OPIOIDOWE ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE

BÓL

Doznanie czuciowe związane z

działaniem

uszkadzającego

bodźca jak i spostrzeżeniem
powstającym na podstawie

psychicznej

interpretacji

nadchodzących zjawisk.

Sygnalizuje zagrożenie uszkodzenia

lub uszkodzenie

CZYNNIKI ZEWNATRZPOCHODNE

CZYNNIKI WEWNĄTRZPOCHODNE

Ból nocyceptywny:

• Bez uszkodzenia tkanek
• Z uszkodzeniem tkanek- sensytyzacja

obwodowa i ośrodkowa

Proces powstawania odczucia

bólowego

• Transdukcja

(pobudzenie nocyceptorów na

zakończeniach nerwów Aδ i C)

• przewodzenie,
• Modulacja

(wyciszenie lub wzmocnienie)

• percepcja

BÓL RECEPTOROWY (NORMALNY,

NOCYCEPTYWNY)-powstający przez
silne bodźce(uraz, choroba)

BÓL NIERECEPTOROWY

(PATOLOGICZNY):

ból neuropatyczny
psychogenny

CGRP

NK1

AMPA

NMDA

CGRP

glutaminiany

Receptory i główne neuroprzekaźniki zaangażowane

w transmisję bólu w rogach tylnych

Cholecystokinina

metenkefalina

Rec.opioidowe

Rdzeń kręgowy

Rdzeń przedłużony
(twór siatkowaty)

Śródmózgowie
(istota szara okołowodociągowa)

Kora czuciowa

wzgórze

Układ limbiczny

Pierwszorzędowy neuron dośrodkowy

nocyceptory

Wstępująca
Droga
przewodzenia
bólu

Rdzeń kręgowy

Rdzeń przedłuzony

śródmózgowie

5-HT

ZSTĘPUJĄCA DROGA
HAMUJĄCA

5-HT, NA Enk

1.pierwotne uszkodzenie

2.uszkodzenie czynności obwodowego i ośrodkowego OUN

-komponenta receptorowa

-pobudzenie układu współczulnego

1.NERW
-NERWIAK(amputacja, przecięcie

nerwu)

-ucisk
-zmiażdżenie
-mononeuropatie
-Polineuropatie

2.ZWÓJ RDZENIOWY
-ucisk
-wyrwanie
-infekcja
3. RDZEŃ KRĘGOWY
-stłuczenie
-guz
-niecałkowite przecięcie
4. PIEŃ MÓZGU
-zaburzenia ukrwienia
-guz
-uraz

PRZYCZYNY:

BÓL NEROPATYCZNY

Jeśli trwa dłużej niż 3 m-ce BÓL

PRZEWLEKŁY, nie obserwuje się

aktywności układu współczulnego ani

wewnątrzwydzielniczego, pojawia się

depresja, spadek libido, obniżony próg

pobudliwości ruchowej

ENDOGENNE PEPTYDY OPIOIDOWE

ENKEFALINY

proenkefalina

ENDORFINY

Preproopimelanokortyna

DYNORFINY

prodynorfina

Tyr-Gly-Gly-Phe-(Met lub Leu) motyw
opioidowy

ENDOMORFINY
ORFANINA

Enk uwalnianie są na całej drodze przewodzenia bólu

Receptory opioidowe

Największe
powinowactwo
do ligandów
endogennych

Mniejsza
wybiórczość ,

Większość
ligandów
endogennych ma
większość
wybiórczość wobec
rec

Zmniejszają stęż cAMP

Aktywują kanały potasowe-hiperpolaryzacja

(rec.

)

Zamykają kanały wapniowe typu N (rec.

