1

A

A

 

 

N

N

 

 

E

E

 

 

S

S

 

 

T

T

 

 

E

E

 

 

Z

Z

 

 

J

J

 

 

O

O

 

 

L

L

 

 

O

O

 

 

G

G

 

 

I

I

 

 

A

A

 

 

 

 

Wykład I 

  

01.10.2008.

 

 

„Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)” 

 

 

1.  Ryzyko znieczulenia. 

Pacjentowi, który przystępuje do zabiegu w dobrym ogólnym stanie zdrowia, 
niesłychanie rzadko grożą niebezpieczne powikłania dzięki: 

 stałej obecności w czasie zabiegu lekarza – anestezjologa oraz pielęgniarki 

anestezjologicznej 

 właściwemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających oraz 
 stosowaniu leków oraz urządzeń wspomagających i monitorujących funkcje 

życiowe 

2.  Zgoda na znieczulenie. 

 przed każdym znieczuleniem pacjent powinien wyrazić i podpisać świadomą, 

dobrowolną zgodę na wykonanie znieczulenia 

 w przypadku dzieci poniżej 16 r.ż. zgodę taką podpisuje 1 z rodziców (opiekun 

prawny); pacjent, który ukończył 16 r.ż. może podjąć samodzielną decyzję, 
jednak najlepiej gdy uczyni to wspólnie z rodzicami 

 wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest jednoznaczne i 

tożsame z wyrażeniem zgody na wykonanie znieczulenia; pacjent musi zawsze 
wyrazić osobną, świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia 

 pacjent zawsze ma prawo zapytać lekarza – anestezjologa o wszelkie korzystne 

i niekorzystne aspekty znieczulenia, powikłania oraz ryzyko towarzyszące 
konkretnemu rodzajowi znieczulenia 

3.  Wybór rodzaju znieczulenia. 

Anestezjolog wybiera rodzaj znieczulenia najbardziej odpowiedni do zabiegu – przy 
wyborze kieruje się: 

 bezpieczeństwem pacjenta, możliwością wystąpienia powikłań 
 obecny stan zdrowia i współistniejące aktualne schorzenia pacjenta 
 wielkość wykonywanego zabiegu i co się z tym bezpośrednio wiąże, 

możliwością zwalczania i opanowania bólu po zabiegu 

 życzenia lekarza wykonującego zabieg, własne umiejętności i poziom 

wykształcenia 

4.  Dlaczego znieczulenie miejscowe jest lepsze od ogólnego? 

 średnia śmiertelność okołoporodowa jest 30% mniejsza w grupie anestezji 

regionalnej (RA) 

 powikłania zatorowo – zakrzepowe 44% mniejsze w grupie RA 
 zator tętnicy płucnej w RA mniejszy o 55% 
 zapotrzebowanie na krew mniejsze o 55% przy RA 
 zapalenie płuc 39% rzadsze przy RA 
 depresja oddychania 59% rzadziej w grupie RA 
 mniej toksyczne, prostsze, łatwiej kontrolowane i tańsze 
 bardziej ekologiczne 

 

2

5.  Znieczulenie przewodowe polega na odwracalnej blokadzie przewodnictwa 

impulsów nerwowych w: 

 zakończeniach nerwowych (znieczulenie nasiękowe) 
 włóknach nerwowych lub 
 korzeniach rdzeniowych 

wywołanej za pomocą środków chemicznych nazywanych środkami znieczulenia 
przewodowego. 

6.  Historia znieczuleń. 

 1884 – Carl Koller – I znieczulenie miejscowe 

(znieczulił kokainą rogówkę oka operowanego) 

 1884 – Halstedt i Hall – I blokada nerwu 

(kokaina do znieczulenia nerwu żuchwowego) 

 1898 – August Bier – I planowe znieczulenie podpajęczynówkowe 

u człowieka 

7.  Ryzyko znieczulenia przewodowego: 

 uczulenia 
 toksyczność układowa środków znieczulenia miejscowego 
 miejscowe uszkodzenie nerwów 

8.  Przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego: 

 

bezwględne 

względne 

brak zgody chorego 

deficyty neurologiczne 

zaburzenia krzepnięcia 
(stwierdzenie kliniczne) 

zespoły bólowe, np. kręgosłupa 

zakażenie lub krwiak w miejscu 
planowanego wkłucia 

 

