Ropnie i przetoki
Ropnie i przetoki
okołoodbytnicze
okołoodbytnicze
Andrzej Sygut, Michał Mik
Andrzej Sygut, Michał Mik
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Klinika Chirurgii Ogólnej i
Kolorektalnej Uniwersytetu
Kolorektalnej Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi
Medycznego w Łodzi
Przetoka
Przetoka
okołoodbytnicza
okołoodbytnicza
patologiczny kanał wysłany ziarniną
patologiczny kanał wysłany ziarniną
otoczony włóknistą tkanką łączną
otoczony włóknistą tkanką łączną
otwór pierwotny
otwór pierwotny
•
w krypcie linii grzebieniastej
w krypcie linii grzebieniastej
otwór wtórny
otwór wtórny
•
w skórze, anodermie lub błonie
w skórze, anodermie lub błonie
śluzowej odbytu lub odbytnicy
śluzowej odbytu lub odbytnicy
Etiologia przetoki
Etiologia przetoki
okołoodbytniczej
okołoodbytniczej
następstwo ostrego procesu
następstwo ostrego procesu
zapalnego
zapalnego
w gruczołach okołoodbytowych
w gruczołach okołoodbytowych
samoistne przebicie się lub
samoistne przebicie się lub
nacięcie ropnia okołoodbytniczego
nacięcie ropnia okołoodbytniczego
Przetoka przyodbytowa
Przetoka przyodbytowa
nie komunikuje się ze światłem
nie komunikuje się ze światłem
odbytu
odbytu
i odbytnicy
i odbytnicy
inna etiologia niż przetok
inna etiologia niż przetok
okołoodbytniczych
okołoodbytniczych
Inne przyczyny przetok
Inne przyczyny przetok
okołoodbytniczych i
okołoodbytniczych i
przyodbytowych
przyodbytowych
choroba Leśniowskiego – Crohna
colitis ulcerosa
sinus pilonidalis
nowotwory odbytu / odbytnicy
pourazowe
po operacjach ginekologicznych i
chirurgicznych (odbytu i odbytnicy)
Epidemiologia
Epidemiologia
Około 8,6 przypadków na 100 tys.
Około 8,6 przypadków na 100 tys.
populacji
populacji
2 x częściej u mężczyzn 12,3
2 x częściej u mężczyzn 12,3
u kobiet
u kobiet
5,6
5,6
Największa zachorowalność pomiędzy
Największa zachorowalność pomiędzy
20 a 40 rokiem życia
20 a 40 rokiem życia
na 100
na 100
tys.
tys.
wg Sainio
wg Sainio
Klasyfikacja przetok
Klasyfikacja przetok
– podział Parksa (1976)
– podział Parksa (1976)
międzyzwieraczowe
międzyzwieraczowe
49%
49%
przezzwieraczowe
przezzwieraczowe
36%
36%
nadzwieraczowe
nadzwieraczowe
6%
6%
pozazwieraczowe
pozazwieraczowe
3%
3%
94%
94%
wg Seow – Cheona i
wg Seow – Cheona i
Nicholls’a
Nicholls’a
Fistulae
Fistulae
inter
inter
trans
trans
extra
extra
supra
supra
Klasyfikacja Parksa
Klasyfikacja Parksa
nie uwzględnia przetok
nie uwzględnia przetok
podskórnych
podskórnych
podśluzowych:
podśluzowych:
•
niskich
niskich
•
wysokich (przedzwieraczowych)
wysokich (przedzwieraczowych)
6%
6%
Przetoki nie uwzględnione
Przetoki nie uwzględnione
w klasyfikacji Parksa
w klasyfikacji Parksa
podskórna
podskórna
podśluzowa
podśluzowa
niska
niska
podśluzowa
podśluzowa
wysoka
wysoka
Badania diagnostyczne
Badania diagnostyczne
wywiady
wywiady
oglądanie i badanie per rectum
oglądanie i badanie per rectum
ano-, rektoskopia
ano-, rektoskopia
USG transrektalne (ERUS)
USG transrektalne (ERUS)
manometria
manometria
MRI
MRI
fistulografia
fistulografia
?
?
badanie instrumentalne kanału
badanie instrumentalne kanału
przetoki
przetoki
??? !!
??? !!