)

Działania te:

• Hamują presynaptyczne uwalnianie

neuroprzekaźników z osrodkowych
zakończeń pierwszorzędowych włokien
dośrodkowych

• Hamują postysynaptycznie depolaryzację

błonową w nocycetywnych neuronach
rogów grzbietowych

Mózgowie

Rdzeń kręgowy

Działanie p/bólowe

κδ

Depresja oddechowa

µδ

Zaburzenia psychiczne

Uzależnienei i tolerancja

µ κδ

Wzrost stężenia

hormonu wzrostu

µ δ

Zwężenie źrenicy

µ κ

Receptory opioidowe znajdują się w OUN,

rdzeniu kręgowym i na obwodzie

• CENTRALNY MECHANIZM DZIAŁANIA

OPIOIDÓW:

– Brzuszno-dogłowowa część rdzenia

przedłużonego

Obecność komórek „on”, „off”

• Droga hamująca
• Droga aktywująca przewodzenie bólu w rogach

tylnych

– Substancja szara okołowodociagowa
– Jądro migdałowate

MECHANIZM DZIAŁANIA
PRZECIWBÓLOWEGO

MECHANIZM DZIAŁANIA OPIOIDÓW W

RDZENIU KRĘGOWYM

• Receptory opioidowe znajdują się pre i

post synaptycznie

• Presynaptycznie zmniejszają uwalnianie

min.SP, CCK, ME, AMINKOWASÓW

POBUDZAJĄCYCH

– δ hamują uwalnianieSP
– Μκ hamują uwalnianie CCK (ale

pobudzone jednocześnie)

OBWODOWE DZIAŁANIE OPIOIDÓW

• Komórki immunologiczne wydzielają

endogenne opioidy

• Dochodzi do sensytyzacji nieaktywnych do

tej pory receptorów opioidowych

• Hamowanie wydzielania SP, CGRP
• Wpływ na chemotaksję i degranulację

komórek immunologicznych

• DZIAŁANIE PRZECIWZAPALNE

PODZIAŁ LEKÓW MAJĄCYCH POWINOWACTWO DO

REC. OPIOIDOWYCH

1.LEKI AGONISTYCZNE rec.μ

2.LEKI AGONISTYCZNE O SŁABYCH

WŁAŚCIWOŚCIACH ANTAGONISTYCZNYCH

rec.μ,κ

3. LEKI ANTAGONISTYCZNE O SŁABYCH

WŁAŚCIWOŚCIACH AGONISTYCZNYCH

4. LEKI ANTAGONISTYCZNE

DZIAŁANIE:

działanie przeciwbólowe

(zwł. Bóle tępe, przewlekłe, bóle ostre-większe dawki)

Mierne nasilenie 5-10mg morfiny

Dokuczliwe 15-20mg

ZMIANY NASTROJU I WPŁYW NA MÓZGOWY UKŁAD NAGRODY

-znosi emocje (lęk, uczucie zagrożenia, strach)

-działa uspokajająco (senność, utrata koncentracji, spowolnienie

myślenia)

-pojawia się DYSFORIA lub EUFORIA-tylko w podaniu dożylnym i

domięśniowym

DEPRESJA CZYNNOŚCI ODDECHOWEJ

zmniejszenie wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na ciśń.

cząstkowe Pco

Zmniejszenie

częstości oddechu-wzrost cisń śródczaszkowego

DZIAŁANIE PRZECIWKASZLOWE

-WYWOŁUJĄ NUDNOŚĆI I WYMIOTY

pobudzają chemoreceptory w

polu najdalszym rdzenia przedłużonego, w późniejszym

stosowaniu dochodzi do zahamowania ośrodka wymiotnego

ZWĘŻENIE ŹRENIC

pobudz. Nerw przywspółczulny

unerwiający źrenice-NIE ROZWIJA SIĘ TOLERANCJA

OBNIŻENIE PROGU DRGAWKOWEGO

hamują

przekaźnictwo GABA

-WPŁYWAJA NA WYDZIELANIE DOKREWNE

osi przysadka-

podwzgórze- uwalnianie ADH i prolaktyny, wazopresyny,

hamowanie uwalniania LH, TSH, FSH

HIPOTERMIA

–hamowanie podwzgórza i TSH

DZIAŁANIE OBWODOWE

• Układ krążenia-rozszerzenie naczyń obwodowych,

zmniejszenie oporu, zahamowanie odruchu z
baroreceptorów, zmniejsza obciązenie serca,
UWALNIANIE HISTAMINY

• Zwiększają napięcie mięśni gładkich z wyj. Naczyń

krwionośnych i macicy

-dz. Zapierające
-skurcz odźwiernika żoładka
-Wzrost ciśń w drogach żółciowych(p/wskazane w kolkach

wątrobowych)

