Zapalenie wewnętrznych
Zapalenie wewnętrznych
narządów płciowych
narządów płciowych
Michał Pawlaczyk
Michał Pawlaczyk
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Zapalenie wewnętrznych
Zapalenie wewnętrznych
narządów płciowych
narządów płciowych
Michał Pawlaczyk
Michał Pawlaczyk
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Terminologia
Terminologia
Adnexitis
Adnexitis
Salpingitis
Salpingitis
Parametritis
Parametritis
Endometritis
Endometritis
Myometritis
Myometritis
Ropień jajowodowo-jajnikowy
Ropień jajowodowo-jajnikowy
Pelveoperitonitis
Pelveoperitonitis
PID
PID
UGTI
UGTI
Zapalenie wewnętrznych narządów
Zapalenie wewnętrznych narządów
płciowych (PID)
płciowych (PID)
Zapalenie przechodzi w ciągu życia około
Zapalenie przechodzi w ciągu życia około
11-25% kobiet
11-25% kobiet
Ponad 70% przypadków PID rozpoznaje się
Ponad 70% przypadków PID rozpoznaje się
< 25 roku życia
< 25 roku życia
Wśród aktywnych seksualnie choruje 1 na
Wśród aktywnych seksualnie choruje 1 na
8 15-latek, 1 na 10 16-latek i 1 na 80 24-
8 15-latek, 1 na 10 16-latek i 1 na 80 24-
latek
latek
Zapalenie wewnętrznych narządów
Zapalenie wewnętrznych narządów
płciowych (PID)
płciowych (PID)
Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%,
Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%,
po trzech epizodach ponad 50% (do 80%)
po trzech epizodach ponad 50% (do 80%)
Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 3-10 krotnie
Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 3-10 krotnie
PID jest najczęstszą cieżką chorobą
PID jest najczęstszą cieżką chorobą
infekcyjną w grupie wiekowej 18 - 24 lata
infekcyjną w grupie wiekowej 18 - 24 lata
USA: 1 mln zachorowań i 250-300 tys
USA: 1 mln zachorowań i 250-300 tys
hospitalizacji rocznie
hospitalizacji rocznie
Zapalenie wewnętrznych narządów
Zapalenie wewnętrznych narządów
płciowych (PID) - etiologia
płciowych (PID) - etiologia
W Europie 5-25% przypadków PID jest
W Europie 5-25% przypadków PID jest
związane z zakażeniem
związane z zakażeniem
N.gonorrhoeae
N.gonorrhoeae
, w
, w
20-50% z
20-50% z
C.trachomatis
C.trachomatis
W prawie 2/3 przypadków etiologia nie jest
W prawie 2/3 przypadków etiologia nie jest
związana z
związana z
N.gonorrhoeae
N.gonorrhoeae
i
i
C.trachomatis
C.trachomatis
Mikroflora związana z bakteryjną waginozą
Mikroflora związana z bakteryjną waginozą
– nietypowy czynnik ryzyka wystąpienia
– nietypowy czynnik ryzyka wystąpienia
PID
PID
Kryteria CDC dla rozpoznania
Kryteria CDC dla rozpoznania
zapalenia narządów miednicy
zapalenia narządów miednicy
mniejszej
mniejszej
Kryteria minimalne (niezbędne) :
Kryteria minimalne (niezbędne) :
bolesność (tkliwość) macicy/przydatków
bolesność (tkliwość) macicy/przydatków
lub
lub
bolesność przy poruszaniu szyjką macicy
bolesność przy poruszaniu szyjką macicy
Kryteria CDC dla rozpoznania
Kryteria CDC dla rozpoznania
zapalenia narządów miednicy
zapalenia narządów miednicy
mniejszej
mniejszej
Kryteria dodatkowe :
Kryteria dodatkowe :
temperatura ciała > 38,3
temperatura ciała > 38,3
o
o
C
C
nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy
nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy
(śluzowo-ropna)
(śluzowo-ropna)
obecność leukocytów w wydzielinie pochwy
obecność leukocytów w wydzielinie pochwy
(mikroskopia)
(mikroskopia)
podwyższone OB
podwyższone OB
podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP)
podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP)
potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez
potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez
C. trachomatis
C. trachomatis
lub
lub
N. gonorrhoeae
N. gonorrhoeae
Kryteria CDC z 2002 roku dla
Kryteria CDC z 2002 roku dla
rozpoznania zapalenia narządów
rozpoznania zapalenia narządów
miednicy mniejszej
miednicy mniejszej
Kryteria definitywne
Kryteria definitywne
:
:
1
1
.
.