9.  Sposób i miejsce działania leków znieczulających. 

Związek wartości pH i pK

a

 (mocy kwasu) ilustruje 

równanie Hendersona – Hasselbalcha: 

 

jeżeli pH i pK

a

 leku znieczulaącego są równe, wówczas liczby cząsteczek 

kationu i zasady są też równe 

alkalizacja roztworu sprzyja penetracji substancji, zakwaszenie zmniejsza 

stężenie zasady, wskutek czego mniej leku dociera do tkanek nerwowych 

10. Kolejność blokowania włókien nerwowych przez leki: 

 blokada autonomicznych włókien przedzwojowych (rozszerzenie naczyń i ↓ RR) 
 blokada cienkich bezmielinowych włókien przewodzących czucie i temp. 
 blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku 

oraz czynności ruchowej 

 

 

3

11. Podział środków znieczulających miejscowo: 

 ze względu na budowę chemiczną: 

aminoestry = pochodne estrów (kokaina, prokaina, nowokaina / 

polokaida) – zaobserwowano odczyny alergiczne u pacjentów do 
wstrząsów anafilaktycznych włącznie (odchodzi się od tego rodzaju 
leków) 

aminoamidy = pochodne amidów (np. lidokaina, bupiwakaina, 

mepiwakaina) – występują rzadkie odczyny alergiczne; leki te 
ulegają metabolizmowi w wątrobie (stąd potrzebna jest bardzo ważna 
informacja o wydolności wątroby) 

 ze względu na siłę działania: 

środki o małej sile i krótkim czasie działania – prokaina i chloroprokaina 
środki o średniej sile i średnim czasie działania – lidokaina (lignokaina), 

mepiwakaina, prilokaina 

środki o dużej sile i długim czasie działania – bupiwakaina, 

etydokaina, tetrakaina 

12. Toksyczność leków znieczulenia przewodowego. 

Stopień toksyczności leków zależy od: 

 miejsca wstrzyknięcia 
 właściwości fizykochemicznych 
 dawki 
 liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć 
 dodatku leku obkurczającego naczynia (przedłużenie działania i opóźnienie 

wchłaniania leku, zmniejszenie krwawienia), np. adrenaliny  

13. Najważniejsze przyczyny wysokiego stężenia analgetyków w osoczu podczas 

znieczulenia miejscowego: 

 przedawkowanie leku 
 wstrzyknięcie leku do żyły lub tętnicy 
 zbyt szybkie wchłonięcie z miejsca wstrzyknięcia 

14. Najczęściej stosowane analgetyki: 

 Lidokaina (Lignocainum) 

podstawowy środek znieczulenia nasiękowego 
szybki początek działania 
czas trwania znieczulenia – ok. 1 h 
dodanie adrenaliny 1:200 tys. przedłuża działanie do 2 h 
niewielka toksyczność 
bardzo dobra penetracja tkanek 
w znieczuleniu zewnątrzoponowym używana w stężeniu 1,5 – 2% z 

adrenaliną (60 – 90 minut) 

w znieczuleniu podpajęczynówkowym – roztwór 5% w 7,5% 

glukozie bez adrenaliny 

dawki bezpieczne: 

bez adrenaliny: 4 mg / kg m.c. 
z adrenaliną: 7 mg / kg m.c. 

 
 

 

4

 Bupiwakaina (Marcaine) 

działa 4–krotnie silniej i 4–krotnie dłużej od lidokainy 
roztwór 0,5% = 2% roztworu lidokainy 
stężenie w znieczuleniach nasiękowych: 0,125 – 0,25% 

 Ropivacaine (Naropin) 

środek silny jak bupiwakaina 
małotoksyczny jak lidokaina 
½ kardiotoskyczności bupiwakainy i ⅔ jej toksyczności 

oddziaływującej na OUN 

 

1

1

5

5

.

.