-kurczy zwieracz pęcherza
• Uwalnianie histaminy

Tolerancja i uzależnienie

• Tolerancja-zmniejszenie skuteczności

przeciwbólowej i euforyzującej a także
przeciwkaszlowej stosowanych dawek,

• nie rozwija się tolerancja na wywoływanie

depresji ośrodka oddechowego, skurczu
mięśni gładkich, i zwężenia źrenic…

Uzależnienie fizyczne

• Złożony i nie w pełni poznany zespół

zmian homesostazy organizmu

• ODTSAWIENIE-ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY

dysforia, łzawienie, katar, bezsennośc.
Zlewne poty, podwyższenie ciśń. Drżenia
mięśniowe, bolesne skurcze jelit, stany
deliryczne, drgawki, zapaść

ETAPY LECZENIA

ZALEŻNOŚCI

1. PRZEJŚCIE OD ZALEŻNOŚCI

NIEKONTROLOWANEJ W KONTROLOWANĄ

METADON doustnie
Pozajelitowo +Nalokson
Lewometadyl
Naltrekson
Buprenorfina
1. DETOKSYKACJA ORGANIZMU
2. RESOCJALIZACJA

Właściwości farmakokinetyczne

morfiny

•

Doustnie

-wchłania się słabo 15-70%, jej stęż. Zależy od efektu pierwszego

przejścia i stęż. Leku we krwi- wchł. Na zasadzie dyfuzji biernej

-szybko metabolizowana w wątrobie
SZYBKOŚĆ DZIAŁANIA
Dawka 10mg

dożylnie

dożylnie20-30 min, 60-90 min

domięśniowo lub

podskórnie

CZAS DZIAŁANIA
2 godz dożylnie
4-5 podskórnie
Możliwe podanie podpajęczynówkowe, nadtwardówkowe i w okolice

zwojów kręgowych w dawkach 0,5-6 mg utrzymuje się do 48 godz

POCHODNE PÓŁSYNTETYCZNE WCHŁANIAJĄ SIĘ LEPIEJ

INNE DROGI PODANIA
-

donosowe

-na błony śluzowe

-trnasdermalnie

METABOLIZM:

sprzęganie z kwasem glukuronowym powstaje

3-monoglukuronian wydalany w

większości z moczem,

niewielkie ilości z kałem, niewielkie ilości

6-glukuronianu morfiny-metabolit

czynny biologicznie, który ulega kumulacji, z
czasem powstaje go więcej

ZATRUCIA MORFINĄ

upośledzenie czynności oddechowej (2-4

oddechy na minutę, sinica)-nawet do 2-3 dni

senność, śpiączka, spadek temp. ciała,

spadek napięcia mięśni szkieletowych

bardzo silne zwężenie źrenic

LECZENIE

wypłukanie reszty leku
sztuczne oddychanie O

+CO

zwalczanie wstrząsu

leki antagonistyczne

ZASTOSOWANIE KLINICZNE

• Objawowo przeciwbólowo
-

bóle ostre

-bóle trzewne i powierzchniowe
-bóle nowotworowe
Doustnie kodeina lub oksymorfon +NLPZ-y
NAJBARDZIEJ KORZYSTNE-doustne
Podskórne dawki powinny być 2x mniejsze niż doustne SILNE

BÓLE, SZYBKIE DZIALNIE Pozajelitowo

Dożylnie dawki 1/3 doustnej
• Przeciwkaszlowo
• zapierająco

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

i PRZECIWWSKAZANIA

 Osłabienie czynności oddechowej, Szczególnie u

dzieci i niemowląt, przeciwwskazane u osób ze

zmniejszoną wydolnością oddechową

 Hamują czynność porodową przenikają przez

łożysko

 Zaburzenia czynności wątroby

 Przerost gruczołu krokowego

 Kolka nerkowa, wątrobowa

INNE POCHODNE MORFINY

•

KODEINA

Wyst. W opium
Wykazuje 1/6 działania morfiny-w 5% przekształca się do

morfiny i jej pochodnych), główny metabolit podobny do 6-

glukuronianu morfiny)

• P/kaszlowo
• zapierająco
• +leki p/bólowe
Poch. Dihydrokodeina-2x silniejsza, rzadziej zaparcia

ETYLOMORFINA (DIONINA)

