Znieczulenia przewodowe

Znieczulenie przewodowe

• Polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w celu zniesienia czucia bólu

• Towarzyszy temu blokada ruchowa (często potrzebna i zamierzona) i współczulna (czasem pożądana, częściej niepożądana)

Blokada różnicowa

• Blokada włókien czuciowych, ruchowych i współczulnych występuje niejednoczasowo i z różną siłą

• Zwykle najszybciej blokowane włókna współczulne, potem czuciowe i wreszcie ruchowe (najgrubsze)

• Ale np. w znieczuleniu splotu barkowego blokada ruchowa poprzedza czuciową (włókna ruchowe położone obwodowo a czuciowe centralnie)

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia przewodowego

• Wizyta anestezjologiczna

• Ocena przedoperacyjna

• Badanie fizykalne pacjenta/badanie, sprawdzenie RR,tętna,ocena oddychania,ocena warunków do wykonania znieczulenia - ocena kręgosłupa/

• Sprawdzenie przyjmowanych leków

Leki p/wskazane

• Leki zmniejszające krzepliwość krwi:

• Pochodne kwasu salicylowego np..Aspiryna,Acard - przerwa w przyjmowaniu ok..7 dni przed znieczuleniem

• Pochodne kumaryny - odstawienie do normalizacji wskaźnika protrombinowego, INR , czasu aktywowanej tromboplastyny

Premedykacja

• Leki uspokajające np..

• Dormicum 7,5 mg po wieczorem

• Dormicum 7,5 mg po przed zabiegiem ½-3/4 godz przed znieczuleniem

Dostęp dożylny

• Pewny dostęp dożylny wenflonu 1,2- 1,4 -1,7

• Przetoczenie przed wykonaniem znieczulenia 1000 ml płynu iv/ krystaloidy/

Monitorowanie

• RR/mierzone co 5-10 min/

• Saturacja pomiar ciągły

• Monitorowanie EKG

Przygotowanie stoiska anestezjologicznego

• Leki znieczulające miejscowo

• Atropina 1mg/10 ml do podawania iv

• Efedryna/podnosi ciśnienie tętnicze,przyspiesza akcję serca / 25 mg/10ml podawana doraźnie w spadku RR 5- 7,5 mg iv

Zawsze przygotowany sprzęt do intubacji

Zalety znieczulenia przewodowego

• analgezja w obszarze zabiegu operacyjnego

• unikanie działania systemowego leków anestetycznych

• zachowanie spontanicznej wentylacji pacjenta/sam oddycha/

• mniejsze zaburzenia w cukrzycy,szybszy powrót do żywienia drogą naturalną

• zachowane odruchy obronne- mniejsze ryzyko zachłyśnięcia

• Mniejsze koszty

• Mniejsze depresyjne działanie na układ krążenia/przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta/

• Możliwość kontynuowania analgezji w okresie pooperacyjnym/ zoc/

Wady

• Konieczność współpracy pacjenta/ograniczona u dzieci, osób chorych psychicznie/

• Wymagane odpowiednie umiejętności wykonania

• Czasami niedostateczna analgezja

• Specyficzne powikłania

• Niedostateczny czas trwania znieczulenia w stosunku do czasu operacji

Znieczulenia przewodowe

• Centralne (dokanałowe):

• rdzeniowe (podpajęczynówkowe)

• nadoponowe (zewnątrzoponowe)

• Obwodowe:

• splotów nerwowych

• pni nerwowych

• nerwów obwodowych

• nasiękowe

• odcinkowe dożylne

Kanał kręgowy

• Od otworu potylicznego do rozworu krzyżowego (7 C, 12 Th, 5 L, K)

• Ograniczony

• z przodu - trzony kręgów i krążki międzykręgowe

• z tyłu i z boków - łuki kręgowe, więzadła międzykręgowe

Dostęp do kanału

• Skóra

• Tkanka podskórna

• Więzadło nadkolcowe

• Więzadło międzykolcowe

• Więzadło żółte

• Opona twarda

• Opona pajęcza

• PRZESTRZEŃ NADOPONOWA : przestrzeń potencjalna między więzadłem żółtym a oponą twardą, wypełniona tk. łączną, tłuszczową i naczyniami

