Prezentacja programu PowerPoint

EuroPrevall – The prevalece, cost and

basis

of food

llergy across Europe

Birth Cohort Study

Work package 1.1: Paediatric food

allergy- characteristics of children

developing food allergy

Badanie obejmie łącznie

12 000

dzieci

Kohorty takie powstają w 9

krajach

Niemcy

Island
ia

Litw
a

Polska

Hiszpan
ia

Holand
ia

Grecj
a

Wlk.Bryt
.

Włoch
y

Alergia na pokarmy

Obiektywne i powtarzalne objawy kliniczne

związane ze spożyciem pokarmów, będące

konsekwencją reakcji IgE zależnych i IgE

niezależnych

Alergia na pokarmy jest poważnym

problemem zdrowotnym i społeczny

Częstość:

4-8% w populacji dziecięcej

1-3,5%. w populacji

dorosłych

Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:S 470-5

Venter C et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1118-24

W Polsce alergię na pokarmy rozpoznaje się

u 4,5% niemowląt.

Kaczmarski M. i wsp. Nowa Pediatria 1999;4:26-8

Diagnostyka alergii na pokarmy

obarczona

jest wieloma

trudnościami:
• różnorodność spożywanych pokarmów

•  zmienna natura alergenowa pokarmu (obróbka
pokarmu,
   przechowywanie)
•  współwystępowanie nadwrażliwości na kilka
pokarmów
•  różne drogi wnikania alergenów do organizmu
człowieka
•  złożoność mechanizmów patogenetycznych
•  brak specyficznych objawów klinicznych
•  obecności reakcji krzyżowych
•  występowania alergenów zamaskowanych
•  występowanie neoalergenów (technologia
żywności)

Wywiady - rodzinny wywiad alergiczny

- wywiad osobniczy

Ważne ustalenia
•  jaki rodzaj pokarmu wywołuje reakcję niepożądaną
•  jaka ilość pokarmu jest niezbędna do wyzwolenia
objawów
•  jakie objawy kliniczne wywołuje pokarm
•  jaka jest powtarzalność i częstotliwość
występowania powyższych
   objawów
•  jaki czas  upływa pomiędzy spożyciem a
wystąpieniem reakcji
•  czy konieczna jest obecności dodatkowych bodźców
    wyzwalających reakcję (wysiłek)
•  czy stosowano leczenie i jakie
•  kiedy miała miejsce ostatnia reakcja

Dane z wywiadów sugerują

10 - krotnie wyższą częstość alergii na pokarmy

niż potwierdzają to próby prowokacyjne

Garcia C. Allergol Immunopathol

2007;35:35-7

Venter C. J Allergy Clin Immunol

2006;117:1118-24

Dokumentacja danych z wywiadu w postaci

dzienniczków obserwacji

Uzupełnienie danych z wywiadu o

obserwacje podczas diet eliminacyjnych

•  dieta z eliminacją podejrzanego pokarmu
•  dieta uwalniająca od objawów (ryż, ziemniaki,
sól, cukier,
    woda mineralna)

•  dieta podstawowa = uboga w alergeny ( ryż,
ziemniaki, sól,
    cukier, woda mineralna, mięso indycze,
jagnięce, olej,
    margaryna, herbata czarna, brokuły, kalafior,
ogórek)

Badanie fizykalne – brak

charakterystycznych

cech klinicznych

•

zaburzenia w zakresie rozwoju fizycznego

• zaburzenia zachowania

•

konstytucjonalne cechy alergii

(biały

dermografizm,
   pogłębienie linni papilarnych stóp i dłoni, objaw
Hertogha,
   obrzęki i zasinienia pod oczami, fałd skórny
powiekowy,
   długie jedwabiste rzęsy, bruzda poprzeczna na
grzbiecie nosa,
   salut alergiczny, język geograficzny, przerost
śluzówki
   dziąseł, wysokie podniebienie, hipertrofia
grudek chłonnych
   tylnej ściany gardła)

•

ocena skóry

: rumień, pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy,
   nadmierna suchość, rogowacenie
przymieszkowe,
   kontaktowe zapalenie skóry, opryszczkowe
zapalenie skóry
   i wyprysk atopowy

Wyprysk atopowy:

przewlekła, zapalna choroba skóry o złożonym

patomechanizmie i charakterystycznym obrazie

klinicznym częstość od 10-30% populacji

dziecięcej

Eichenfield LF., Hanifin JM., et al, J Am Acad Dermatol

2003;49:1088-95

częstość w Polsce 4-10% populacji dziecięcej

Małolepszy J., i wsp. Alergia Astma Immunologia 2000;

S2:163-69

Stańczyk-Przyłuska A.. i wsp. Pneumonol Alergol Pol

2005;73:36-40

Rozpoznanie wyprysku atopowego

3 z 4 kryteriów większych

3 z 23 kryteriów mniejszych

wg Hanifina Rajki

Świąd skóry !!!

