Zapalenie wewnętrznych

Zapalenie wewnętrznych

narządów płciowych

narządów płciowych

Michał Pawlaczyk

Michał Pawlaczyk

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Terminologia

Terminologia



Adnexitis

Adnexitis



Salpingitis

Salpingitis



Parametritis

Parametritis



Endometritis

Endometritis



Myometritis

Myometritis



Ropień jajowodowo-jajnikowy

Ropień jajowodowo-jajnikowy



Pelveoperitonitis

Pelveoperitonitis



PID

PID



UGTI

UGTI

Zapalenie wewnętrznych narządów

Zapalenie wewnętrznych narządów

płciowych (PID)

płciowych (PID)



Zapalenie przechodzi w ciągu życia około

Zapalenie przechodzi w ciągu życia około

11-25% kobiet

11-25% kobiet



Ponad 70% przypadków PID rozpoznaje się

Ponad 70% przypadków PID rozpoznaje się

< 25 roku życia

< 25 roku życia



Wśród aktywnych seksualnie choruje 1 na

Wśród aktywnych seksualnie choruje 1 na

8 15-latek, 1 na 10 16-latek i 1 na 80 24-

8 15-latek, 1 na 10 16-latek i 1 na 80 24-

latek

latek

Zapalenie wewnętrznych narządów

Zapalenie wewnętrznych narządów

płciowych (PID)

płciowych (PID)



Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%,

Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%,

po trzech epizodach ponad 50% (do 80%)

po trzech epizodach ponad 50% (do 80%)



Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 3-10 krotnie

Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 3-10 krotnie



PID jest najczęstszą cieżką chorobą

PID jest najczęstszą cieżką chorobą

infekcyjną w grupie wiekowej 18 - 24 lata

infekcyjną w grupie wiekowej 18 - 24 lata



USA: 1 mln zachorowań i 250-300 tys

USA: 1 mln zachorowań i 250-300 tys

hospitalizacji rocznie

hospitalizacji rocznie

Zapalenie wewnętrznych narządów

Zapalenie wewnętrznych narządów

płciowych (PID) - etiologia

płciowych (PID) - etiologia



W Europie 5-25% przypadków PID jest

W Europie 5-25% przypadków PID jest

związane z zakażeniem

związane z zakażeniem

N.gonorrhoeae

N.gonorrhoeae

, w

, w

20-50% z

20-50% z

C.trachomatis

C.trachomatis



W prawie 2/3 przypadków etiologia nie jest

W prawie 2/3 przypadków etiologia nie jest

związana z

związana z

N.gonorrhoeae

N.gonorrhoeae

i

i

C.trachomatis

C.trachomatis



Mikroflora związana z bakteryjną waginozą

Mikroflora związana z bakteryjną waginozą

– nietypowy czynnik ryzyka wystąpienia

– nietypowy czynnik ryzyka wystąpienia

PID

PID

Kryteria CDC dla rozpoznania

Kryteria CDC dla rozpoznania

zapalenia narządów miednicy

zapalenia narządów miednicy

mniejszej

mniejszej

Kryteria minimalne (niezbędne) :

Kryteria minimalne (niezbędne) :



bolesność (tkliwość) macicy/przydatków

bolesność (tkliwość) macicy/przydatków

lub

lub



bolesność przy poruszaniu szyjką macicy

bolesność przy poruszaniu szyjką macicy

Kryteria CDC dla rozpoznania

Kryteria CDC dla rozpoznania

zapalenia narządów miednicy

zapalenia narządów miednicy

mniejszej

mniejszej

Kryteria dodatkowe :

Kryteria dodatkowe :



temperatura ciała > 38,3

temperatura ciała > 38,3

o

o

C

C



nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy

nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy

(śluzowo-ropna)

(śluzowo-ropna)



obecność leukocytów w wydzielinie pochwy

obecność leukocytów w wydzielinie pochwy

(mikroskopia)

(mikroskopia)



podwyższone OB

podwyższone OB



podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP)

podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP)



potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez

potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez

C. trachomatis

C. trachomatis

lub

lub

N. gonorrhoeae

N. gonorrhoeae

Kryteria CDC z 2002 roku dla

Kryteria CDC z 2002 roku dla

rozpoznania zapalenia narządów

rozpoznania zapalenia narządów

miednicy mniejszej

miednicy mniejszej

Kryteria definitywne

Kryteria definitywne

:

:

1

1

.

.