• PRZESTRZEŃ PODOPONOWA : pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką, która pokrywa rdzeń i korzenie, wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym

• Układ dermatomów

Znieczulenie rdzeniowe

• Przez podanie środka znieczulenia miejscowego do płynu mózgowo-rdzeniowego

• R-r środka w płynie opływa rdzeń i korzenie rdzeniowe, dyfunduje do nich i przerywa przewodzenie impulsów

• Poziom znieczulenia zależy od szerzenia się środka w płynie

Technika wykonania

• Identyfikacja przestrzeni podpajęczej

• Pewność: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

Poziom znieczulenia

• Roztwory hiperbaryczne szerzą się zgodnie z siłą ciążenia (u pacjenta leżącego na wznak - dogłowowo, w kierunku segmentów piersiowych) - wysoki poziom znieczulenia

• Roztwory izobaryczne szerzą się miejscowo we wszystkie strony - poziom znieczulenia zależy od miejsca wstrzyknięcia

Blokada współczulna a krążenie

Zastosowanie

• Zabiegi na

• kończynach dolnych

• miednicy, stawach biodrowych

• podbrzuszu, śródbrzuszu

(chirurgia ogólna, urazowa, ortopedia, ginekologia, położnictwo, urologia)

Znieczulenie nadoponowe

• Środek podany w dużej objętości do przestrzeni nadoponowej

• Szerzy się we wszystkie strony, rozpychając tk. łączną i opływa korzenie rdzeniowe

• Powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu mózgowo-rdzeniowego

Technika wykonania

• Początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym (znieczulenie skóry!)

• Identyfikacja przestrzeni nadoponowej

• metoda zaniku oporu

• metoda wiszącej kropli

• Z pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe (cewnik)

Zalety znieczulenia dokanałowego

• Zapobiega zmianom metabolicznym i hormonalnym po urazie chirurgicznym (glukoza, katecholaminy, kortyzol, ADH)

• Mniejsza utrata krwi

• Mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych (50-60%)

• Mniej powikłań krążeniowo-płucnych

Przeciwskazania

• Bezwzględne

• brak zgody

• zakażenie miejsca wkłucia

• niewyrównana hipowolemia

• zaburzenia krzepnięcia

• Względne

• heparyna, aspiryna

• zmiany neurologiczne

• bakteriemia

Objawy uboczne zależą od poziomu znieczulenia

• Blokada współczulna powoduje wazodilatację w obszarze znieczulonym i spadek ciśnienia proporcjonalny do jego wielkości

• Znieczulenie zwojów współczulnych Th1-Th4 powoduje bradykardię

• Bradykardia i spadek powrotu żylnego zmniejszają rzut serca

• Porażenie mm międzyżebrowych osłabia kaszel i odkrztuszanie

Powikłania znieczulenia rdzeniowego

• Hipotensja istotna hemodynamicznie

• Popunkcyjne bóle głowy (po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie)

• Całkowite znieczulenie rdzeniowe

Zapobiegać !

Zwalczać !

Powikłania znieczulenia nadoponowego

• Objawy toksyczne (przedawkowanie wzgl..)

• Przypadkowe podanie podoponowe

• Przypadkowe nakłucie opony (zespół popunkcyjny)

• Krwiak nadoponowy (leki przeciwkrzepliwe!)

• Powikłania znieczulenia z cewnikiem :

• wprowadzenie lub przemieszczenie do naczynia

• lub pod oponę

Znieczulenie krzyżowe

• Jest znieczuleniem nadoponowym

• Z dostępu przez rozwór krzyżowy

• U dzieci przed zarośnięciem rozworu

• Często jako składnik znieczulenia kombinowanego (po co?)

