Badania klirensowe w

ocenie niewydolności

nerek.

Elektroforeza białek moczu

patologicznego

udowodniona skuteczność:

• ścisła kontrola glikemii w cukrzycy

• ścisła kontrola ciśnienia tętniczego
ACE-I, Xartany

skutecznosc nie rozstrzygnieta:

• ograniczenie białka w diecie

• leczenie hipolipemizujace

• czesciowe wyrównanie niedokrwistosci

Zwolnienie postępu choroby

Pacjenci z najwyższej grupy ryzyka
rozwoju PChN:

• pacjenci z cukrzycą

• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym

• pacjenci z PNN w wywiadach rodzinnych

• pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Przewlekła choroba nerek (PChN)

Proces chorobowy powodujący uszkodzenie funkcji
nerek utrzymujące się przez okres trzech miesięcy i
dłużej. Najczęściej identyfikowany na podstawie
zmienionych wyników testów laboratoryjnych w co
najmniej 2 badaniach, wykonanych w przeciągu 3
miesięcy

GFR < 60 mL/min./1,73 ,m2 (faza 3, 4, 5)

Stosunek albuminy do kreatyniny w moczu >30 mg/g

Nieprawidłowości w osadzie moczu

rozpoznanie i leczenie,

leczenie chorób
współistniejacych,

zwalnianie postępu uszkodzenia
nerek,

zmniejszanie ryzyka chorób
układu sercowonaczyniowego

ocena postepu choroby

Stadia przewlekłej choroby
nerek

Stadium I -
uszkodzenie
nerek z prawidłowym
GFR >90 ml/min/1,73
m2

Stadium II - uszkodzenie
nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR
(89-60 ml/min/ 1,73 m2)

ocena postepu choroby

Stadium III -
umiarkowane
zmniejszenie GRF
(59-30ml/min/ 1,73 m2)

ocena i leczenie
powikłan

Stadium IV - duże
zmniejszenie GFR
(15-29ml/min/ 1,73
m2)

leczenie
nerkozastepcze

Stadium V - schyłkowa
niewydolnosc nerek
(GFR <15 ml/min/ 1,73 m2)

przygotowanie do leczenia
nerkozastepczego

Definicja wielkości filtracji

kłębuszkowej

Objętość wody osocza filtrowana przez błonę
kłębuszków w jednostce czasu, w przeliczeniu na
znormalizowaną powierzchnię ciała = 1.73 m2

Mierzona jako klirens nerkowy z osocza do moczu
substancji podlegającej swobodnej filtracji kłębuszkowej

•Nie wiążącej się z białkami

•Nie resorbowanej w kanalikach

•Nie podlegającej sekrecji kanalikowej

•Nie usuwanej z krwi droga pozanerkową

GFR=

stężenie wskaźnika w moczu x objętość moczu

stężenie wskaźnika w osoczu

• Właściwe nawodnienie pacjenta i odpowiednio
długi okres zbiórki dla prawidłowej oceny funkcji
filtracyjnej nerek (przepływ moczu kilka mL/min.).

Egzogenne

Egzogenne
Inulina

Złoty standard

Czasochłonna, niska

specyficznosc

oznaczen,

51Cr-EDTA

Izotopowa

( prosty pomiar)

Czasochłonna, Klir=0,79

mL/min/10 kg

131J-jodooctan

Izotopowa

Czasochłonna

Jodoheksol

nieizotopowa

Klir=0,83 mL/min/10 kg

Endogenne
kreatynina

tania

Niska czułość i specyficzność

_b2-
mikroglobulina,
_Białko wiazące
retinol
_a1-
mikroglobulina

Nie ulega sekrecji i

reabsorpcji

Czynniki nienerkowe

wpływające na

szybkość produkcji

Cystatyna C

Nie ulega sekrecji i

reabsorpcji, stała

szybkosc produkcji,

Czuła i specyficzna

Oznaczenia immunochemiczne

Markery filtracji kłębuszkowej

Inulina
jest naturalny wielocukier roślinny swobodnie przesącza się w nerkach,
nie ulega zwrotnemu wchłanianiu i cały przesączony ładunek substancji
wydziela się do moczu.
Złoty standard jednak nie stosowany w badaniach rutynowych

