej w obrębie wrzodu

• Objawy:

smoliste stolce, osłabienie,

niedokrwistość, wymioty treścią
fusowatą, bezwiedne oddawanie
luźnego, smolistego stolca,
gwałtowne pogorszenie się stanu
zdrowia, wstrząs krwotoczny.

Przedziurawienie wrzodu – kwaśna

treść żołądkowa wylewa się do

jamy brzusznej, powodując

zapalenie otrzewnej

• Objawy:

Nagły silny ból w nadbrzuszu,

wzmożona obrona mięśniowa,
zaostrzenie bólu przy nagłym
oderwaniu ręki mocno uciskającej
brzuch ( tzw. objaw Blumberga),
zatrzymanie gazów i stolca

Zrakowacenie wrzodu

• O rozpoznaniu decyduje histologiczna

ocena wycinków pobranych w czasie
gastroskopii. Przyczyną zezłośliwienia
jest przewlekły proces zapalny w dnie
lub obrzeżu owrzodzenia

Zaburzenia ogólnoustrojowe

spowodowane powikłaniami choroby

wrzodowej

• Cel (wyrównanie niedoborów

spowodowanych powikłaniami ch.

Wrzodowej)

1.Zwężenie odźwiernika (wymioty, osłabienie,

niedobiałczenie, zaburzenia wodno-

elektrolitowe, zmniejszenie masy ciała))

- Postępowanie: przetaczanie zleconych

płynów, dostarczanie obojętnych płynów

doustnie, kontrola zawartości białka w

pokarmach, podawanie posiłków 4-6razy

dziennie w mniejszych ilościach

2.Krwawienie z wrzodu

• Postępowanie: kontrola stolca i

wymiocin,

kontrola morfologii krwi, prowadzenie

karty obserwacyjnej, przetaczanie
zleconych płynów i krwi,
przygotowanie do zabiegu w trybie
nagłym-założenie sondy do żołądka,
przygotowanie pola operacyjnego

3.Przedziurawienie wrzodu

• Zgłoszenie lekarzowi wystąpienie

pierwszego objawu przedziurawienia
wrzodu jako silny ból w nadbrzuszu,
obserwacja częstości oddawania stolca,
gazów i wzdęć brzucha (następuje
zatrzymanie stolca i w gazów), kontrola
napięcia mięśni brzucha (występuje
bolesność uciskowa i wzmożona obrona
mięśniowa)

Niedożywienie

• Badanie antropometryczne:
Wzrost i masa ciała oraz wskaźnik masy

ciała (BMI)

Pomiar grubości fałdu skórnego nad

mięśniem trójgłowym ( norma dla
kobiet 16,5 mm oraz 12,5 dla
mężczyzn)

Pomiar obwodu mięśni ramienia w

połowie jego długości

• Badania biochemiczne: stężenie

albumin, białka całkowitego, morfologia,
stężenie białek o krótkim okresie
półtrwania: transferryna, prealbuminy,
oznaczenie całkowitej liczby limfocytów.

Badanie fizykalne: wygląd ogólny- chory

wychudzony

- skóra: sucha, wybroczyny, obrzęki,

przetoki, grubość podściółki tłuszczowej

• Włosy: wypadanie, odbarwienie,
• Paznokcie: nadmierna łamliwość,

brak połysku, poprzeczne prążki,
nadmierna miękkość

• Oczy: nadmierne rogowacenie nabłonka spojówki,

wylewy krwawe do siatkówki, wysychanie
spojówek

• Jama ustna: owrzodzenia w kącikach ust,

zapalenie dziąseł, języka, przyzębia, zaburzenia
smaku, próchnica zębów, brak uzębienia,

• Węzły chłonne: powiększenie węzłów

chłonnych podskórnych

• Płuca: wysięk w jamach opłucnej,

przyspieszenie oddechu, trudności w
oddychaniu.

• Jama brzuszna: powiększenie wątroby,

śledziony, poszerzone żyły podskórne,

• Mięśnie: zaniki, wyniszczenie, bóle

Problem: chory odczuwa lęk

przed zabiegiem operacyjnym

• Zaplanowane działania: poinformowanie

chorego o czynnościach, które będą

wykonywane

• Wyjaśnienie celu założenia sondy do

żołądka (chory będzie współpracować przy

zakładaniu sondy)

• Uświadomienie, że sonda jest bardzo

ważnym czynnikiem, potrzebnym do

odpowiedniego gojenia się zespolenia

(chory po zabiegu nie będzie sam usuwał

sobie sondy ż.)

Problem: Możliwość wystąpienia

wstrząsu krwotocznego po zabiegu

operacyjnym

• Zaplanowane działania: obserwacja wyglądu

zabarwienia powłok skórnych (może być blada,

zlana potem)

• Obserwacja drenów wyprowadzonych przez

skórę na zewnątrz i w zapisywanie ilości treści

w karcie obserwacji (ilość wydzieliny w drenach

może się wyraźnie zwiększać przy krwawieniu)

• Sprawdzenie opatrunku na ranie operacyjnej

(przy niedokładnym podwiązaniu n.

krwionośnego opatrunek może być

przekrwiony)

Cd.

