Wartość diagnostyczna oznaczania prokalcytoniny(PCT) w posocznicy

Gorączka o nieznanej

przyczynie (GNP)

1961r

Stały lub często nawracający

wzrost

temperatury ciała przez co

najmniej 2-3 tygodnie, którego

przyczyny lekarz nie określił po

jednorazowym lub wielokrotnym

badaniu chorego.

Gorączka o nieznanej

przyczynie (GNP)



temperatura ciała wynosi powyżej

38,3°C i utrzymuje się długotrwale,

lub wielokrotnie powraca



trwa co najmniej 3 tygodnie



nie udało wyjaśnić się jej przyczyny,

pomimo prowadzenia diagnostyki

przez ponad 3 dni w szpitalu, lub w

trakcie 3 wizyt ambulatoryjnych.

Przyczyny GNP

1. Zakażenia (23-36%)

2. Nowotwory złośliwe (7 - 31%)

3. Choroby tkanki łącznej (9-20%)

Pozostałe (17-24%)

4. Choroby alergiczne

5. Rzadkie zaburzenia metaboliczne

6. Gorączka umyślnie wywołana przez

pacjenta

W około 10% brak ostatecznego rozpoznania

„

Wielka trójka”



Zakażenia



Nowotwory



Choroby autoimmunologiczne

„

Mała szóstka”

Chroba ziarniniakowa

Enteritis regionalis (Crohn`s disease)

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Polekowa

Zatory płuc

Gorączka rzekoma (zawyżanie wskazań

termometru przez pacjenta)

Zakaźne przyczyny

GNP

1. Gruźlica

2. Posocznica (narządowa lub ropień)

3. Choroby „ z importu” (bruceloza,

dur brzuszny)

4. Podostre zapalenie wsierdzia

5. Choroby odzwierzęce o powolnym

przebiegu (toksoplazmoza)

Nowotworowe

przyczyny GNP

1. Chłoniaki

2. Białaczki

3. Rak nerki

4. Pierwotny rak wątroby

5. Rzadki śluzak serca

Choroby tkanki łącznej

1. Sarkoidoza

2. Guzkowe zapalenie tętnic

3. Toczeń rumieniowy układowy

4. Ziarniniak Wegenera

5. Młodzieńcze reumatoidalne

zapalenie stawów

6. Zapalenie skórno- mięśniowe

Przyczyny alergiczne-

leki

7-14 dnia (ustępuje 48-72 godz.)

1. Sulfonamidy

2. Penicyliny

3. Ryfampicyna

4. Izoniazyd

5. Streptomycyna

6. Fenytoina

7. Fenobarbital

8. Metyldopa

9. Interferony

Diagnostyka (1)

1. Badanie podmiotowe

wywiady epidemiologiczne (choroby

zakaźne)

- działanie alergenów

- wywiady rodzinne

Diagnostyka (2)

2. Badanie przedmiotowe

- zlokalizowane bóle kości i stawów

- szmery serca

- objawy skórne

- objawy oponowe

- bóle brzucha

Badania laboratoryjne

(1)

Morfologia krwi

- WBC i rozmaz krwi obwodowej

- PLT

- RBC

Białka ostrej fazy

(CRP i inne)

Badania laboratoryjne

(2)

1. Badania biochemiczne (ALT, AST,

fosfataza zasadowa, amylaza)

2. Badanie ogólne moczu

Badania

mikrobiologiczne

1. Badanie stolca

2. Materiał ropny – zatoki, ropnie,

pęcherze

3. Posiew moczu

4. Płyn mózgowo-rdzeniowy

5. Posiewy krwi

Inne badania

1. Hodowle na obecność wirusów

2. Badania serologiczne

3. Autoprzeciwciała

4. Próba tuberkulinowa

Badania obrazowe

1. RTG klatki piersiowej

2. Ultrasonografia

3. Echokardiografia

4. Tomografia komputerowa

5. Scyntygrafia

6. Rezonans magnetyczny

7. Badania endoskopowe

8. Laparotomia

Zakażenie



Reakcja zapalna wywołana obecnością

drobnoustrojów chorobotwórczych w

tkankach, płynach lub jamach ciała -

jałowych w warunkach fizjologicznych



związek z odpowiedzią zapalną, ale

niekoniecznie



Reakcja zapalna wywołana obecnością

drobnoustrojów chorobotwórczych w

tkankach, płynach lub jamach ciała -

jałowych w warunkach fizjologicznych



związek z odpowiedzią zapalną, ale

niekoniecznie

Bakteriemia

(fungemia, wiremia)