-konieczność wprowadzenia do krwiobiegu drogą

iniekcji

-czasochłonna metoda oznaczeń

Cystatyna
C- białko o m.cz. 13 kDa, inhibitor proteaz cysteinowych jest produkowany
ze stałą szybkość syntezy przez wszystkie komórki jądrzaste. Ponieważ
cystatyna C jest swobodnie filtrowana przez kłębuszki nerkowe, a następnie
ulega reabsorbcji i całkowitemu rozkładowi, jej poziom we krwi koreluje ze
wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej. Dodatkowym atutem tego pomiaru jest
to że nie jest on zależny od płci, wagi, wzrostu, masy mięśniowej i wieku
(powyżej 1. roku.
Nie znane są czynniki nienerkowe wpływające na stężenie.
Oznaczenia – immunoturbidymetryczne z użyciem lateksu
Powtarzalność ±3%, odtwarzalność ±4%. Zakres referencyjny ~1.00 mg/L
Stężenie niezależne od masy mięśniowej, diety, płci

Markery filtracji kłębuszkowej

•endogenny metabolit, produkowany ze stała szybkością, którego stężenie w
osoczu pozostaje w wąskich granicach, dieta modyfikuje około 10% puli
osoczowej

•obecna we wszystkich płynach ustrojowych, podlega filtracji kłebuszkowej i
jej
klirens może być mierzony jako wskaźnik filtracji kłębuszkowej

•nie podlega resorpcji zwrotnej,

•7-10% kreatyniny ulega sekrecji

(wartośćklirensu wyższa 1,1-1,2 razy od klirensu inuliny)
-udział sekrecji rosnie ze wzrostem stężenia kreatyniny w osoczu,

(wartość

klirensu może być > 2x wyższa od klirensu inuliny), podanie

cymetydyny

hamuje sekrecje i koryguje różnice pomiędzy klirensem kreatyniny i

inuliny

•szybkość produkcji kreatyniny spada ze wzrostem stężenia w osoczu
(konwersja
do kreatyny i innych metabolitów, zahamowanie przemiany z kreatyny)

kreatynina

Powstaje w organizmie w wyniku nieenzymatycznego rozpadu fosforanu
kreatyny, jest wydalana z organizmu przez nerki z moczem stanowiąc oprócz
mocznika jeden z głównych związków azotowych

Metody chemiczne:
Metoda Jaffe’go (1886 rok) – reakcja kreatyniny z pikrynianem w środowisku
alkalicznym, w wyniku której powstaje pomarańczowoczerwony kompleks.
Mechanizm reakcji i struktura produktu pozostają niewyjaśnione

• Reakcja niespecyficzna – substancje Jaffe-dodatnie: białka, glukoza, kwas
askorbinowy, aceton, acetooctan, pirogronian, gunidyna i cefalosporyny.

-wielkosc interferencji zalena od warunków reakcji (np. dla 8 mmo/L
acetooctanu od 0 do 310 μmol/L jednostek kreatyninowych)

Metody oznaczania
kreatyniy

Uspecyficznienie metody:

• absorpcja kreatyniny na krzemianie glinu, wymycie i dalej oznaczanie
uwolnionej, niezanieczyszczonej kreatyniny lub zastosowanie chromatografii
jonowymiennej-

• poprawa czułości przez dodawanie do reakcji np.: boranu, fluorku, zmiana pH
> 10

• utlenienie interferentów do form nieaktywnych w reakcji Jaffe’go

• oznaczanie kinetyczne kreatyniny

•oznaczanie kinetyczne kreatyniny

pomiar w „okienku” pomiędzy 25 i 60 sekunda reakcji – wzrost

specyficzności i szybkości oznaczeń

• dobór optymalnego stężenia odczynników;

•dobór optymalnej długosci fali

- maksimum dla reakcji 490 – 500 nm,

wzrost liniowosci spadek absorbancji ślepej

• dodatek utleniaczy
-(żelazicyjanek) – wyeliminowanie interferencji bilirubiny
- oksydazy askorbinianowej – wyeliminowanie interferencji witaminy C

•kontrola temperatury
-

wzrost powtarzalności w wyniku

Metody oznaczania
kreatyniy c.d.