 

 

P

P

O

O

D

D

Z

Z

I

I

A

A

Ł

Ł

 

 

Z

Z

N

N

I

I

E

E

C

C

Z

Z

U

U

L

L

E

E

Ń

Ń

 

 

P

P

R

R

Z

Z

E

E

W

W

O

O

D

D

O

O

W

W

Y

Y

C

C

H

H

:

:

 

 

 Powierzchniowe 

błony śluzowe, spojówka oka, skóra 
preparaty: 

lidokaina 2% w żelu 
lidokaina 10% i 2% w areozolu 
4% roztwór wody lidokaidowej 
5% krem Emla na skórę 

 Nasiękowe (infiltracyjne) 

podanie dużej objętości leku o małym stężeniu (0,25 – 0,5% lidokainy) 
podawane śródskórnie, podskórnie lub domięśniowo – blokada 

czuciowych zakończeń nerwowych 

 Odcinkowe znieczulenie dożylne 

szczególna odmiana znieczulenia nasiękowego 
wstrzyknięcie leku do żyły kończyny, z której wcześniej 

przemieszczono krew poza obszar działania znieczulenia 

 Doopłucnowe 
 Blokada nerwów obwodowych 

blokada pojedynczych nerwów – podanie leków o średnim stężeniu 

(1% lidokaina) do bezpośredniego otoczenia nerwu 

blokada pni nerwowych lub splotów – wstrzyknięcie leku o dość 

dużym stężeniu (1,5 – 2% lidokainy) do anatomicznych punktów 
orientacyjnych, w których przebiegają nerwy 

 Blokady centralne 

znieczulenie podpajęczynówkowe 
znieczulenie zewnątrzoponowe 
znieczulenie CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe) 

 

5

1

1

6

6

.

.

 

 

B

B

L

L

O

O

K

K

A

A

D

D

Y

Y

 

 

C

C

E

E

N

N

T

T

R

R

A

A

L

L

N

N

E

E

 

 

 

 

 

 

Znieczulenie podpajęczynówkowe = rdzeniowe = podoponowe = podtwardówkowe 

 podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej leku o działaniu miejscowo 

znieczulającym 

 lek znieczula rdzeń kręgowy od razu 

u 3% populacji rdzeń kręgowy 

kończy się na L

1

 lub powyżej 

u 94% populacji rdzeń kręgowy 

kończy się na poziomie L

1

 – L

2

 

u 3% populacji rdzeń kręgowy 

kończy się na L

3

 lub niżej 

(na wysokości kolca biodrowego 
przedniego górnego) 

 przemieszczanie się roztworów leków w płynie mózgowo – rdzeniowym: 

roztwory hiperbaryczne (SG > 1,009) cięższe od płynu m - r – 

przemieszczają się zgodnie z siłą ciężkości ku dołowi 

roztwory hipobaryczne (SG < 1,003) lżejsze od płynu m - r – 

unoszą się ku górze 

 zalety znieczulenia podpajęczynówkowego: 

szybki początek działania, dobre zwiotczenie mięśniowe 

bezbolesność po zabiegu do 4 h 

ma korzystny wpływ na krzepnięcie krwi – zapobiega ono zmianom 

zakrzepowym w okresie pooperacyjnym 

zachowany kontakt słowny z pacjentem podczas zabiegu 
pacjent oddycha w trakcie wykonywania zabiegu 
pacjent ma zachowane odruchy w górnych drogach oddechowych – 

nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się treścią pokarmową 

 wskazania: 

operacje w obrębie kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza 

(zwłaszcza u osób mocno zbudowanych i otyłych) 

można stosować u osób z chorobami wątroby, nerek i z cukrzycą 

(minimalny wpływ znieczulenia na metabolizm) 

 przeciwwskazania: 

brak zgody pacjenta 
stany zapalne / zakrzepowe w miejscu znieczulenia 
poważne zaburzenia krzepnięcia krwi (morfologia z płytkami krwi 

zrobiona max dzień przed znieczuleniem!) 

ostry krwotok 
leczenie środkami przeciwzakrzepowymi 
znacznego stopnia niedokrwistość 
uczulenia na leki stosowane w znieczuleniach podpajęczynówkowych 
schorzenie połączone ze znacznym ↓ RR pacjenta (WSTRZĄS) 
schorzenia OUN 
stany po udarze mózgu 
częste bóle głowy, kręgosłupa 
znaczne odwodnienie 
 
 

 

6

 powikłania: 