Laparoskopowe potwierdzenie zapalenia na podstawie

Laparoskopowe potwierdzenie zapalenia na podstawie

oceny wizualnej

oceny wizualnej

2. Obecność zmian zapalnych wykazanych przez metody

2. Obecność zmian zapalnych wykazanych przez metody

obrazowe (ultrasonografia, magnetyczny rezonans

obrazowe (ultrasonografia, magnetyczny rezonans

jądrowy, tomografia komputerowa)

jądrowy, tomografia komputerowa)

3. Obecność zmian zapalnych błony śluzowej macicy w

3. Obecność zmian zapalnych błony śluzowej macicy w

badaniu histopatologicznym

badaniu histopatologicznym

Najczęstsze objawy

Najczęstsze objawy



Ból podbrzusza: ~ 100%

Ból podbrzusza: ~ 100%



Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100%

Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100%



Zauważalne upławy: 55%

Zauważalne upławy: 55%



Gorączka: 33%

Gorączka: 33%



Krwawienie: 35%

Krwawienie: 35%



Objawy zapalenia cewki: 19%

Objawy zapalenia cewki: 19%

Zapalenie wewnętrznych narządów

Zapalenie wewnętrznych narządów

płciowych – problemy diagnostyki

płciowych – problemy diagnostyki



Nie istnieje pojedynczy test diagnostyczny

Nie istnieje pojedynczy test diagnostyczny

lub ich kombinacja umożliwiająca w

lub ich kombinacja umożliwiająca w

sposób pewny rozpoznanie PID

sposób pewny rozpoznanie PID



Zapalenia objawowe, o klasycznym

Zapalenia objawowe, o klasycznym

przebiegu, są czubkiem góry lodowej

przebiegu, są czubkiem góry lodowej

wśród postaci skąpo- i bezobjawowych

wśród postaci skąpo- i bezobjawowych



Stopień uszkodzenia uszkodzenia

Stopień uszkodzenia uszkodzenia

wewnętrznych narz. płciowych nie jest

wewnętrznych narz. płciowych nie jest

adekwatny do nasilenia symptomatologii

adekwatny do nasilenia symptomatologii

Zapalenie wewnętrznych narządów

Zapalenie wewnętrznych narządów

płciowych – problemy diagnostyki

płciowych – problemy diagnostyki



Zachorowalność na bezobjawowe

Zachorowalność na bezobjawowe

zapalenie endometrium u kobiet z

zapalenie endometrium u kobiet z

zakażeniem:

zakażeniem:

gonokokami = 26%

gonokokami = 26%

chlamydiami = 27%

chlamydiami = 27%

bakteryjną waginozą = 15%-18%

bakteryjną waginozą = 15%-18%

*

*

*

*

Wiesenfeld H, Hiller S, Krohn M i wsp: Lower genital tract

Wiesenfeld H, Hiller S, Krohn M i wsp: Lower genital tract

infection and endometritis: insight into subclinical pelvic

infection and endometritis: insight into subclinical pelvic

inflammatory disease; Obstet Gynecol, 2002

inflammatory disease; Obstet Gynecol, 2002

**

**

Pawlaczyk M: Ocena przebiegu i następstw subklinicznych

Pawlaczyk M: Ocena przebiegu i następstw subklinicznych

postaci zapalenia błony śluzowej macicy związanych z

postaci zapalenia błony śluzowej macicy związanych z

bakteryjną waginozą, 2006

bakteryjną waginozą, 2006

Zapalenie wewnętrznych narządów

Zapalenie wewnętrznych narządów

płciowych – problemy diagnostyki

płciowych – problemy diagnostyki



Rozpoznanie kliniczne jest trudne i

Rozpoznanie kliniczne jest trudne i

nieprecyzyjne

nieprecyzyjne



Nie istnieje test lub ich kombinacja dla

Nie istnieje test lub ich kombinacja dla

precyzyjnej diagnozy

precyzyjnej diagnozy



Kliniczne rozpoznanie PID ma wartość

Kliniczne rozpoznanie PID ma wartość

predykcyjną PPV=65-95% w stosunku do

predykcyjną PPV=65-95% w stosunku do

laparoskopii

laparoskopii



Laparoskopia nie może być złotym

Laparoskopia nie może być złotym

standardem (inwazyjna, nie wykrywa form

standardem (inwazyjna, nie wykrywa form

wczesnych i łagodnych)

wczesnych i łagodnych)



Kiedy laparoskopia ?

Kiedy laparoskopia ?

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe



Ostre zapalenie

Ostre zapalenie

wyrostka

wyrostka

robaczkowego

robaczkowego



Ciąża ektopowa

Ciąża ektopowa



Skręcona/pęknięta

Skręcona/pęknięta

torbiel jajnikowa

torbiel jajnikowa



Poronienie septyczne

Poronienie septyczne



Endometrioza

Endometrioza



Zapalenie jelit

Zapalenie jelit



Zespół bólowy

Zespół bólowy

miednicy mniejszej

miednicy mniejszej

Następstwa bliskoterminowe

Następstwa bliskoterminowe



Wodniaki jajowodów

Wodniaki jajowodów



Ropień jajowodów

Ropień jajowodów



Zarośnięcie ujść/całości jajowodów

Zarośnięcie ujść/całości jajowodów



Ropień jajnikowo-jajowodowy

Ropień jajnikowo-jajowodowy



Zrosty

Zrosty



Ropień zat. Douglasa

Ropień zat. Douglasa



Peritonitis

Peritonitis



Pęknięcie ropnia – peritonitis – wstrząs

Pęknięcie ropnia – peritonitis – wstrząs

septyczny

septyczny

Odległe następstwa PID

Odległe następstwa PID



Dysmenorrhoea

Dysmenorrhoea



Dyspareunia

Dyspareunia



Nawracające stany podgorączkowe

Nawracające stany podgorączkowe



Zespół bólowy miednicy - PPS

Zespół bólowy miednicy - PPS



niepłodność (11% po 1 epizodzie, 40-60%

niepłodność (11% po 1 epizodzie, 40-60%

po 3 epizodach PID)

po 3 epizodach PID)