ETYLOMORFINA (DIONINA)
• Podobna do heroiny
• Diacetylomorfina-HEROINA

OKSYKODON
• Syntetyczna pochodna kodeiny
• 2x silniejszy od morfiny
• Powinowactwo rec μ i w odróznieniu do morfiny κ
• Jest metabolizowany do nieaktywnego

noroksykodonu i i aktywnego OKSYMORFONU

• HYDROKODON

– Stosowany głównie jako środek przeciwkaszlowy
– Jako lek p/bólowy tylko w połączeniu z NLPZ-ami

Pochodne 4,4-difenylohaptanonu

METADON

• Agonista rec. Opioidowych μ (izomer R), antagonista rec. NMDA, hamuje

wychwyt zwrotny NA I 5-HT (izomer Ri L)

• Właściowści farmakodynamiczne jak morfina ale dobrze wchłani się z p.p,

NIE POWODUJE POBUDZENIA

• Szeroko używany w leczeniu abstynencji morfinowei i heroinowej-nie

dopuszcza do wystąpienia objawów abstynencji bez dz. Euforyzującego

• Jest lekiem przeciwbólowym działającym 2-3 razy silniej niż morfina

• Dz. P/bólow: dożylnie po 10-20min a doustnie po 30-60min
• T

0,5

18 godz, po stosowaniu wielokrotnym 15-60 godz, analgezja utrzymuje

się 6-12 godz

• Bardzo silnie wiąże się z białkami krwi-kumulacja!!! Jednak nie jest

wypierany przze inne leki ( wiąze się z kwaśną glikoproteiną nie

albumianmi)

NORMETADON

LEK P/KASZLOWY

Działania niepożądane

• J.w: depresja ośrodka oddechowego, zaparcia etc

• Działanie kardiotoksyczne (wydłużenie odcinka

QT)

• Zaburzenai funkcji seksualnych

• Interakcje:metabolizowany przez CYP 2D6,

transportowany przez glikoproteinę P,

zwiększenie PH żołądka-wzrost wchłaniania)

Poch. difenyloizopentanolu

PROPOKSYFEN

• Odmian prawoskrętna-p/bólowo
• Lewoskrętna p/kaszlowo LEWOPROPOKSYFEN
• Słabo dz. P/bólowo ale wykazuje silne właściwości

superaddycyjne wobec paracetamolu i NLPZ

Poch. Piperydyny

PETYDYNA
• dz. 10x słabiej niż morfina, p/bólow dz. Już po 10 min (i.v.) , lecz także

dz. Krócej-4 godz,

• Ośrodkowo działa jak morfina, inaczej OBWODOWO!MA właściwości

cholinolityczne

• MA SŁABSZE DZIAŁANIE KURCZĄCE MIĘŚNIE GŁADKIE

-nie powoduje podwyższenia cisń w drogah żółciowych(moczowych)
-nie działa zapierająco

• stosowana w położnictwie

NIE hamuje czynności skurczowej porodu,

NIE WYDŁUŻA CZASU PORODU

• Słabo dz. P/kaszlow

• Nie kurczy źrenic

!!!!

P/WSKAZANIA
 Kumulacja norpetydyny-drgawki
 Tolerancja i uzależnienia
 interakcje z IMAO

FENTANYL

• SILNE DZ. P/BÓLWE stosowane dawki 80x mniejsze niż morfiny!!!LIPOFILNY
• Krotki czas działanai 1-2 godz, w bólach nowotworowych używany w plastrach, na

błony śluzowe

• Efekt uzyskuje się po 12 godz od naklejenia plastra
• Po podaniu pozajelitowym wykazuje szybkie lecz krótkie działanie-szybkie procesy

dystrybucji, dopiero po dłuższym podawaniu czas dziania się wydłuża

• Dz. Euforyzująco
• Dz. Depresyjnie na ośrodek oddechowy
• Używane w neuroleptoanalgezji zwłaszcza z DROPERIDOLEM, W DUŻYCH DAWKACH

powoduje utratę świadomości i pełną analgezję

• NIE POWODUJE UWALNIANIA HISTAMINY
• NIE POWODUJE ZABURZEŃ HEMODYNAMICZNYCH

• Duże dawki-sztywnośc mięśniowa(także mięśni międzyżebrowych)