obecność bakterii we krwi



musi być potwierdzona przez

hodowlę



może być przejściowa, np. po

ekstrakcji zębów



przebieg - wypadkowa sił natury

oraz terapii

Systemic inflammatory

response syndrome

(SIRS)



Zespół uogólnionej reakcji

zapalnej

SIRS

1. Ciepłota ciała >38°C lub < 36°C

2. Tętno >90/min

3. Oddech >20/ min lub PaCO2< 32

mm Hg

4. Leukocyty >12,000/µL lub <

4,000/µL lub >10% pałeczek w

rozmazie krwi obwodowej

Rozszerzona definicja

posocznicy



Parametry ogólne:

1. Ciepłota ciała >38°C lub < 36°C

2. Tachykardia >90/min

Tachypnoe

>30/ min (lub wentylacja

mechaniczna płuc)

4.Nagłe zmiany świadomości

5. Znaczny obrzęk lub dodatni bilans

płynowy (>20 ml/kg/dobę)

6. Hiperglikemia mimo nie występowania

cukrzycy

Rozszerzona definicja

posocznicy



Parametry zapalenia

Leukocytoza >12,000/µL lub

leukopenia < 4,000/µL

Obecność >10% niedojrzałych

postaci neutrofili

Białko C-reaktywne> 2 odchylenia

standardowe powyżej normy

Prokalcytonina >2 odchylenia

standardowe powyżej normy

Rozszerzona definicja

posocznicy



Parametry hemodynamiczne

Wysycenie tlenem hemoblobiny

mieszanej krwi żylnej < 70%

Wskaźnik sercowy > 3,5

l/min/m

Ciężka posocznica

Posocznica z powikłaniami

wielonarządowymi

1. Kwasica mleczanowa

2. Oliguria

3. Splątanie

4. Niewydolność wątroby

Wstrząs septyczny



Ciężka posocznica z

niedociśnieniem



Jeżeli przez

>1 godzinę brak

odpowiedzi na leczenie



wstrząs

oporny

Posocznica



Najczęstsza przyczyna zgonów w

Oddziałach Intensywnej Terapii!!!



Ponad 750,000 przypadków

ciężkiej posocznicy /rok w USA

oraz ponad 140,000 w Europie

Śmiertelność

Śmiertelność w ciężkiej

posocznicy szacuje się

28% do 60%

Prozapalne mediatory

posocznicy



Czynnik martwiczy nowotworów

(TNF)



Interleukina 1 (Il-1)



Interleukina 6 (Il-6)



Interleukina 8 (Il-8)



Interferon



Antyzapalne mediatory

posocznicy



Interleukina 4 (Il-4)



Interleukina 10 (Il- 10)

Czynniki ryzyka

posocznicy (1)

1. Genetyczne

2. Immunosupresja

3. Cukrzyca

4. Marskość wątroby

5. Zaburzenia hormonalne

Czynniki ryzyka

posocznicy (2)

6. Przewlekła obturacyjna choroba

płuc

7. Nowotwory

8. Procedury chirurgiczne

9. Alkoholizm

10. Palenie papierosów

Epidemiologia

posocznicy (1)

1. Bakterie:



Staphylococcus, Streptococcus



Enterobacteriacae (

E.coli, Klebsssiella,

Citrobacter, Proteus, Salmonella)



Beztlenowce (

Bacteroides, Clostridium,

Acinetobacter, Aeromonas,

Pseudomonas)



Zakażenia szpitalne (

Neisseria

meningitidis, Haemophilus

)

Epidemiologia

posocznicy (2)

2. Grzyby (

Candida sp

)

3. Riketsje (

Rickettsia ricketsi

)