Środki znieczulenia miejscowego

Mechanizm działania

• Hamują przepływ jonów Na+ przez kanały sodowe błony komórki pobudliwej

↓

• Uniemożliwiają szerzenie się potencjału czynnościowego we włóknie nerwowym

Aby działały

• Wstrzykiwać w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu, aby włokna nerwowe były zanurzone w leku

• Podanie donerwowe jest bolesne i może spowodować uszkodzenie nerwu (neuropatia)

• Minimalna objętość zapewniająca szerzenie się środka wokół nerwu

• Minimalne stężenie zapewniające gradient dyfuzyjny, aby lek mógł dyfundować do wnętrza włókna nerwowego

W praktyce

• Korzenie nerwowe zanurzone są w płynie m-rdz, wystarczy mała ilość środka

• Sploty i grube nerwy otoczone są tk. łączną i tłuszczową, do pełnego znieczulenia potrzeba dużej ilości środka

• Im cieńsze nerwy tym mniej środka potrzeba do pełnego znieczulenia

Wchłanianie do krążenia ogólnego

• Powoduje zmniejszenie ilości środka w okolicy nerwu (zmniejsza skuteczność znieczulenia)

• Może być przyczyną objawów toksycznych

Wchłanianie ...

Na wchłanianie wpływają

• Dawka całkowita

• Miejsce wstrzyknięcia (międzyżebr-ZO-splot bark)

• Dodanie środka obkurczającego naczynia (adrenalina, noradrenalina)

• Wybór środka (bupiwakaina>lidokaina)

• Perfuzja tkanek

Objawy toksyczne

• Częściej przedawkowanie względne (niezamierzone podanie donaczyniowe)

• Przedawkowanie bezwzględne (przekroczenie maksymalnej dawki bezpiecznej)

Obj. toksyczne ze strony ukł. krążenia

• ↓ kurczliwości m. sercowego

• Zaburzania rytmu serca oporne na leczenie

• Rozszerzenie łożyska naczyniowego

↓↓↓↓↓

Zapaść sercowo-naczyniowa

(najsilniej depresyjnie na ukł krążenia działa bupiwakaina)

Obj. toksyczne ze strony OUN (narastająco)

• Drętwienie języka

• Uczucie lekkości głowy

• Zaburzenia widzenia

• Drżenia mięśniowe

• Drgawki

• Głęboka śpiączka

• Depresja ośrodka oddechowego

• Depresja ośrodka krążenia

Lignokaina

• Znieczulenia nasiękowe,blokady nerwów,znieczulenie dożylne,blokady centralne

• Czas działania 60 -180 min

• Dodanie Adrenaliny:wydłużenie czasu działania/wolniejsza absorbcja ,zmniejszenie przedawkowania, toksyczności

• Dawkowanie:

• 1-3 mg/kg c.c/bez adrenaliny

• 3- 6mg/ kg c.c/z adrenaliną

Adrenaliny nigdy nie dodajemy do leków miejscowo znieczulających do znieczulenia
części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe/palce rąk, nóg, prącia/
mogą wywołać niedokrwienie,martwicę tkanek

• Roztwory:

• 0,5 % znieczulenie nasiękowe,miejscowe

• 1%

• 2% znieczulenie zewnątrzoponowe

• 5% tzw.hyprbaryczna /cięższa od płynu m-rdzeniowego -znieczulenie podpajęcze

Przedawkowanie LMZ

• Przedawkowanie bezwzględne:

• Zbyt duża dawka

• Przedawkowanie względne:

• Omyłkowe podanie donaczyniowe

• Szybki, gwałtowny wzrost stężenia leku we krwi

Przedawkowanie Lignokainy

• Zahamowanie hamowania w CUN

• Objawy:stężenie > 5 mikrog/ml

1.szum w uszach

2.senność

3.drętwienie ust,języka

4.niewyraźne widzenie

• stężenie> 10 mikrog/ml

• Drgawki

• Utrata świadomości

• Zatrzymanie oddychania

Wyliczanie dawki:
stężenie% x objętość/ml/x10=dawka/mg

Bupiwakaina

• 4x silniejsza od lignokainy

• Czas działania do 4-6-10 godz

• Powolny początek działania /do ½ godz

• głównie znieczulenie zewnątrzoponowe,rdzeniowe,nerwów

• Dawka 2mg/kg c.c/z Adrenaliną lub bez/

• Roztwory: o,25% 0,5% 0.75%

• Silne działanie

• Słabo przenika przez łożysko - bezpieczna w położnictwie

Wada:

• działanie kardiotoksyczne/

• zaburzenia przewodzenia,

• kurczliwości mięśnia sercowego