Znieczulenie przewodowe

Znieczulenie

przewodowe

• Znieczulenie przewodowe polega na

odwracalnym przerwaniu przewodnictwa

impulsów nerwowych środkiem znieczulenia

przewodowego w dowolnym dostępnym

technicznie miejscu neuronu obwodowego.W

zależności od miejsca przerwania

przewodnictwa rozróżniamy znieczulenia

1. powierzchniowe 2. nasiękowe
3. splotów i pni nerwowych 4.

przykręgosłupowe

5. rdzeniowe

(zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe )

Przygotowanie chorego

do znieczulenia

przewodowego

• Chory do znieczulenia przewodowego powinien

być przygotowany tak samo jak do

znieczulenia ogólnego, które musi być

wykonane w przypadku nieudanej blokady.

• Często znieczulenie przewodowe jest

uzupełniane znieczuleniem ogólnym dożylnym,

wziewnym bądź złożonym ( skojarzone

znieczulenie z.o i ogólne złożone )

• Przy wykonywaniu niektórych blokad chory

powinien współpracować przy identyfikacji

miejsca podania środka (znieczulenie z.o.,

p.p., blokada splotu ramiennego )

Cel premedykacji

4. Obniżenie lub zniesienie odruchów z

układu cholinergicznego – zmniejszenie

wydzielania śliny, śluzu w drogach

oddechowych oraz wydzielania

żołądkowego

5. Zmniejszenie toksycznego wpływu

środka analgezji przewodowej na O.U.N

oraz zapobieganie wystąpieniu działań

ubocznych poprzez podnoszenie progu

drgawkowego ( benzodiazepiny )

Ogólne zasady przygotowania

chorego do znieczulenia i

zabiegu operacyjnego

1. Poinformowanie chorego o przygotowaniach

jakie czekają go zanim dojdzie do operacji

2. Udział w przedoperacyjnej ocenie stanu

ogólnego chorego,przeprowadzenie

wywiadu,obserwacji, dokonywanie pomiarów

podstawowych parametrów życiowych

3. Obserwacja chorego w dniu operacji w celu

ewentualnego wykrycia zmian będących

przeciwwskazaniem do planowego zabiegu

operacyjnego ( wzrost temp.,przyspieszenie

tętna, wzrost ciśnienia, infekcja górnych

dróg oddechowych, menstruacja u kobiet )

Ogólne zasady przygotowania

chorego do znieczulenia i

zabiegu operacyjnego

4. Przygotowanie pola operacyjnego

(golenie, toaleta ciała,
zabezpieczenie jałowym
opatrunkiem ran, zabezpieczenie
cewników i drenów wychodzących
z jam ciała, )

5. Przygotowanie przewodu

pokarmowego w sposób
uzależniony od rodzaju operacji

Ogólne zasady przygotowania

chorego do znieczulenia i

zabiegu operacyjnego

6. Podjęcie działań mających na celu

profilaktykę przeciwzakrzepową

( założenie specjalnych pończoch,

bandażowanie kończyn dolnych,

przestrzeganie dawkowania leków

przeciwzakrzepowych)

7. Przypomnienie choremu o konieczności

usunięcia biżuterii,protez zębowych,

szkieł kontaktowych,makijażu, lakieru

do paznokci, zabezpieczeniu włosów.

Ogólne zasady przygotowania

chorego do znieczulenia i

zabiegu operacyjnego

8. Dopilnowaniu, aby chory oddał mocz i

przebrał się w bieliznę szpitalną

9. Wykonaniu premedykacji( zgodnie z

zaleceniem anestezjologa ) na ½ - 1
godz przed przewiezieniem chorego na
blok operacyjny

10. Przewiezienie chorego na blok

operacyjny wraz z dokumentacją i
przekazanie chorego pielęgniarce
anestezjologicznej.