Metody oznaczania
kreatyniy c.d.

•kinetyka reakcji słaba,

• wymagana 30-minutowa inkubacja przy odczycie w punkcie
końcowym
reakcji,

• odczyt kinetyczny – niska czułość i precyzja oznaczeń,

• relatywnie wysoki koszt oznaczenia

Metody

enzymatyczne

:

reakcja właściwa

reakcja wskaźnikowa

Metody oznaczania
kreatyniy c.d.

Metody

enzymatyczne

:

reakcja właściwa

reakcja wskaźnikowa

•interferencja na etapie reakcji wskaźnikowej
(żelazicyjanek potasu lub
oksydaza bilirubiny w celu wyeliminowania interferencji
bilirubiny i oksydaza askorbinianowa by wyeliminować wit.
C)

• preinkubacja w celu wyeliminowania endogennej
kreatyny i mocznika

Metody oznaczania
kreatyniy c.d.

Metody

enzymatyczne

:

reakcja właściwa

reakcje wskaźnikowe

1)elektroda polarograficzna do detekcji H2O2
2)elektroda amonowa do detekcji amoniaku

3)

• Różne warianty oznaczeń metoda Jaffe’go są najczęściej
wykorzystywane w „mokrej chemii”.

• Sucha chemia - metody enzymatyczne

• Wybór metody oznaczeń powinien być poprzedzony oceną jej
wrażliwości na interferencje bilirubiny, białka, glukozy, ciał
ketonowych.

•Interferencja bilirubiny jest szczególnie istotna w metodach
peroksydazowych

•Kalibracja oznaczeń w surowicy (osoczu) powinna być w oparciu o
surowicę kalibracyjną lub materiał na bazie białkowej

• Metoda definitywna – spektroskopia masowa

(IDMS spektroskopia mas. rozcieńczenia izotopowego)

• Metoda referencyjna – HPLC z detekcja przy 234 nm

Dokładność – bardzo ważna w ocenie klirensu i stosunku azot

mocznika/kreatynina

!!!

uwagi

Obliczenia GFR na podstawie wzoru

MDRD

(modyfication of diet in renal disease)

GFR (mL/min/1.73 m2) =186 x kreatynina (surowica)

–1.154

x wiek

-0.203

x 0.742 (w przypadku kobiet)
x 1.210 (w przypadku Afro-Amerykanów)

•

wzór oparty na badaniu populacji

dorosłych osób (białych i Afroamerykanów)
w granicach wieku 18-70 lat, z GFR < 90
ml/min/1.73 m2

•dobra zgodność w przypadku cukrzyków

•słaba zgodność z badaniami klirensowymi
GFR w przypadku:
- ostrej niewydolności nerek
- normalnej funkcji nerek

•słaba zgodność z iGFR przy prawidłowej
funkcji nerek

•wymagane dodatkowe badania w
przypadku innych grup etnicznych, innych
grup pacjentów i u osób z prawidłowa
funkcja nerek

NKDEP akcentuje znaczenie jakości oznaczeń kreatyniny w
surowicy

Dlaczego?

1. Oznaczanie kreatyniny w surowicy jest zlecane znacznie częściej niż
albuminy w moczu
2. Interpretacja wyników kreatyniny w surowicy jest stawiana wyżej niż
albuminurii
3. Oznaczenie albuminy w moczu zazwyczaj zlecane jest w celu
potwierdzenia już występującej PCHN

NKDEP (National Kidney Disease Education Program)
Program mający na celu propagowanie wiedzy na
temat wykrywania i możliwości leczenia chorób nerek

• szczególnie istotna jest identyfikacja ludzi z chorobami nerek,

nieświadomych faktu występowania choroby

•Niespecyficznosc reakcji kreatyniny z pikrynianem sodu –
obecność substancji Jaffe–dodatnich

•Brak standaryzacji kalibracji rutynowych metod oznaczeń
kreatyniny

•Zbyt duży udział błędów systematycznego i precyzji w
zmienności wyników obliczeń eGFR (MDRD)

Ograniczenia oznaczeń kreatyniny w ocenie GFR

Optymalizacja oznaczeń kreatyniny

•Bład całkowity w oznaczeniach kreatyniny nie powinien podwyższać
zmienności oznaczeń GFR (MDRD) o więcej niż 10%, w zakresie stężeń 1.00-
1.50 mg/dL

•Porównywalna jakość oznaczeń powinna być uzyskana w zakresie 0.60-1.00
mg/dL, w przypadku pacjentów <18 r.ż.