• Kontrola RR, tętna i w oddechu( podczas

krwawienia następuje spadek RR,
przyśpieszenie tętna i oddechu)

• Przetaczanie zleconych płynów

infuzyjnych i w podawanie leków
(wyrównanie niedoborów płynowych,
które nastąpiły w trakcie zabiegu,
zapewnienie prawidłowego gojenia się
zespolenia)

Problem: chory czuje się

zdezorientowany i osamotniony po

wybudzeniu ze snu narkotycznego

• Bycie z chorym lub częstsze

zaglądanie do chorego

• Wyjaśnienie choremu gdzie się

znajduje

• Pytanie o samopoczucie

Problem: utrudniona wentylacja płuc związana ze

znieczuleniem ogólnym i z unieruchomieniem

• Ułożenie w pozycji półwysokiej (ułatwia dotarcie

powietrza do dolnych segmentów płuc)

• Przypominanie o głębokim oddychaniu (dochodzi

do rozprężenia pęcherzyków płucnych co ułatwia

prawidłową wymianę gazową)

• Prowadzenie gimnastyki oddechowej (do

oddychania włączone zostają mięśnie klatki

piersiowej-wiotkie po znieczuleniu)

• Oklepywanie pleców (powoduje ewakuację

zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego)

• Pomoc choremu podczas kaszlu (zapobiega

rozejściu się rany)

• Częsta zmiana pozycji w łóżku ( przyczynia się do

poprawy wentylacji płuc)

Problem: ból pooperacyjny

• Ocena natężenia bólu ( skala VAS)
• Podawanie środków przeciwbólowych
• Ułożenie w pozycji półwysokiej (zmniejsza

napięcie mięśniowe, zmniejsza ból)

• Odsysanie wydzieliny przez zgłębnik

( nagromadzenie wydzieliny w żołądku
powoduje napięcie w miejscu zespolenia)

• Asekuracja rany podczas kaszlu ( ucisk

brzegów rany zmniejsza ból rany)

Skutkiem bólu pooperacyjnego może być:

• ↑ RR;
• ↑ tętna;
• ↓ oddychania /płytki, powierzchowny

oddech/;

• ↓ pO

• ↑ pCO

• Poty;
• Nudności, wymioty, Złe gojenie się ran.

Problem: zaleganie krwi i soku

żołądkowego w żołądku

• Odsysanie treści w regularnych odstępach

czasu

• Odnotowywanie ilości odciąganej treści
• Nie przemieszczać sondy
• Obserwować barwę odciągniętej

treści( wydzielina krwista w ilości

przekraczającej 25ml na h może świadczyć o

krwawieniu)

• Pomiar RR, tętna
• Podjęcie czynności związanych z

przetoczeniem krwi)

Problem: możliwość powstania

powikłań ze strony układu krążenia na

obwodzie

( zakrzepy, zatory)

• Bandażowanie k. dolnych u chorych z

żylakami przed zabiegiem operacyjnym

(zapobiega to zaleganiu krwi w naczyniach

obwodowych po zabiegu)

• Nakłanianie chorego do wczesnej

aktywności ruchowej (pobudza się w ten

sposób krążenie)

• Profilaktyczna farmakoterapia
• Pomiar temperatury ciała (występowanie

temperatury może sugerować zmiany

zapalne w kończynach dolnych)

Problem: dyskomfort związany z

dolegliwościami występującymi po

spożyciu posiłku

• Wczesny zespół poresekcyjny (uczucie

sytości i w pełności po jedzeniu, uczucie
ciężaru i w ucisku na serce, skłonność do
zasłabnięcia po posiłku- jest to zespół
objawów wegetytywnych i w
naczynioruchowych)

• Zespół przeciążeniowy (uczucie niepokoju,

oblewające fale gorąca, osłabienie ,
nudności, wymioty, przyspieszona akcja
serca, bóle w nadbrzuszu)

Odnośnie wczesnego zespołu

poresekcyjnego(dumping

syndrom)

• Prowadzenie tzw. treningu żołądka-

stopniowe zwiększanie obciążenia
żołądka przez stopniowe zwiększanie
objętości pokarmów