Dystrybucja środków

analgezji przewodowej

• Rozprzestrzenianie leku w różnych tkankach

zmniejsza jego stężenie w krążeniu

układowym.Zanim środek analgetyczny osiągnie

krążenie systemowe,przechodzi przez prawe serce

do płuc, w których ulega częściowemu

metabolizmowi. Płuca mają niewielką zdolność

sekwestracji środka z układu krążenia, toteż

przypadkowe podanie dożylne może wywołać

objawy toksyczne na skutek zbyt dużego jego

stężenia we krwi. Po przejściu przez płuca środek

jest rozprowadzany do narządów bogato

unaczynionych jak mózg, serce, wątroba i

śledziona.

Dystrybucja środków

analgezji przewodowej

• Mięśnie szkieletowe w spoczynku oraz tkanka

tłuszczowa mając słaby przepływ krwi,

wyrównują stężenie leku powoli.

• Duże powinowactwo środków analgezji

przewodowej do tkanki tłuszczowej powoduje

ich czasową absorbcję, aby ponownie uwolnić

środek do krwi zanim zostanie on

zmetabolizowany

• Metabolizm obecnie stosowanych środków

analgezji przewodowej odbywa się w wątrobie,

toteż przy doborze ich dawki należy brać pod

uwagę wydolność tego narządu

Dystrybucja środków

analgezji przewodowej c.d

Tłuszcz

Przestrzeń

zwolnionej

Miejsce wstrzyknięcia

------

Mięśnie

równowagi

----------------------------------------

Miejsce wstrzyknięcia

------

Serce

Płuca,

Przestrzeń

szybkiej

Mózg

równowagi

Wydalanie

-----

wątroba , nerki

Metabolizm środków

analgezji przewodowej

• Wszystkie czynniki zmniejszające

przepływ wątrobowy jak : znieczulenie
ogólne, hipotermia, blokery H1,
marskość wątroby, zmiany zastoinowe
w przebiegu niewydolności
prawokomorowej opóźniają metabolizm
środków analgezji przewodowej, a co za
tym idzie zwiększają okres półtrwania
ich w surowicy, który prawidłowo
wynosi od 1,5 do 3 godzin.

Metabolizm środków

analgezji przewodowej

• Środki analgezji przewodowej łączą

się z albuminami osocza, a ich
frakcją czynną jest wolna postać
środka, toteż w hypoalbuminemi ,
hypoproteinemi oraz marskości
wątroby i niedokrwistości istnieje
zwiększone ryzyko ich
przedawkowania – dawkę leku
zmniejszyć

Przechodzenie przez

łożysko

• Środki analgezji przewodowej

przechodzą przez łożysko płodu tak
samo szybko jak do innego narządu.

• Osocze płodu zawiera mniej kwasu alfa-

1-glikoproteinowego niż osocze matki,
stąd wiązanie środka jest słabsze.

• Układ enzymatyczny płodu jest

niedojrzały i proces rozkładu leku
ulega wydłużeniu.

Przechodzenie przez

łożysko

• Jeżeli w czasie znieczulenia matki podczas

porodu szczyt stężenia leku w jej surowicy

krwi przypada na okres wydobycia płodu,

to stężenie leku w surowicy płodu jest

także duże i może utrzymać się na tym

poziomie przez dłuższy czas, co wiąże się z

opóźnionym rozkładaniem leku i może być

przyczyną wystąpienia objawów

toksycznych u płodu.

• Stan taki pogłębia się w kwasicy

metabolicznej płodu

Czynniki kliniczne wpływające

na sposób działania środków

analgezji przewodowej

• Wiek, płeć , waga ciała i wzrost
• Poziom białka całkowitego i

albumin

• Wydolność wątroby i nerek
• Miejsce podania, łączenie środka

z adrenaliną

• Dawka leku, stężenie środka,

objętość środka

Czynniki kliniczne wpływające

na sposób działania środków

analgezji przewodowej

• Lepsze znieczulenie uzyskuje się

większą objętością środka

bardziej rozcieńczonego aniżeli

mniejsza objętością bardziej

stężonego

• Szybkość podania leku, barbotaż
• Typ blokady
• Ułożenie chorego ( dotyczy

znieczulenia z.o i p.p )