Powierzchnia
ciała

Nasilenie zmian

rumień

0 1 2 3

obrzęk/grudki

0 1 2

  3
  sączenia/strupki    0    1    2
3
  nadżerki

0 1 2

  3
  lichenizacja           0    1    2    3

  suchość

0 1 2 3

Suma:

Świąd

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zaburzenia snu

0 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Scorad =
powierzchnia / 5 + nasilenie x 3,5 + objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

Liczne dane z literatury potwierdzają,

że jedynie 30-40% dzieci z wypryskiem

atopowym ma alergię na pokarmy

potwierdzoną próbami prowokacyjnymi i są to

głównie

dzieci z ciężką lub umiarkowaną postacią

wyprysku

Novembre E., et al. J Allergy Clin Immunol

1988;81:1059-65

Guillet G., et al. Arch Dermatology 1992;128:187-

192

Burks AW., et al. Pediatrics 2003;111:1617-24.

Sampson HA., Allergy Principles and Practice.

2003

•

badanie nosa, uszu i gardła

- obrzęk

błony śluzowej
z charakterystycznym sinawym
przekrwieniem

•

badanie oczu

- przekrwienie, łzawienie

•

badanie klatki piersiowej

- wzmożony

wypuk,
wydłużony wydech, cechy obturacji

•

badanie jamy brzusznej

- bolesność,

wzdęcie,
wzmożona perystaltyka

Punktowe testy skórne (SPT)

- reakcje

IgE- zależne

alergeny

komercyjne

alergeny natywne

alergeny rekombinowane

a1 + a2
2

= A

h1 + h2
2

= H

Skin Index (SI) = A / H

Indeks skórny

SI jest dodatni jeśli > 0.6

Wynik dodatni = bąbel > o minimum 3

od kontroli ujemnej

Wartość predykcyjna ujemnego wyniku

(NPV) >95%

Wartość predykcyjna wyniku dodatniego

(PPV) <50%

Bock S.A. Pediatrics

2003;111:1638-44

Skin Prick Test

wartości graniczne dla 100% PPV

(wartości predykcyjne wyniku dodatniego)

3 lat

 2 lat

mleko

8mm

6mm

jajko

7mm

5mm

orzechy

ziemne

8mm

4mm

Zalety

Wysoka swoistość i czułość

Wg Turjanmaa wcześniej dają odpowiedź pozytywną

niż SPT i sIgE

Turjanmaa K. Allergie et

Immunologie 2002;3:95--7

Wady

Brak standaryzacji

Czułość % Swoistość % PPV %
NPV%

82 69 64
15

Cudowska B., Kaczmarski M. Alergia Astma

Immunologia 2005;3:133-7

Stężenia swoistych IgE

w surowicy

metoda RAST, CAP i mikrooznaczenia (microarray)

Trudności

• zmienne - zależne od wieku - stężenia IgE w
surowicy

• różne dla poszczególnych alergenów pokarmowych
stężenia o wartości predykcyjnej 95%

•  możliwość wystąpienia reakcji
   klinicznej również przy
   stężeniach <0,35 KU/L

Alergen

sIgE

[kU/L]

czuło

ść

swoistoś

PPV

NPV

jajko

( < 2 r. ż. )

mleko

( < 2 r. ż. )

orzeszki
ziemne

100

ryba

100

pszenica

Punkty odcięcia dla sIgE pokarmowych

Boyano MT et al.. Clin Exp Allergy

2001;31:1464-69

Garcia-AraC et al. J Allergy Clin Immunol

2001;107:185-90

Clarc AT et al.. Clin Exp Allergy 2003;33:1010-

Inne metody diagnostyczne „ in vitro”

•  test transformacji limfoblasycznej
•  test hamowania migracji leukocytów
•  testy aktywacji bazofili
•  testy  uwalniania histaminy z leukocytów
•  test CAST-ELISA (Cellular Antigen Stimulation
Test)

• ocena ekspresji powierzchownych markerów
aktywacji bazofila

nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce

alergii na pokarmy

Złotym standardem diagnostyki

alergologicznej jest

podwójnie zaślepiona próba prowokacyjna

(DBPCFC)

Duble - Blind, Placebo -Controlled

Food Chalenge

C. Bindslev-Jensen, et al. Allergy 2004: 59: 690-

697

C. Bindslev-Jensen. Allergy. 2001;56 Suppl

67:75-7.