•Ograniczenie wpływu niespecyficzności analitycznej na wyniki oznaczeń
kreatyniny, w obecnie stosowanych metodach rutynowych

•Wyeliminowanie błędu systematycznego pomiędzy różnymi metodami:

-uzyskanie spójności pomiarowej w odniesieniu do metody

referencyjnej IDMS (złoty standard) (spektroskopii mas. rozcieńczenia
izotopowego)

•Poprawa dokładności i zgodności oceny GFR (MDRD)

Wpływ błędu systematycznego przy oznaczeniu

kreatyniny na ocenę GFR

Wpływ błędu precyzji przy oznaczeniu

kreatyniny na ocenę GFR

NKDEP LABORATORYJNA GRUPA ROBOCZA

ZALECENIA W CELU POPRAWY OZNACZEŃ

KREATYNINY W SUROWICY

Zalecenia długoterminowe:

•Producenci i laboratoria kliniczne powinny koordynować
wprowadzenie rekalibracji oznaczeń kreatyniny w surowicy
wobec IDMS, z korekta równania do wyliczania GFR

•Laboratoria kliniczne powinny podawać wynik GFR, obliczony
na podstawie równania MDRD, w postaci:
>60 ml/min./1,73 m2,jeżeli uzyskana wartość jest powyżej
60
bądź liczbowo, jeżeli uzyskana wartość jest < 60
ml/min./1,73 m2

•Podawać wyniki stężenia kreatyniny w surowicy w mg/dL
do drugiego miejsca po przecinku. Wartości w μmol/L
powinny być podawane jako liczby całkowite.

Egzogenne

Egzogenne
Inulina

Złoty standard

Czasochłonna, niska

specyficznosc

oznaczen,

51Cr-EDTA

Izotopowa

( prosty pomiar)

Czasochłonna, Klir=0,79

mL/min/10 kg

131J-jodooctan

Izotopowa

Czasochłonna

Jodoheksol

nieizotopowa

Klir=0,83 mL/min/10 kg

Endogenne
kreatynina

tania

Niska czułość i specyficzność

_b2-
mikroglobulina,
_Białko wiazące
retinol
_a1-
mikroglobulina

Nie ulega sekrecji i

reabsorpcji

Czynniki nienerkowe

wpływające na

szybkość produkcji

Cystatyna C

Nie ulega sekrecji i

reabsorpcji, stała

szybkosc produkcji,

Czuła i specyficzna

Oznaczenia immunochemiczne

Markery filtracji kłębuszkowej

Inulina
jest naturalny wielocukier roślinny swobodnie przesącza się w nerkach,
nie ulega zwrotnemu wchłanianiu i cały przesączony ładunek substancji
wydziela się do moczu.
Złoty standard jednak nie stosowany w badaniach rutynowych

-konieczność wprowadzenia do krwiobiegu drogą

iniekcji

-czasochłonna metoda oznaczeń

Cystatyna
C- białko o m.cz. 13 kDa, inhibitor proteaz cysteinowych jest produkowany
ze stałą szybkość syntezy przez wszystkie komórki jądrzaste. Ponieważ
cystatyna C jest swobodnie filtrowana przez kłębuszki nerkowe, a następnie
ulega reabsorbcji i całkowitemu rozkładowi, jej poziom we krwi koreluje ze
wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej. Dodatkowym atutem tego pomiaru jest
to że nie jest on zależny od płci, wagi, wzrostu, masy mięśniowej i wieku
(powyżej 1. roku)
Nie znane są czynniki nienerkowe wpływające na stężenie.
Oznaczenia – immunoturbidymetryczne z użyciem lateksu
Powtarzalność ±3%, odtwarzalność ±4%. Zakres referencyjny ~1.00 mg/L
Stężenie niezależne od masy mięśniowej, diety, płci