↓ RR → zwolnienie akcji serca (należy wcześniej wypełnić łożysko 

naczyniowe 500 – 1000 ml roztworu elektrolitów lub 500 ml koloidów) 

nudności i wymioty (powód: gwałtowny ↓ RR lub Dolargan) 
całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe (przedawkowanie, 

nieodpowiednie ułożenie pacjenta, przypadkowe podanie leku do 
przestrzeni podpajęczynówkowej, zamiast zewnątrzoponowo) 

zatrzymanie moczu – blokada przywspółczulnych segmentów 

krzyżowych S

2

 – S

4

; następuje atonia pęcherza moczowego, a 

ponieważ funkcja tych włókien wraca jako ostatnia to po znieczuleniu 
występują zaburzenia moczu we wczesnym okresie okołooperacyjnym 

popunkcyjne bóle głowy 

występują w kolejnej dobie po znieczuleniu 
im młodszy pacjent i im grubsza igła tym częściej występują 

bóle popunkcyjne głowy 

przyczyna: utrata płynu m – r w wyniku nakłucia opony twardej → 

spadek ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej → pociąganie 
(napięcie) opon mózgu oraz poszerzenie żył → ból głowy 

leczenie: 

- 

najbardziej boli gdy pacjent usiądzie, a jeszcze 
gorzej gdy wstanie – dlatego należy się położyć i 
podkurczyć nogi (ból mija) 

- 

jeśli ból nie mija – leczenie przez dobę 
farmakoterapią (nawodnienie, kofeina lub teofilina, 
niesteroidowe leki p/zapalne, paracetamol) 

- 

jeśli farmakoterapia nie pomaga – podanie tzw. 
„łaty”, czyli krwi żylnej pacjenta lub dekstranu do 
przestrzeni zewnątrzopnowej 

powikłania neurologiczne – najbardziej niebezpieczne, bardzo rzadkie 

zapalenie pajęczynówki 
zapalenie rdzenia 
ropień przestrzeni podpajęczynówkowej 
zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, nietrzymanie 

stolca, utrata czucia) 

anestetyczne zapalenie opon m – r 

 

 

Znieczulenie zewnątrzoponowe = epiduralne = nadtwardówkowe = nadoponowe 

 podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leku miejscowo znieczulającego 
 opóźniony początek wystąpienia blokady 
 głębokość cewnika: 2 – 3 cm 
 przestrzeń zewnątrzoponowa to: 

tkanka łączna i tłuszczowa 
naczynia krwionośne i limfatyczne 
korzenie nerwów rdzeniowych 

 
 
 

 

7

 wskazania: 

poród 
cięcie cesarskie 
leczenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego 
chorzy „z pełnym żołądkiem”, operowani ze wskazań nagłych 
pacjenci z uszkodzeniem nerek, wątroby, niewydolnością krążenia i 

chorobami płuc 

leczenie skąpomoczu i bezmoczu (spowodowanym niedokrwieniem 

nerek) oraz pooperacyjnej niedrożności jelit 

 przeciwwskazania: takie same jak w przypadku do znieczulenia 

podpajęczynówkowego 

 powikłania: 

znieczulenie w łaty – obszary skóry mogą być znieczulone i nie jest 

to zależne od anestezjologa; „znieczulenie nie złapało” 

popunkcyjne bóle głowy 
ból pleców 
wymioty i nudności 
zatrzymanie moczu – trudności z oddawaniem moczu 
niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w przestrzeni 

zewnątrzoponowej 

powikłania neurologiczne: 

przebicie opony twardej z następującymi bólami głowy 
powstanie krwiaku w przestrzeni zewnątrzopnowej z 

porażeniem neurologicznym 

niezamierzone, całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe 

 

Znieczulenie łączone CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe) 

 zalety znieczulenia CSE 

szybkie wystąpienie znieczulenia 
dobra dystrybucja blokady (unika się znieczulenia w „łaty”) 
synergizm analgetyku przewodowego i opioidu w odniesieniu do 

bólu trzewnego i somatycznego (jednokierunkowe działanie leków, 
sumowane lub potęgowane) 

niezauważalna blokada motoryczna (80% rodzących może chodzić 

podczas I okresu porodu – tzw. walking anesthesia) 

bardzo małe dawki leków minimalizujące objawy niepożądane