Pożądane właściwości środka

analgezji przewodowej

• Szybki początek działania
• Długi czas działania
• Silne działanie w małych

stężeniach

• Dobra penetracja tkanek
• Mała toksyczność
• Niedrażnienie tkanek

Pożądane właściwości środka

analgezji przewodowej

• Dobra rozpuszczalność w wodzie i

roztworze fizjologicznym NaCl

• Stabilność w roztworach
• Możliwość wyjaławiania w

roztworze

• Niepowodowanie uzależnienia
• Brak działań ubocznych w postaci

uczulenia

Objawy zatrucia środkami

analgezji przewodowej

• Ośrodkowy układ nerwowy

• Pobudzenie kory mózgowej

Niepokój, dezorientacja, bełkotliwa
mowa, drętwienie języka, szum w
uszach, podwójne widzenie,
metaliczny smak w ustach,
drętwienie kończyn górnych,
pobudzenie psychoruchowe, drgawki

Objawy zatrucia środkami

analgezji przewodowej

• Ośrodkowy układ nerwowy

• Pobudzenie rdzenia przedłużonego

ośrodka naczynioruchowego –

hypertensja ,

tachykardia

ośrodka oddechowego –

tachypnoe ,

zaburzenia rytmu

oddechowego

• Pobudzenie ośrodka wymiotnego

–

nudności

wymioty

Objawy zatrucia środkami

analgezji przewodowej

• Ośrodkowy układ

nerwowy

• Depresja kory mózgowej

– utrata

przytomności,

śpiączka

Objawy zatrucia środkami

analgezji przewodowej

• Ośrodkowy układ nerwowy

• Depresja rdzenia przedłużonego :

1. Hipotensja tętnicza
2. Przyspieszenie czynności serca a

następnie

zwolnienie i

zatrzymanie krążenia

3. Depresja ośrodka oddechowego –

początkowo oddech szybki i płytki
następnie ustanie oddychania

Objawy zatrucia środkami

analgezji przewodowej

• Układ krążenia

• Rozszerzenie łożyska naczyniowego

– hipotensja,

zapaść

naczyniowa

• Układ bodźcoprzewodzący serca

–

tachykardia

następnie bradykardia i

zatrzymanie czynności serca

Objawy zatrucia środkami

analgezji przewodowej

• Objawy różne

• Objawy psychoruchowe

– omdlenie

na widok igły bądź dokonanego

zastrzyku

• Objawy wywołane zastosowaniem

środków obkurczajacych naczynia

bladość powłok, uczucie kołatania

serca, częstoskurcz zatokowy,

dodatkowe skurcze komorowe

Postępowanie lecznicze w

zatruciu środkami analgezji

przewodowej

Podstawowym działaniem w zatruciu

środkami analgezji przewodowej jest

podtrzymanie podstawowych

czynności życiowych do czasu

zmetabolizowania podanego leku do

poziomu , który nie zagraża życiu

chorego.

Jest to działanie

ABCD

przyjęte w

resuscytacji oddechowo – krążeniowo -

mózgowej

Postępowanie lecznicze w

zatruciu środkami analgezji

przewodowej

A ( airway )

– zapewnienie drożności dróg

oddechowych, odessanie wydzieliny i w

razie konieczności intubacja dotchawicza

B ( breathining )

– podtrzymanie

oddechu przez podanie tlenu poprzez

cewnik lub maskę twarzową. Jeżeli chory

jest przytomny, należy zalecić spokojne

głębokie oddychanie prowadzące do

eliminacji CO2 z ustroju, a co za tym

idzie obniżenie progu drgawkowego

Postępowanie lecznicze w

zatruciu środkami analgezji

przewodowej

C ( circulation )

– polepszenie

krążenia krwi poprzez ułożenie
chorego w pozycji Trendelenburga
lub uniesienie kończyn dolnych o 40
st.

D ( drugs )

– zastosowanie leków w

zależności od rodzaju objawów
klinicznych

Postępowanie lecznicze

• Drgawki

– dożylne podanie

diazepamu

dawce 0,1 – 0,2 mg / kg c.c

. w dawkach

frakcjonowanych. Jeżeli po diazepamie

drgawki nie ustąpią, to należy podać

dożylnie

barbituran ( thiopental w dawce

wstępnej 1 – 1,5 mg / kg c.c

). W

przypadku utrzymujących się w dalszym

ciągu drgawek należy podać

środek

zwiotczający (succynylocholinę w dawce 1

mg / kg c.c ),

zaintubować

chorego i

zastosować oddech zastępczy mieszaniną

tlenu i powietrza bądź 100 %tlenu.