Laparoskopowe potwierdzenie zapalenia na podstawie
Laparoskopowe potwierdzenie zapalenia na podstawie
oceny wizualnej
oceny wizualnej
2. Obecność zmian zapalnych wykazanych przez metody
2. Obecność zmian zapalnych wykazanych przez metody
obrazowe (ultrasonografia, magnetyczny rezonans
obrazowe (ultrasonografia, magnetyczny rezonans
jądrowy, tomografia komputerowa)
jądrowy, tomografia komputerowa)
3. Obecność zmian zapalnych błony śluzowej macicy w
3. Obecność zmian zapalnych błony śluzowej macicy w
badaniu histopatologicznym
badaniu histopatologicznym
Najczęstsze objawy
Najczęstsze objawy
Ból podbrzusza: ~ 100%
Ból podbrzusza: ~ 100%
Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100%
Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100%
Zauważalne upławy: 55%
Zauważalne upławy: 55%
Gorączka: 33%
Gorączka: 33%
Krwawienie: 35%
Krwawienie: 35%
Objawy zapalenia cewki: 19%
Objawy zapalenia cewki: 19%
Zapalenie wewnętrznych narządów
Zapalenie wewnętrznych narządów
płciowych – problemy diagnostyki
płciowych – problemy diagnostyki
Nie istnieje pojedynczy test diagnostyczny
Nie istnieje pojedynczy test diagnostyczny
lub ich kombinacja umożliwiająca w
lub ich kombinacja umożliwiająca w
sposób pewny rozpoznanie PID
sposób pewny rozpoznanie PID
Zapalenia objawowe, o klasycznym
Zapalenia objawowe, o klasycznym
przebiegu, są czubkiem góry lodowej
przebiegu, są czubkiem góry lodowej
wśród postaci skąpo- i bezobjawowych
wśród postaci skąpo- i bezobjawowych
Stopień uszkodzenia uszkodzenia
Stopień uszkodzenia uszkodzenia
wewnętrznych narz. płciowych nie jest
wewnętrznych narz. płciowych nie jest
adekwatny do nasilenia symptomatologii
adekwatny do nasilenia symptomatologii
Zapalenie wewnętrznych narządów
Zapalenie wewnętrznych narządów
płciowych – problemy diagnostyki
płciowych – problemy diagnostyki
Zachorowalność na bezobjawowe
Zachorowalność na bezobjawowe
zapalenie endometrium u kobiet z
zapalenie endometrium u kobiet z
zakażeniem:
zakażeniem:
gonokokami = 26%
gonokokami = 26%
chlamydiami = 27%
chlamydiami = 27%
bakteryjną waginozą = 15%-18%
bakteryjną waginozą = 15%-18%
*
*
*
*
Wiesenfeld H, Hiller S, Krohn M i wsp: Lower genital tract
Wiesenfeld H, Hiller S, Krohn M i wsp: Lower genital tract
infection and endometritis: insight into subclinical pelvic
infection and endometritis: insight into subclinical pelvic
inflammatory disease; Obstet Gynecol, 2002
inflammatory disease; Obstet Gynecol, 2002
**
**
Pawlaczyk M: Ocena przebiegu i następstw subklinicznych
Pawlaczyk M: Ocena przebiegu i następstw subklinicznych
postaci zapalenia błony śluzowej macicy związanych z
postaci zapalenia błony śluzowej macicy związanych z
bakteryjną waginozą, 2006
bakteryjną waginozą, 2006
Zapalenie wewnętrznych narządów
Zapalenie wewnętrznych narządów
płciowych – problemy diagnostyki
płciowych – problemy diagnostyki
Rozpoznanie kliniczne jest trudne i
Rozpoznanie kliniczne jest trudne i
nieprecyzyjne
nieprecyzyjne
Nie istnieje test lub ich kombinacja dla
Nie istnieje test lub ich kombinacja dla
precyzyjnej diagnozy
precyzyjnej diagnozy
Kliniczne rozpoznanie PID ma wartość
Kliniczne rozpoznanie PID ma wartość
predykcyjną PPV=65-95% w stosunku do
predykcyjną PPV=65-95% w stosunku do
laparoskopii
laparoskopii
Laparoskopia nie może być złotym
Laparoskopia nie może być złotym
standardem (inwazyjna, nie wykrywa form
standardem (inwazyjna, nie wykrywa form
wczesnych i łagodnych)
wczesnych i łagodnych)
Kiedy laparoskopia ?
Kiedy laparoskopia ?