• Podawanie pokarmów

łatwostrawnych, dzielone na małe
porcje

Zespół przeciążeniowy

• Dieta bogato białkowa, łatwostrawna

z ograniczeniem węglowodanów i w
błonnika

• Podawanie posiłków w małych

porcjach

• Podanie płynów do picia przed

jedzeniem

Problem: możliwość powstania zakażenia rany

pooperacyjnej lub miejsca założenia drenów z

powodu niedostatecznego stanu odżywiania,

obniżonej odporności oraz dyskomfort chorego z

powodu obecności drenów

• Obserwacja opatrunku i rany pooperacyjnej

• Obserwacja i dokumentacja ilości i w

zabarwienia wydzieliny z rany pooperacyjnej

• Przestrzeganie zasad aseptyki podczas

zmiany opatrunku

• Kontrola drożności drenów przez

zabezpieczenie ich przed zagięciem,

wypadnięciem, sprawdzenie szczelności

połączeń

• Pielęgnacja skóry w miejscu

wyprowadzonego drenu

Problem: możliwość wystąpienia powikłania

pooperacyjnego polegającego na rozejściu się

zespolenia z powodu działania enzymów

trawiennych lub nadmiernego napięcia zespolonych

tkanek

• Zastosowanie żywienia

pozajelitowego lub (i) dojelitowego
przez około 5-7 dni po zabiegu

• Obserwacja ilości i jakości wydzieliny

odprowadzanej z rany pooperacyjnej

• Wykonanie próby szczelności

zespolenia przed wprowadzeniem
diety doustnej

cd.

• Przygotowanie i podanie choremu do wypicia

20ml 1%sol.Methyleum Coreuleum

• Obserwacja wydalania barwnika (niebieskie

zabarwienie), który prawidłowo powinien

zostać wydalony z moczem, obecność płynu w

drenach świadczy o powikłaniu.

• Obserwacja chorego w kierunku objawów

wskazujących na nieszczelność zespolenia

(objawy zapalenia otrzewnej, wyciek z rany

pooperacyjnej)

• W przypadku pojawienia się objawów

powikłania przygotowanie do zabiegu

operacyjnego

Ryzyko wystąpienia niedożywienia po

całkowitej resekcji żołądka lub po

częściowej

• Cele: zapobieganie niedożywieniu i

jego powikłaniom;

• Działania: 1.Ocena stanu odżywienia i

metabolizmu organizmu chorego w
bezpośrednim okresie pooperacyjnym
(analiza badań laboratoryjnych).

Hipermetabolizm, zaburzenia metaboliczne i

niedożywienie, wynikające z rozwoju choroby
nowotworowej, pogłębiają się z powodu

• urazu operacyjnego, nasila katabolizm,

prowadzi do zużycia własnych zasobów
energetycznych. Ocena żywieniowa
pozwala na ustalenie zapotrzebowania na
składniki odżywcze i energetyczne w celu
zastosowania leczenia żywieniowego.

• 2.Zastosowanie żywienia pozajelitowego lub

dojelitowego przez założenie mikrojejunostomię.
Dostarczenie białka, energii, elektrolitów, witamin,
wody po operacji umożliwia szybsze przejście z
fazy katabolizmu do fazy anabolizmu.

cd.

• 3. Opieka nad chorym żywionym

pozajelitowo lub dojelitowo:

• A) ocena stanu metabolicznego(analiza

badań laboratoryjnych)

• B)pielęgnacja dostępu naczyniowego

( pielęgnacja linii żywieniowej pozwala
na przeciwdziałanie powikłaniom
septycznym i mechanicznym.

cd.

• C) monitorowanie stanu chorego podczas

żywienia

4. Wprowadzenie diety doustnej po zabiegu

chirurgicznym. ( stopniowe rozszerzenie
diety po resekcji żołądka pozwala na
zapobieganie objawom nietolerancji ze
strony przewodu pokarmowego.

A) Dieta płynna z umiarkowaną

częstością( ok. V doby)

cd.

• B)Dieta kleikowa (VI doba),
• C) stopniowe rozszerzenie diety

lekkostrawnej w postaci pokarmów
miksowanych(VII doba), następnie
zmielonych (VIII doba) z częstością 6
razy dziennie

• D) obserwacja chorego w kierunku

objawów nietolerancji rozszerzonej
diety

cd.

• 5. Wprowadzenie zasad odżywiania

dietetycznego w późniejszym okresie
pooperacyjnym po leczeniu szpitalnym:

A)Stosowanie diety bogatobiałkowe-110-

130g/dobę( zwiększenie ilości mleka,
kefiru, jogurtów, twarogu, jaj, chudego
mięsa i wędlin, ryb)

B) ograniczenie podaży tłuszczu do 50-

70 g/dobę

• C) spożywanie potraw lekkostrawnych,

całkowite wykluczenie pokarmów
ciężkostrawnych oraz wzdymających

• D) wyeliminowanie picia alkoholu,

ograniczenie napojów; kawy, kakao,
czekolady,

• C) podaż pokarmów gotowanych
• D) posiłki 5-6 razy dziennie

• 6. Okresowa kontrola masy ciała,

wykonywanie badań
laboratoryjnych( morfologia, stężenie
żelaza, wit. B12, albuminy elektrolity oraz
uzupełnianie niedoborów. Zaburzenia
metaboliczne mogą występować w
różnych okresie po zabiegu.

Około 60%

chorych przyjmuje pokarmy ubogoenergetyczne,
więc mogą być niedobory. Często dochodzi do
niedoboru żelaza i niedokrwistości.

Document Outline