FENANTIENYL

• Dz. 6-7 x silniej niż fenantyl, używany w zabiegach ze środkami kuraryzującymi

ALFENTANYL

• działa po kilku minutach, do kilkunastu

• Stosowane dawki: 3-4 krottnie większe od fenentylu

• Ma małą objętośc dystrybucji-mało lipofilny, uleka

szybkiemu metabolzimowi do nieczynnych metabolitów

i w dużym stopniu wiąże się z kwaśna glikoproteiną

• Wykazuje niewielki wpływ na czynność układu krążenia

• Zwiększa stęż. Hormonu wzrostu, hormonu

antydiuretycznego, kortyzolu, NA i A

SULFENTANYL

• Bardzo lipofilny-gwałtowna dystrybucja do tkanek,

także krótki czas półtrwania

• Używane są dawki 5-10krotnie mniejsze niż fentanylu

• Wykazuje dużą rozpiętość terapeutyczną

• Nie wpływa na układ krążenia-choć chroni organizm

przed nagłymi zwyżkami ciśnienia

• Przeciwdziałą zwiększeniu stęż STH i ACH, lecz

zwieksza stęż. NA i A

REMIFENTANYL

• Szybkie występowanie dz. P/bólwego i szybkie

jego ustępowanie

• Po podaniu ulega gwałtownej hydrolizie

• Przestaje działać prawie od razu po zaprzestaniu

podawania, zmniejszenie jego stęż w osoczu o

80% następuje po krótszym czasie niż jego 15 po

zakończeniu jego podawania

SYNTETYCZNE LEKI P/BÓLWE

Poch. mofinianu

LEWORFANOL

LEWORFANOL
• podobny do morfiny
• dz. 5x silniej niż morfina
• po podaniu dosutnym dobrze wchłania się i dz. do 12

godz

prawoskrętny izomer-DEKSTORFAN, ajego poch.

Dekstrometorfan PRAWIE nie wywołuje zależności

Lek p/kaszlowy
Może wywoływać zespół serotoninergiczny
Antagonista NMDA

DIFENOKSYLAT

p/biegunkowo

ALE dz. Ośrodkowo

nie wchodzi w krążenie wątrobowo-jelitowe, powoduje uzależnienia i

depresję czynności oddechowej

ma aktywny metabolit-DIFENOKSYNĘ

często podawany z atropiną

LOPERAMID

ZAPIERAJĄCY

-słabo przenika do OUN

-słabo rozpuszczalny

-praktycznie nie wywołuje zależności, euforii

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

bolesne skurcze jelit

TILLIDYNA

•wykazuje silne właściwości p/bólowe po podaniu

doustnym I pozajelitowym
• wywołuje zależność fizyczną

LEKI AGOANTAGONISTYCZNE

Działają p/bólowo
• ALE PUŁAPOWO, po przekroczeniu charakterystycznej dawki nie

wystepuje nasilenie działania p/bólowego (maja słabą
aktywność wewnętrzną)

• Występuje także samoograniczenie w przypadku działania na

ośrodek oddechowy

DZ. NIEPOŻĄDANE
J/w ale znacznie znacznie mniej groźne

Poch. Benzmorfanu

PENTAZOCYNA

• -ma słabe właściwości antagonistyczne-nie powoduje odwrócenia depresji ośrodka

oddechowego po morfinie

• -u ludzi z zależnością fizyczną może powodować zespół odtsawienny
• Wykazuje dz. Jak 10 mg morfiny,
• Dobrze się wchłania z p.p(jednorazowe podanie 1/3-1/4 dz. Siła działania Poddanej dawki, dz.

P/bólwe-krótkotrwałe (do 3 godz)

• Nie WPŁYWA NA CZYNNOŚĆ PORODOWĄ a nawet uwrażliwia macicę na oksytocynę

Porównanie z morfiną:
• -depresja ośrodka oddechowego- szybkie wysycenie
• -słabiej wpływa na mięśnie gładkie

Działania niepożądane:

 -podwyższa ciśnie krwi i przyspiesza czynność serca- uwalnia aminy katecholowe
 -objawy psychomimetyczne:niepokój, myśli obsesyjne, omamy
 Objawy przedawkowania znosi tylko Nalokson (nie nalorfina i leworfaN)
 Małe ryzyko zależności fizycznej

Poch. Fenantrenu

mają silniejsze działanie antagonistyczne niż poch. benzmorfanu

•

BUPRENORFINA

• Ma silne działanie (0,15 mg odpowiada 10mg morfiny)

• agonista rec μ i κ (znoszenie bodźców termicznych) i ORL-1 (zniesienie

hiperalgezji i alodynii)

• Dobrze wchłania się z p.p, błon śluzowych

• NASTĘPUJE WYSYCENIE

depresji czynności ośrodka oddechowego

już w dawkach dz. P/bólowo!!!