Postępowanie

farmakologiczne

• Chlorowodorek efedryny

– podawany jest

sytuacji, gdy infuzja płynów krwiozastępczych

nie wyrównuje hipowolemii względnej a

ciśnienie tętnicze krwi pozostaje poniżej

30 % wartości wyjściowych.

• Dopamina

– w dawce 2,5 – 5 mcg /kg c.c /min.

i.v

• Dobutamina

– w dawce 2,5 – 10 mcg /kg

c.c/ min.

• Adrenalina (epinepryna)-

w dawce 0,1–

1,5mcg/kg c.c/ min.

Postępowanie

farmakologiczne

• Noradrenalina (lewonor)

– w dawce 4–

16mcg / min.

• Katecholaminy -

podaje się dożylnie do

żyły centralnej we wlewie ciągłym

przy

pomocy strzykawki automatycznej!!!

• Atropina

- w przypadku bradykardii

dożylnie w dawce 0,5 – 1 mg

• Hydrokortyzon

- w przypadku objawów

uczuleniowych w dawce 10 mg / kg c.c

Potrzebne wyposażenie

W leczeniu zatrucia środkami

analgezji przewodowej potrzebne
są :

• Aparat tlenowy z butlą tlenową
• Aparat do odsysania
• Worek samorozprężający typu Ambu
• Zestaw do intubacji dotchawiczej

(laryngoskop i rurki dotchawicze)

Potrzebne wyposażenie

• Kaniule dożylne
• Zestawy do przetoczeń płynów i płyny

krwiozastępcze (krystaloidy i koloidy )

• Kardiomonitor, pulsoksymetr,

ciśnieniomierz

• Defibrylator
• Zestaw leków hipertensyjnych,

antyarytmicznych,

przeciwdrgawkowych,

przeciwuczuleniowych

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• Znieczulenie zewnątrzoponowe jest

powszechnie stosowane w do zabiegów

operacyjnych i w zwalczaniu bólu o różnej

etiologii zarówno bólu ostrego jak i bólu

przewlekłego pochodzenia

nowotworowego, niedokrwiennego i

kauzalgicznego.

• Druga połowa ubiegłego stulecia

charakteryzuje się wzrostem popularności

tej metody dzięki nowemu, lepszemu

wyposażeniu w sprzęt oraz syntezie nowych

środków analgezji miejscowej

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• Zainteresowanie znieczuleniem z.o

datuje się od końca XIX wieku, gdy
Corning zastosował tę metodę w
1885 roku u psów, a w 1901 roku
Sicard i Cathelin u ludzi z dostępu
krzyżowego.

• Dopiero w 1921 roku hiszpański

chirurg Pages osiągnął przestrzeń
z.o z dostępu lędźwiowego

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• Znieczulenie z dostępu lędźwiowego

spopularyzował chirurg włoski Dogiliotti w

latach 1931 – 1933, opisując dokładnie sposób

identyfikacji tej przestrzeni na podstawie

objawu „zniknięcia oporu” („loss of resistance

test” ).

• W tym samym czasie Gutierrez ( 1933 r )

opisał po raz pierwszy możliwość oznaczenia

przestrzeni zewnątrzoponowej techniką

„wiszącej kropli” („ the hanging drop

technique”), wykorzystując istnienie ujemnego

ciśnienia panującego w tej przestrzeni.

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• Wprowadzenie cewnika do

przestrzeni zewnątrzoponowej
przez Curbello w 1949 r
zapoczątkowało erę znieczulenia
zewnątrzoponowego ciągłego.

• W Polsce technikę znieczulenia z.o

spopularyzował po drugiej wojnie
pionier anestezjologii polskiej
Stanisław Pokrzywicki

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

znajduje szerokie zastosowanie do
wszystkich typów operacji w obrębie
kończyn dolnych, krocza, miednicy i
podbrzusza.