J. van Odijk, et al. Allergy. 2005;60:602-5.

Wskazania

• podejrzenie alergii lub nadwrażliwości na pokarmy
• określenie pułapu tolerancji dla alergizującego
pokarmu

• ocena stopnia nabywania tolerancji po leczeniu
dietą eliminacyjną

• potrzeby naukowo-poznawcze
• dominacja objawów subiektywnych w obrazie
klinicznym

• obserwowana duża zmienność nasilenia objawów
klinicznych
(np. wyprysk atopowy)

Przeciwwskazania

•  anafilaksja lub inne ciężkie reakcje uogólnione w
wywiadzie
•  ciąża
•  infekcje
•  niestabilna choroba wieńcowa

•

bezwzględna konieczność przyjmowania leków,

    które mogą zaburzać ocenę reakcji klinicznej lub
interferować
    z niezbędnym leczeniem podczas próby
prowokacyjnej
    antyhistaminowymi, neuroleptykami,
systemowymi
    kortykosteroidami ( > 5mg encortonu / dobę),
    aspiryną i innymi NLP, β-blokerami i inhibitorami
ACE

•  dzieci karmione wyłącznie pokarmem matki
•  pacjenci z alergią sezonową w trakcie sezonu
ekspozycyjnego

Bindslev-Jensen C et al. Allergy

2004;59:690-97

Według niektórych autorów dodatnie wyniki

SPT i sIgE

( powyżej punktów odcięcia) wykluczają

konieczność

przeprowadzenia prowokacji

Sampson HA., J Allergy Clin Immunol

2001;107:891-6
Roehr CC et al., J Allergy Clin Immunol 2001; 107:548-53

Według innych pominiecie próby

prowokacyjnej

wyklucza rozpoznanie klinicznej

nadwrażliwości

Osterballe M., et al. J Allergy Clin Immunol

2003;112:196-201

Rodzaje prób prowokacyjnych

Próba wargowa

- 10-minutowy kontakt śluzówki

czerwieni

wargowej z alergenem

- wstępna ocena przed prowokacjami

doustnymi

Próba otwarta (bez maskowania pokarmu)

- potwierdzenie ujemnego wyniku próby

zaślepionej

- u dzieci poniżej 3 r. ż.

- u pacjentów z OAS związanym z pyłkami

Próba pojedynczo zaślepiona

Próby prowokacji endoskopowej

- ocena objawów miejscowych ( obrzęk,

przekrwienie,

wzmożona sekrecja, zaburzenia motoryki)

- ocena objawów oddechowych i skórnych

Próbę prowokacyjną poprzedza okres

eliminacji podejrzanego pokarmu

7 - 14 dni - reakcje IgE zależnych

4 - 6 tygodni

- reakcje IgE-niezależnych

3 miesiące - przewlekłe zaburzenia ze strony
przewodu

pokarmowego

Warunki przeprowadzania prób

prowokacyjnych

•  szpital lub ambulatorium
•  wyszkolony personel
•  zapewniona  pomoc anestezjologiczna
•  wyliczenie i odnotowanie należnych dawek leków
   przeciwwstrząsowych i płynów
•  sprzęt resuscytacyjny
•  zapewnienie dostępu dożylnego
•  możliwość monitorowania istotnych parametrów
życiowych:

(temperatura ciała, czynność serca, częstość

oddechów,

ciśnienie, saturacja, PEF lub FEV1)

•  dokładne badanie przedmiotowe z odnotowaniem
wartości
    wszystkich parametrów życiowych (oraz oceną
SCORAD
    w przypadku wyprysku) przed próbą

•  odnotowywanie czasu podania kolejnej dawki oraz
objawów
   klinicznych i czasu w jakim wystąpiły
•  2-godzinna obserwacja po podaniu ostatniej dawki
•  dokładne badanie przedmiotowe z odnotowaniem
wartości
    wszystkich parametrów życiowych po zakończeniu
próby

•  pisemna informacja dla pacjenta o postępowaniu
w przypadku
   ujawnienia się objawów późnych  ( z numerami
telefonów
   kontaktowych, adresem oddziału szpitalnego,
dawkami
   zalecanych leków)
•  informacja dla pacjenta na temat restrykcji
dietetycznych
   w kolejnych dniach oraz zakazie zwiększonej
aktywności
   fizycznej
•  telefoniczny kontakt z pacjentem w dniu
następnym
•  hospitalizacja w przypadku dodatnich objawów,
   aż do czasu ich ustąpienia