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
Ostre zapalenie
Ostre zapalenie
wyrostka
wyrostka
robaczkowego
robaczkowego
Ciąża ektopowa
Ciąża ektopowa
Skręcona/pęknięta
Skręcona/pęknięta
torbiel jajnikowa
torbiel jajnikowa
Poronienie septyczne
Poronienie septyczne
Endometrioza
Endometrioza
Zapalenie jelit
Zapalenie jelit
Zespół bólowy
Zespół bólowy
miednicy mniejszej
miednicy mniejszej
Następstwa bliskoterminowe
Następstwa bliskoterminowe
Wodniaki jajowodów
Wodniaki jajowodów
Ropień jajowodów
Ropień jajowodów
Zarośnięcie ujść/całości jajowodów
Zarośnięcie ujść/całości jajowodów
Ropień jajnikowo-jajowodowy
Ropień jajnikowo-jajowodowy
Zrosty
Zrosty
Ropień zat. Douglasa
Ropień zat. Douglasa
Peritonitis
Peritonitis
Pęknięcie ropnia – peritonitis – wstrząs
Pęknięcie ropnia – peritonitis – wstrząs
septyczny
septyczny
Odległe następstwa PID
Odległe następstwa PID
Dysmenorrhoea
Dysmenorrhoea
Dyspareunia
Dyspareunia
Nawracające stany podgorączkowe
Nawracające stany podgorączkowe
Zespół bólowy miednicy - PPS
Zespół bólowy miednicy - PPS
niepłodność (11% po 1 epizodzie, 40-60%
niepłodność (11% po 1 epizodzie, 40-60%
po 3 epizodach PID)
po 3 epizodach PID)
Ciąża ektopowa (wzrost 6-10x)
Ciąża ektopowa (wzrost 6-10x)
Śmiertelność niska; tylko w pęknięciu
Śmiertelność niska; tylko w pęknięciu
ropnia do 8%
ropnia do 8%
Leczenie
Leczenie
Wstępna terapia empiryczna
Wstępna terapia empiryczna
Każdy schemat leczenia winien obejmować
Każdy schemat leczenia winien obejmować
dominujące patogeny (PL: C.trachomatis,
dominujące patogeny (PL: C.trachomatis,
beztlenowce; NG)
beztlenowce; NG)
Terapia „od zaraz”, każde opóźnienie
Terapia „od zaraz”, każde opóźnienie
pogarsza rokowanie (1 dzień też)
pogarsza rokowanie (1 dzień też)
Pobrać materiał do bad.
Pobrać materiał do bad.
Mikrobiologicznego przed leczeniem
Mikrobiologicznego przed leczeniem
Leczyć co najmniej 48h po uzyskaniu
Leczyć co najmniej 48h po uzyskaniu
poprawy
poprawy
Leczenie (wg. CDC)-przykłady
Leczenie (wg. CDC)-przykłady
Schemat A
Schemat A
:
:
Cefotetan 2 g IV co 12 h
Cefotetan 2 g IV co 12 h
lub
lub
Cefoxitin 2 g IV co 6 h
Cefoxitin 2 g IV co 6 h
PLUS
PLUS
Doxycycline 100 mg p.o.lub i.v. co 12 h
Doxycycline 100 mg p.o.lub i.v. co 12 h
Schemat B
Schemat B
:
:
Clindamycin 900 mg IV co 8 h
Clindamycin 900 mg IV co 8 h
PLUS
PLUS
Gentamicin 1 dawka IV lub IM (2 mg/kg),
Gentamicin 1 dawka IV lub IM (2 mg/kg),
dawka podtrzymująca (1.5 mg/kg) co 8 h.
dawka podtrzymująca (1.5 mg/kg) co 8 h.
(Lub 1 dawka dzienna)
(Lub 1 dawka dzienna)
Leczenie-przykłady
Leczenie-przykłady
W przypadku ropnia zawsze klindamycyna
W przypadku ropnia zawsze klindamycyna
lub metronidazol
lub metronidazol
Terapia doustna:
Terapia doustna:
Levofloxacin 500 mg dziennie, 14 dni
Levofloxacin 500 mg dziennie, 14 dni
lub
lub
Ofloxacin 400 mg p.o.2x/dzień przez 14
Ofloxacin 400 mg p.o.2x/dzień przez 14
dni
dni
z
z
*
*
lub bez
lub bez
Metronidazolem 1000 mg/dzień, 14 dni
Metronidazolem 1000 mg/dzień, 14 dni
*
*
chinolony nie leczą beztlenowców
chinolony nie leczą beztlenowców
Leczenie-przykłady
Leczenie-przykłady
Ampicillin/Sulbactam 3 g IV lub p.o. co 6 h
Ampicillin/Sulbactam 3 g IV lub p.o. co 6 h
PLUS
PLUS
Doxycyclina 100 mg p.o. lub IV co 12 h
Doxycyclina 100 mg p.o. lub IV co 12 h
Azitromycyna 3 x 0,5g
Azitromycyna 3 x 0,5g
PLUS
PLUS
Metronidazol 1000mg/dzień
Metronidazol 1000mg/dzień
Kiedy hospitalizować ?
Kiedy hospitalizować ?
Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna
Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna
W ciąży
W ciąży
Brak skutku terapii doustnej
Brak skutku terapii doustnej
Zła tolerancja terapii doustnej
Zła tolerancja terapii doustnej
Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…)
Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…)
Ropień
Ropień
U chorych < 18 r.ż. ?
U chorych < 18 r.ż. ?
Uwagi
Uwagi
Monitorowanie stanu chorej
Monitorowanie stanu chorej
Reskrining po 4-6 tyg na CT i NG
Reskrining po 4-6 tyg na CT i NG
Propozycja testu na HIV
Propozycja testu na HIV
IUD ?
IUD ?
Diagnostyka partnera/ów/partnerek
Diagnostyka partnera/ów/partnerek
seksualnych (urethritis ?)
seksualnych (urethritis ?)
Chore na PID i HIV częściej wymagają
Chore na PID i HIV częściej wymagają
interwencji chirurgicznej (ropnie…)
interwencji chirurgicznej (ropnie…)