• Szczególne wskazania istnieją u

chorych z pełnym żołądkiem,
operowanych ze wskazań nagłych, z
chorobami płuc oraz obciążonych
kardiologicznie.

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• Jest ono szeroko stosowane w

zwalczaniu bólu pooperacyjnego oraz w

różnych stanach bólowych pochodzenia

zapalnego, niedokrwiennego,

nowotworowego, kauzalgicznego oraz

odmrożeniach i oparzeniach kończyn

dolnych.

• Przydatne stało się również w analgezji

porodu

• Może być stosowane w skojarzeniu ze

znieczuleniem ogólnym.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

• Znieczulenie podpajęczynówkowe

uzyskuje się przez wstrzykniecie

środka znieczulenia przewodowego

do przestrzeni wypełnionej płynem

mózgowo- rdzeniowym.

• Znieczulenie p.p wykonał po raz

pierwszy dla celów chirurgicznych

August Bier w 1898 r. przy pomocy

0,5% kokainy.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

• Rozwój tej metody znieczulenia datuje się

od zastosowania przez Labata w 1921 roku

kryształków prokainy, rozpuszczalnych w

płynie mózgowo-rdzeniowym

• W następnych latach technikę

udoskonalił Pitkin i Sise

• W 1940 r. Lemmon opisał technikę

znieczulenia p.p ciągłego

• Do rozwoju tej metody przyczynił się

Tuohy wprowadzając specjalną igłę z lekko

zagiętym końcem

Przeciwwskazania do

wykonania znieczulenia z.o. i

p.p.

• Brak zgody chorego
• Zaburzenia

krzepnięcia krwi

• Przyjmowanie leków

przeciwkrzepliwych

• Zakażenie w miejscu

wkłucia

• Hipowolemia RR

<80 -90mmHg

• Nowotwory i

złamania kręgosłupa

• Wstrząs
• Wzrost ciśnienia

wewnątrzczaszkoweg
o

• Skłonność do bólów

głowy

• Deformacje

kręgosłupa

• Miokardiopatia
• Niewydolność

krążenia mózgowego

Powikłania analgezji

zewnątrzoponowej

• Niepełna blokada
• Blokada

jednostronna

• Blokada „plamista”
• Przedłużona

blokada

• Zespół Hornera
• Hipotensja tętnicza
• Hipowentylacja
• Nudności i wymioty

• Przypadkowa

analgezja

podpajęczynówkowa

• Przypadkowe

nakłucie opony

twardej

• Całkowita analgezja

rdzeniowa

• Skurcze rąk i

barków

• Toksyczne działanie

śr. analgetycznego

Czynniki wpływające na

zakres blokady z.o i p.p

• Objętość środka
• Stężenie roztworu
• Dawka leku
• Dodatek adrenaliny
• Wiek,waga,wzrost,

płeć chorego

• Wysokość, szybkość

podania leku,

barbotaż

• Rodzaj użytego

środka

Ułożenie chorego –

pozycja

siedząca,boczna

Donoszona ciąża
Wzrost objętości

jamy brzusznej

Ustawienie przepony
Krzywizny kręgosłupa
Pozycja chorego po

podaniu środka do

przestrzeni

Wpływ blokady z.o i p.p na

funkcje ustroju

• Rozszerzenie naczyń

w obszarze objętym

znieczuleniem

• Bradykardia
• Spadek rzutu

minutowego serca

• Depresja mięśnia

sercowego

• Hipotensja tętnicza
• Hipowentylacja ,

O.N.O

• Objawy szczególnie

nasilone u :

• Ludzi starych
• Odwodnionych
• Wyniszczonych
• Z hipowolemią
• Hipoproteinemią i

hipoalbuminemią

• U chorych

odwodnionych

• U chorych z

chorobami serca

Powikłania analgezji z.o i

p.p

• Niepełna blokada
• Przypadkowa

analgezja p.p

• Przedłużona

analgezja

• Całkowita

analgezja

• Analgezja

„plamista”