Oglądanie
Oglądanie
ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)
ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)
blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych
blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych
ujściach zewnętrznych)
ujściach zewnętrznych)
Badanie
Badanie
per rectum
per rectum
pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)
pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)
ból
ból
obecność treści ropnej
obecność treści ropnej
Rektoskopia
Rektoskopia
ujście wewnętrzne
ujście wewnętrzne
przerosła brodawka
przerosła brodawka
ocena stanu jelita (obecność
ocena stanu jelita (obecność
chorób współistniejących)
chorób współistniejących)
Fistulografia
Fistulografia
rzadko wykonywana
rzadko wykonywana
badanie wspomagające (przy braku
badanie wspomagające (przy braku
jednoznacznej oceny w ERUS lub
jednoznacznej oceny w ERUS lub
MRI)
MRI)
Metody instrumentalne
Metody instrumentalne
(śródoperacyjne)
(śródoperacyjne)
Sondkowanie
Sondkowanie
Podanie
Podanie
•
barwnika
barwnika
•
wody utlenionej
wody utlenionej
•
powietrza
powietrza
Poszukiwan
Poszukiwan
ie
ie
ujścia
ujścia
wewnętrzn
wewnętrzn
ego
ego
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
przetok okołoodbytniczych
przetok okołoodbytniczych
Rosen (2000) – leczył zachowawczo 14
Rosen (2000) – leczył zachowawczo 14
spośród 18 dzieci (do 8 r.ż.) uzyskując
spośród 18 dzieci (do 8 r.ż.) uzyskując
u wszystkich całkowite zagojenie przetok
u wszystkich całkowite zagojenie przetok
NIE
NIE
ISTNIEJE
ISTNIEJE
Cel leczenia operacyjnego
Cel leczenia operacyjnego
Całkowite wyleczenie
Całkowite wyleczenie
•
operacja na tyle
operacja na tyle
doszczętna
doszczętna
by nie doszło
by nie doszło
do nawrotu choroby
do nawrotu choroby
Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego
Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego
wystąpienia zaburzeń trzymania stolca
wystąpienia zaburzeń trzymania stolca
•
ostrożna
ostrożna
technika operacyjna
technika operacyjna
oszczędzając mm. zwieracze
oszczędzając mm. zwieracze
Wybór zabiegów
Wybór zabiegów
operacyjnych
operacyjnych
rozcięcie przetoki
rozcięcie przetoki
wycięcie przetoki (całkowite)
wycięcie przetoki (całkowite)
wycięcie przetoki z przecięciem m.
wycięcie przetoki z przecięciem m.
zwieracza zewnętrznego i zabiegiem
zwieracza zewnętrznego i zabiegiem
naprawczym mięśnia
naprawczym mięśnia
operacja sp. Hipokratesa
operacja sp. Hipokratesa
?
!
Rozcięc
Rozcięc
ie
ie
przetok
przetok
i
i
Wycięcie
Wycięcie
przetoki
przetoki
Operacja sp. Hipokratesa -
Operacja sp. Hipokratesa -
modyfikacje
modyfikacje
luźny setonaż
luźny setonaż
Sphinctergum (bezpośrednie lub
Sphinctergum (bezpośrednie lub
opóźnione
opóźnione
dociąganie gumki)
dociąganie gumki)
przeciąganie i dowiązywanie kolejnych nici
przeciąganie i dowiązywanie kolejnych nici
usunięcie setonu
usunięcie setonu
opóźnione przecięcie masy m. zwieracza
opóźnione przecięcie masy m. zwieracza
zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)
zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)
Operacja sp. Hipokratesa
Operacja sp. Hipokratesa
Leczenie przetok
Leczenie przetok
podkowiastych
podkowiastych
Przetoka
Przetoka
podkowiasta
podkowiasta
Leczenie przetok
Leczenie przetok
podkowiastych
podkowiastych
Wybór zabiegów
Wybór zabiegów
operacyjnych
operacyjnych
Przesunięty płat śluzówkowy
Przesunięty płat śluzówkowy
(Mucosal advancement flap repair)
(Mucosal advancement flap repair)
Przesunięty płat skórny
Przesunięty płat skórny
(Anocutaneous advancement flap repair)
(Anocutaneous advancement flap repair)
Zastosowanie klejów tkankowych
Zastosowanie klejów tkankowych
Wskazania do zastosowania
Wskazania do zastosowania
przesuniętych płatów
przesuniętych płatów
i klejów tkankowych
i klejów tkankowych
słaba wydolność aparatu zwieraczowego
słaba wydolność aparatu zwieraczowego
wielokrotnie przebyte operacje
wielokrotnie przebyte operacje
i nawroty przetoki
i nawroty przetoki
przebieg kanału sugerujący możliwość
przebieg kanału sugerujący możliwość
uszkodzenia zwieraczy podczas operacji
uszkodzenia zwieraczy podczas operacji
Leczenie przetok
Leczenie przetok
nieuwzględnionych w
nieuwzględnionych w
klasyfikacji Parksa
klasyfikacji Parksa
Przetoki podskórne i podśluzowe
Przetoki podskórne i podśluzowe
niskie
niskie
•
rozcięcie lub wycięcie
rozcięcie lub wycięcie
Przetoki podśluzowe wysokie