Ciąża ektopowa (wzrost 6-10x)

Ciąża ektopowa (wzrost 6-10x)



Śmiertelność niska; tylko w pęknięciu

Śmiertelność niska; tylko w pęknięciu

ropnia do 8%

ropnia do 8%

Leczenie

Leczenie



Wstępna terapia empiryczna

Wstępna terapia empiryczna



Każdy schemat leczenia winien obejmować

Każdy schemat leczenia winien obejmować

dominujące patogeny (PL: C.trachomatis,

dominujące patogeny (PL: C.trachomatis,

beztlenowce; NG)

beztlenowce; NG)



Terapia „od zaraz”, każde opóźnienie

Terapia „od zaraz”, każde opóźnienie

pogarsza rokowanie (1 dzień też)

pogarsza rokowanie (1 dzień też)



Pobrać materiał do bad.

Pobrać materiał do bad.

Mikrobiologicznego przed leczeniem

Mikrobiologicznego przed leczeniem



Leczyć co najmniej 48h po uzyskaniu

Leczyć co najmniej 48h po uzyskaniu

poprawy

poprawy

Leczenie (wg. CDC)-przykłady

Leczenie (wg. CDC)-przykłady

Schemat A

Schemat A

:

:

Cefotetan 2 g IV co 12 h

Cefotetan 2 g IV co 12 h

   lub

   lub

Cefoxitin 2 g IV co 6 h

Cefoxitin 2 g IV co 6 h

   PLUS

   PLUS

Doxycycline 100 mg p.o.lub i.v. co 12 h

Doxycycline 100 mg p.o.lub i.v. co 12 h

Schemat B

Schemat B

:

:

Clindamycin 900 mg IV co 8 h

Clindamycin 900 mg IV co 8 h

   PLUS

   PLUS

Gentamicin 1 dawka IV lub IM (2 mg/kg),

Gentamicin 1 dawka IV lub IM (2 mg/kg),

dawka podtrzymująca (1.5 mg/kg) co 8 h.

dawka podtrzymująca (1.5 mg/kg) co 8 h.

(Lub 1 dawka dzienna)

(Lub 1 dawka dzienna)

Leczenie-przykłady

Leczenie-przykłady



W przypadku ropnia zawsze klindamycyna

W przypadku ropnia zawsze klindamycyna

lub metronidazol

lub metronidazol



Terapia doustna:

Terapia doustna:

Levofloxacin 500 mg dziennie, 14 dni

Levofloxacin 500 mg dziennie, 14 dni

   

   

lub

lub

Ofloxacin 400 mg p.o.2x/dzień przez 14

Ofloxacin 400 mg p.o.2x/dzień przez 14

dni

dni

   z

   z

*

*

lub bez

lub bez

Metronidazolem 1000 mg/dzień, 14 dni

Metronidazolem 1000 mg/dzień, 14 dni

*

*

chinolony nie leczą beztlenowców

chinolony nie leczą beztlenowców

Leczenie-przykłady

Leczenie-przykłady



Ampicillin/Sulbactam 3 g IV lub p.o. co 6 h

Ampicillin/Sulbactam 3 g IV lub p.o. co 6 h

    PLUS

    PLUS

Doxycyclina 100 mg p.o. lub IV co 12 h

Doxycyclina 100 mg p.o. lub IV co 12 h



Azitromycyna 3 x 0,5g

Azitromycyna 3 x 0,5g

PLUS

PLUS

Metronidazol 1000mg/dzień

Metronidazol 1000mg/dzień

Kiedy hospitalizować ?

Kiedy hospitalizować ?



Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna

Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna



W ciąży

W ciąży



Brak skutku terapii doustnej

Brak skutku terapii doustnej



Zła tolerancja terapii doustnej

Zła tolerancja terapii doustnej



Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…)

Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…)



Ropień

Ropień



U chorych < 18 r.ż. ?

U chorych < 18 r.ż. ?

Uwagi

Uwagi



Monitorowanie stanu chorej

Monitorowanie stanu chorej



Reskrining po 4-6 tyg na CT i NG

Reskrining po 4-6 tyg na CT i NG



Propozycja testu na HIV

Propozycja testu na HIV



IUD ?

IUD ?



Diagnostyka partnera/ów/partnerek

Diagnostyka partnera/ów/partnerek

seksualnych (urethritis ?)

seksualnych (urethritis ?)



Chore na PID i HIV częściej wymagają

Chore na PID i HIV częściej wymagają

interwencji chirurgicznej (ropnie…)

interwencji chirurgicznej (ropnie…)