4. Pierwotniaki (

Plasmodium

falciparum

)

5. Wirusy (

Denga

)

Diagnostyka

posocznicy (1)

1. Badanie przedmiotowe

2. Badania laboratoryjne

3. Posiewy krwi

4. Markery biochemiczne



interleukina 6 (Il-6)



białko C-reaktywne (CRP)



prokalcytonina (PCT)



elastaza neutrofilowa (NE)

Diagnostyka

posocznicy (2)

Badania mikrobiologiczne

Pobranie krwi na posiew przed

wdrożeniem antybiotyku

Posiew krwi: 20 ml (co najmniej 2-3

x na dobę)

Inne posiewy: plwocina, mocz,

rany, odleżyny, popłuczyny

oskrzelowe, płyn mózgowo-

rdzeniowy

Diagnostyka

posocznicy (3)

Badania dodatkowe

RTG klatki piersiowej

USG i KT jamy brzusznej

Scyntygrafia kości-

osteomyelitis

ECHO serca-

endocarditis lenta

Leczenie (1)

1. Zapobieganie

2. Antybiotykoterapia

3. Zachowanie perfuzji tkanek

4. Utrzymanie utlenienia tkanek

5. Zapobieganie powikłaniom

Leczenie (2)

Antybiotykoterapia (

nie krócej niż 7-10 dni)

Wyłącznie leczenie empiryczne



wyższa śmiertelność

Kontrowerysyjne: monoterapia?

Leczenie skojarzone?

Nie wykazano przewagi monoterapii nad

leczeniem skojarzonym i vice versa

Decyzja wyboru antybiotyku: zasady jak

w każdym zakażeniu

Leczenie (3)

4. Leczenie immunomodulujące:



sterydy



anty- TNF

5. Aktywowane białko C (Xigris)

Aktywowane białko C

(APC)



aktywowana drotrekogina alfa



proteaza serynowa o sekwencji

aminokwasów identycznej z

ludzkim aktywnym białkiem C

pochodzenia osoczowego



działanie przeciwzakrzepowe

przez blokowanie czynnika V a i

VIII a układu krzepnięcia

Aktywowane białko C

(APC)

Przeciwwskazania

1. Stan kliniczny chorego związany

z ryzykiem krwawienia

2. Aktywne krwawienie

3. Wstrząs krwotoczny w ciągu 3

miesięcy

Aktywowane białko C

(APC)

4. Wewnątrzczaszkowe zabiegi

chirurgiczne w ciągu 2 miesięcy

5. Ciężkie urazy czaszki w ciągu 2

miesięcy

6. Nowotwory wewnątrzczaszkowe

APC



Działanie na płód- nieznane



Bezpieczeństwo i efektywność

podawania u dzieci- nieznana

Prokalcytonina (PCT)

1. Białko produkowane w

komórkach C tarczycy

2. Udział w patomechanizmie

reakcji zapalnej- nieznany

3. Diagnostyka różnicowa w

zakażeniach

o etiologii wirusowej i bakteryjnej

Prokalcytonina

Korelacja ze stanem klinicznym

chorego!!!

2. Monitorowanie stanu klinicznego

chorego

3. Czynnik rokowniczy i

prognostyczny u chorych z

posocznicą

Wzrost stężenia PCT

1. Zakażenia

bakteryjne

2. Posocznica. MODS

3. Uogólnione zakażenia

grzybicze

Malaria

5. Bakteryjne zapalenie opon

mózgowo- rdzeniowych

Wzrost stężenia PCT

6. Martwicze zapalenie trzustki

7. Posocznica noworodków

8. Nieznaczny wzrost- po zabiegach

chirurgicznych

PCT- stężenie

prawidłowe

1. Zakażenia wirusowe (HBV, HCV,

HIV, CMV)

2. Choroby autoimmunologiczne

3. Alergie

4. Miejscowe zakażenia bakteryjne

5. Nowotwory

Oznaczanie stężnia

PCT

1. Metoda

immunochromatograficzna/

półilościowa (PCT-Q)

2. Metoda immunoluminometryczna

(LUMItest)

k r e w ( + )

k r e w ( - )