Przetoki podśluzowe wysokie
•
rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki
rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki
szwem hemostatycznym
szwem hemostatycznym
Zastosowanie klejów
Zastosowanie klejów
tkankowych
tkankowych
Wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny
Wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny
(Tussicol kit)
(Tussicol kit)
W leczeniu trudnych przetok przez-,
W leczeniu trudnych przetok przez-,
nad- i pozazwieraczowych
nad- i pozazwieraczowych
Najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych
Najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych
Maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem
Maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem
Podawanie kleju do ujścia zewnętrznego
Podawanie kleju do ujścia zewnętrznego
Lamont (2002)
Lamont (2002)
podawał klej do ujścia wewnętrznego
podawał klej do ujścia wewnętrznego
Rzadziej stosowane metody
Rzadziej stosowane metody
operacyjne
operacyjne
wytworzenie odbytu sztucznego
wytworzenie odbytu sztucznego
dwulufowego na jelicie grubym
dwulufowego na jelicie grubym
•
pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich
pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich
wycięcie przednie odbytnicy
wycięcie przednie odbytnicy
•
w leczeniu wysokich przetok
w leczeniu wysokich przetok
pozazwieraczowych (najczęściej
pozazwieraczowych (najczęściej
nawrotowych)
nawrotowych)
Powikłania
Powikłania
częstość występowania do 46%
częstość występowania do 46%
nawrót przetoki
nawrót przetoki
nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub
nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub
całkowite)
całkowite)
przetoka jatrogenna
przetoka jatrogenna
powikłania septyczne
powikłania septyczne
•
ropień okołoodbytniczy
ropień okołoodbytniczy
•
ropowica krocza
ropowica krocza
Nawrót przetoki
Nawrót przetoki
częstość występowania do 37%
częstość występowania do 37%
Przyczyny:
Przyczyny:
•
nie odnalezienie ujścia wewnętrznego
nie odnalezienie ujścia wewnętrznego
•
niepełna identyfikacja wszystkich kanałów
niepełna identyfikacja wszystkich kanałów
(często dotyczy przetoki podkowiastej)
(często dotyczy przetoki podkowiastej)
•
zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej
zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej
od strony skóry
od strony skóry
Nietrzymanie gazów i
Nietrzymanie gazów i
stolca
stolca
częstość występowania do 34%
częstość występowania do 34%
Przyczyny:
Przyczyny:
•
zbyt agresywna technika chirurgiczna
zbyt agresywna technika chirurgiczna
•
niewłaściwe rozpoznanie struktur
niewłaściwe rozpoznanie struktur
anatomicznych podczas zabiegu
anatomicznych podczas zabiegu
•
sumowanie się mikrourazów aparatu
sumowanie się mikrourazów aparatu
zwieraczowego podczas kolejnych operacji
zwieraczowego podczas kolejnych operacji
•
zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie
zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie
przewlekłego procesu zapalnego
przewlekłego procesu zapalnego
Przetoka jatrogenna
Przetoka jatrogenna
powstaje w wyniku zbyt
powstaje w wyniku zbyt
agresywnych manewrów podczas
agresywnych manewrów podczas
poszukiwania ujścia wewnętrznego
poszukiwania ujścia wewnętrznego
perforacja ściany odbytnicy
perforacja ściany odbytnicy
przetoka trudna do leczenia
przetoka trudna do leczenia
Ropień okołoodbytniczy
Ropień okołoodbytniczy
i przetoka okołoodbytnicza
i przetoka okołoodbytnicza
to ostra i przewlekła faza
to ostra i przewlekła faza
tej samej choroby
tej samej choroby
Teoria kryptogenna
Teoria kryptogenna
–
–
odkryptowa infekcja
odkryptowa infekcja
tkanki
tkanki
okołoodbytniczej
okołoodbytniczej
Rodzaje ropni
Rodzaje ropni
okołoodbytniczych
okołoodbytniczych
•
Okołoodbytowy
Okołoodbytowy
•
Kulszowo-odbytniczy
Kulszowo-odbytniczy
•
Ponaddźwigaczowy
Ponaddźwigaczowy
•
Międzyzwieraczowy
Międzyzwieraczowy
(podśluzówkowy)
(podśluzówkowy)
Objawy ropnia
Objawy ropnia
odbytu
odbytu
gorączka
gorączka
dreszcze
dreszcze
ból odbytu
ból odbytu
objaw chełbotania (niestały)
objaw chełbotania (niestały)
Umiejscowienie
Umiejscowienie
ropnia
ropnia
podskórne
podskórne
międzyzwieraczowe niskie i wysokie
międzyzwieraczowe niskie i wysokie
kulszowo-odbytnicze
kulszowo-odbytnicze
miedniczno-odbytnicze
miedniczno-odbytnicze
Leczenie ropnia
Leczenie ropnia
nacięcie i drenaż
nacięcie i drenaż