• Blokada

jednostronna

• Hipotensja
• Hipowentylacja
• Nudności, wymioty
• Zespół Hornera
• Skurcze rąk i barków
• Zatrzymanie moczu
• Depresja układu

krążenia

• Toksyczne działanie

środka

analgetycznego

Czynniki wpływające na

wysokość analgezji z.o i p.p

• Wiek,

waga,wzrost,płeć

• Objętość środka
• Dawka leku
• Stężenie roztworu
• Obecność adrenaliny

w roztworze

• Szybkość podania
• Wysokość podania
• Barbotaż
• Zrosty w przestrzeni

z.o

• Pozycja ciała podczas

wstrzyknięcia leku

• Donoszona ciąża
• Wzrost objętości jamy

brzusznej

• Ustawienie przepony
• Krzywizny kręgosłupa
• Przypadkowe nakłucie

opony twardej bądź

naczynia

Wskazania do

zastosowania ciągłej

analgezji

zewnątrzoponowej

•

Leczenie bólu pooperacyjnego

•

Leczenie przewlekłego bólu pochodzenia

niedokrwiennego, nowotworowego,

zapalnego, kauzalgicznego.

•

Choroba niedokrwienna kończyn dolnych

•

Odmrożenia i oparzenia kończyn dolnych

•

Trudno gojące się rany kończyn dolnych i

dolnej połowy ciała

•

Ostre zapalenie trzustki ( O.Z.T )

•

Analgezja do zabiegów operacyjnych

Podsumowanie

wiadomości

• Znieczulenie przewodowe wymaga dużej wiedzy

teoretycznej i umiejętności technicznych

• Jest bezpieczniejsze u chorych obciążonych

głównie chorobami kardiologicznymi i układu

oddechowego, szczególnie operowanych ze

wskazań nagłych

• Jest również szczególnie przydatne w przypadku

masowych wypadków, gdy jeden anestezjolog

zmuszony jest znieczulać kilku chorych

• Znieczulenie to jest wielokrotnie tańsze w

stosunku do znieczulenia ogólnego

Podsumowanie

wiadomości

• Chory do znieczulenia przewodowego

powinien być tak samo przygotowany jak do

znieczulenia ogólnego

• W premedykacji nie podaje się zazwyczaj

środków narkotycznych, które mogą

spowodować depresję oddechową

• Po wykonaniu blokady, chorego należy ułożyć

w możliwie najwygodniejszej pozycji aby

zapobiec uciskowi nerwów i naczyń

• Należy pamiętać, iż przytomny, operowany

chory nie ma możliwości zmiany ułożenia

ciała

Techniki znieczulenia

przewodowego

• Znieczulenie

powierzchniowe

1. Laryngologia,

okulistyka,urolo
gia

2. Lignokaina – żel

2% oraz 2% i 4%
roztwór wodny

• Znieczulenie

nasiękowe

1. Tkanki miękkie
2. Lignokaina 1%

i 2%

3. Bupiwakaina

0,125% i 025%

Rodzaje i techniki

znieczulenia

przewodowego

• Blokada splotu ramiennego

1. stosowana do operacji w obrębie k.

górnej

2. przeciwwskazaniem do jej wykonania

jest

zakażenie w miejscu wkłucia oraz

zmiany w

obrębie węzłów chłonnych

  3. wykonać ją można z dostępu
pomiędzy  mięśniami pochyłymi szyi
oraz z dostępu  pachowego

Rodzaje i techniki

znieczulenia

przewodowego

4. Ciągła blokadę splotu

ramiennego stosuje się
podczas leczenia odmrożeń,
oparzeń oraz odleżyn kończyny
górnej

5. Znalazła również zastosowanie

podczas leczenia choroby
oraz zespołu Reynaud

Znieczulenie rdzeniowe

• Ze względu na miejsce podania środka dzielimy

je na

podpajęczynówkowe

oraz

zewnątrzoponowe

• Stosowane jest do operacji w obrębie kończyn

dolnych, krocza, podbrzusza oraz „niskiego

brzucha”

• Nie jest wykonywane bez zgody chorego
• Nie jest stosowane w przypadku istnienia

bezwzględnych przeciwwskazań do których

należą:

zaburzenia krzepnięcia krwi,

przyjmowanie środków przeciwkrzepliwych,

zakażenia w miejscu wkłucia oraz hipotensja

tętnicza

Document Outline