• Rzadko wywołuje nudności, wymioty

• Rzadko wywołuje objawy psychomimetyczne

• Nie wywołuje euforii-znosi takie dz. morfiny, może powodować lekkie

uzależnienia-objawy odtsawienne są znacznie łagodniejsze

Róznice mdzy buprenorfiną

a morfiną

• Dobry profil bezpieczeństwa

• Stosowany w terapii uzależnień

• Efekt pułapowy w stosunku do działania na

ośrodek oddechowy ale nie na działanie

analgetyczne

• Brak działania immunosupresyjnego

• Znoszenie hiperalgezji

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Najczęstsze:

• Zaparcia,
• Nudności
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Pocenie się

• Mniejsze ryzyko depresji ośrodka

oddechwowego

• Ryzyko wstrząsu po podaniu dożylnym

NALBUFINA,BUTORFANOL

• Silne dz. Antagonistyczne

• Podawana wyłącznie pozajelitowo

TRAMADOL

• RÓWNIE SILNIE DZ. P/BÓLOWO JAK PENTAZOCYNA

• Ale 5x razy słabiej niż morfina p.o. i 10 x słabiej niż

podana i.v.

• Oprócz działania na rec opiodoweμκδ dz. Także na

zstępujący układ NA i 5-HT hamując przekaźnicwto

nocyceptywne

• Podawany pozajelitowo i doustnie

• Działanie rozpoczyna się po 20-30 min i trwa 3-4 godz

• Metabolizowany w watrobie do aktywnych metabolitów

• Może być stosowany w chorobach zwyrodnieniowych-

małe ryzyko uzaleznienia

Leki antagonistyczne mające agonistyczna składową

działania

NALORFINA, LEWLORFAN

Właściwości agonistyczne
-dz. P/bólwe
-wywołują depresję ośrodka oddechowego
-dz. P/kaszlowo
-dz. Uspokajajaco

Właściwości antagonistyczne
-wysycenie depresyjnego dz. Na ośodek oddechowy
• Nie wykorzystywane ich dz. P/bólwe-dz. Silnie dysforycznie i psychomimetycznie
• Wywołuja uzależnienia ale z łagodniejszymi zespołami odstawiennymi
• WYKORZYSTUJE SIĘ ANTAGONISTYCZNIE DZIAŁANIE TYCH LEKÓW:przy

przedawkowaniu morfiny, porawiają czynność oddechowa na 1-4 godz.,

antagonizują inne dz. Opioidów,

• NIE ANTAGONIZUJĄ DEPRESJI ODDECHOWEJ PO AGOANTAGONISTACH
• Znoszą nudności i wymioty po morfinie
• U osób uzależnionych w małych dawkach wywołuja zespół abstynencyjny

Leki „czysto”antagonistyczne

NALOKSON, NALMEFEN

•

Mają powinowactwo do rec. μ, ale nie wykazują

aktywności wewnętrznej

• Znoszą objawy przedawkowania po pochodnych alkaloidów

fenantrenowych i poch. Benmorfanu

ZNOSZĄ WSZYTSKIE SKUTKI DZIAŁANIA OPIOIDÓW

Znosi depresją wywołana przez opioidy,Stosowane w ostrych

zatruciach opioidami, znosi zatrucia pentazocyną ale

nie

buprenorfiną

• U osób uzależnionych-objawy abstynencji

• NIE POWODUJE OBJAWÓW PSYCHOMIMETYCZNYCH ANI

DYSFORII

• Nie wywołuje zależności

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

 Nadciśnienie

 Arytmie

 Obrzęk płuc

 Zatrzymanie akcji serca

Document Outline