S IR S

b e z o b ja w

w s t r z ą s

G r a m ( + )

G r a m ( - )

b e z t l e n o w e

m ie s z a n e

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

3 5 0

4 0 0

Ite

[

/ m

Ilość chorych le-
czonych rhAPC

Odsetek chorych
leczonych
rhAPC(%)

Śmiertelność w gru-
pie leczonych (%)

Śmiertelność
wśród
chorych (%)

Względna redukcja
Śmiertelności (%)

Po 1000
Przypadków
(1043)
01.2004

Po 2000
Przypadkó
w
(2191)
01.2005

Po 3000
Przypadków
(3043)
09.2005

205

290

8,2

9,3

9,5

36,0

39,5

39,3

56,4

57,3

55,5

36,3

31,1

29,2

Charakterystyka przeciętnego

pacjenta z ciężką sepsą w OIT W

Polsce po rejestracji 3043

przypadków

(

informacje ogólne)



Częściej mężczyzna (59%), wcale nie taki stary (54 lata)



Przysłany najczęściej z oddziału szpitalnego (42%), lub

bloku operacyjnego (29%)



Kierowany jest najczęściej w przebiegu choroby

chirurgicznej (54%), rzadziej internistycznej (31%)



W większości przypadków już przy przyjęciu ma ponad

2 niewydolności narządowe (74%) i ciężki stan ogólny

(APACHE II – 25,4)



Leczony jest długo –18 dni



Śmiertelność jest wysoka (53,9%)

Charakterystyka przeciętnego

pacjenta z ciężką sepsą w OIT W

Polsce po rejestracji 3043

przypadków

(leczenie)



Wszyscy

chorzy otrzymują antybiotyki



Znaczna większość była wentylowana mechanicznie

(88%)



Większość chorych leczona była

wazopresorami

najczęściej noradrenaliną

(75%)



Zabieg operacyjny

w trakcie leczenia wykonywany był u

47%

chorych



Terapii nerkozastępczej wymagało

% chorych



Aktywowane białko c

otrzymywało

9,5%

leczonych, u

chorych tych stwierdzono obniżenie ryzyka zgonu o

30%

Ilość niewydolnych narządów a

wyniki leczenia ciężkiej

posocznicy

Niewydolnoś

ć narządowa

Polska

rejestr

1.09.2005

Słowacja

(Zahorec

2005)

Anglia

Padkin

2003)

USA

(Angus2001)

1 narząd (%)

2 narządy

narządów

Śmiertelnoś

ogólna (%)

53,9

51,2

42,5

28,6

Przypadek #1



M, 26 lat



żonaty



kierowca



gorączka 40°C, ściemnienie

moczu, odbarwienie stolca,

osłabienie, łatwa męczliwość



Badanie przedmiotowe: żółtaczka,

duszność

Przypadek #1



płuca : trzeszczenia



tachykardia 110/min



RR 170/ 90 mm Hg



hepatomegalia



splenomegalia

Przypadek #1



wywiady



badania laboratoryjne: bilirubina

8,0 mg/dl

ALT 240 U/l, AST 115 U/l

PCT-Q > 8 ng/ ml



posiewy krwi:

Streptococcus

pyogenes

(gr A)

Przypadek #1



RTG płuc: obustronne zapalenie

płuc, ropień lewego płuca



USG: hepatomegalia i

splenomegalii



badania serologiczne : HBs Ag,

anty HCV- ujemne

Przypadek #1



rozpoznanie: Posocznica Zapalenie

płuc



leczenie: Biotraxon 2x1,0 g iv +

Metronidazol 3x0,5 g iv



leczenie zgodne z antybiogramem:

Ampicillina 3x 1,0 g iv+

Gentamycyna 2x 80 mg im



poprawa

Przypadek #2



M, 63 lata



gorączka (39,8°C)



tachykardia (110/ min)



WBC (21,6 G/l)



RR (60/30 mm Hg)



posiewy krwi (6x):

Acinetobacter

baumanii+ jonsonii



leczenie: zgodne z antybiogramem



zgon

Document Outline