Markery filtracji kłębuszkowej

MOCZNIK

Biochemia i fizjologia

Podstawowy produkt metaboliczny zawierający azot (> 75% azotu

niebiałkowego)

• ~ 90 % wydala nerka, pozostałe 10% wydalane jest przez jelito i
skórę

• Podlega filtracji kłębuszkowej, nie jest aktywnie reabsorbowany i
nie ulega sekrecji w nerce

• 40-70% stanowi wysoce dyfundującą frakcję, przechodzącą
ze światła
kanalika do tkanki śródmiąszowej i na powrót do osocza

• Szybkość odwrotnej dyfuzji jest uzależniona od szybkości
przesączania – im nisza przepływ tym większą dyfuzja

• W PNN diureza osmotyczna w pozostałych czynnych nefronach
ogranicza dyfuzje powrotna tak, że klirens mocznika odpowiada
klirensowi inuliny

MOCZNIK –

Kliniczna użyteczność oznaczeń

Osocze:
Czynniki przed-nerkowe wpływające na stężenie mocznika (kreatynina
bz) :

• Dieta wysokobiałkowa

• Zwiększony katabolizm białek

• Absorpcja białek krwi po krwotoku dojelitowym

• Leczenie kortizolem i syntetycznymi analogami

• Niektóre przypadki przewlekłych chorób wątroby

• Obniżona perfuzja nerek

• Stopień nawodnienia organizmu

•Czynniki pozanerkowe wpływające na stężenie mocznika
(mocznik/kreatynina ):

• Zablokowanie dróg moczowych (nowotwór, kamica, powiększenie
prostaty)

Mocz:

• Pomiar stężenia – znikome znaczenie diagnostyczne
Równowaga azotowa - jeden z wielu związków niebiałkowych
w moczu zawierających azot

Oznaczanie mocznika enzymatyczną metodą Berthelot’a

reakcja właściwa

reakcja wskaźnikowa

Zakres referencyjny:

• Dorośli < 60 lat: 6-20 mg/dL (2,1-7,1 mmol/L) wyrażony jako mocznik

• Dorośli > 60 lat: 8-23 mg/dL (2,9-8,2 mmol/L) 1-tyg. Noworodki: 3-25 mg/dL (1,1-8,9
mmol/L

• Wyższe stężenia: M>K, dieta wysokobiałkowa

• Średnie wydalanie azotu mocznikowego: 12-20 g/dobę

• 108 – 135 mg/dL (40 – 50 mmol/L) u pacjentów z nie leczoną przewlekłą
niewydolnością nerek

BIAŁKOMOCZ - PROTEINURIA

1,5 g białka/dobę przesącza się przez kłębki nerkowe

150 mg/dobę wydalane z moczem:

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

BIAŁKOMOCZ NERKOPOCHODNY
– pochodzenia kłebuszkowego - glomerulopatie (od znikomego do masywnego)
– pochodzenia cewkowego - tubulopatie - zmniejszenie reabsorpcji cewkowej
– cewkowo-kłębuszkowy (zaawansowane stadia chorób nerek)
– wydzielanie białek przez komórki kanalika
BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY (najczęściej <2 g/dobę + leukocyturia)
stany zapalne dróg moczowych
nowotwory dróg moczowych
BIAŁKOMOCZ Z PRZEŁADOWANIA (prowadzi do uszkodzenia bariery filtracyjnej)
szpiczak mnogi
rabdomioliza, hemoliza
W PRZEBIEGU NIEKTÓRYCH CHORÓB
niewydolność krążenia (zmiany hemodynamiczne w nerkach)
wysoka gorączka

BIAŁKA OSOCZA

RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO

1 Białkomocz kłębuszkowy - zazwyczaj znaczny, może prowadzić do zespołu
nerczycowego

– obserwuję się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej

kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa).
selektywny - odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian
chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie
cząsteczkowej (albumina, transferyna),
nieselektywny - w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne
są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).

2. Białkomocz cewkowy - początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, może
także wywołać białkomocz kliniczny
– w nefropatiach cewkowo-śródmiąższowych, na skutek uszkodzenia cewek
dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:
α1-mikroglobulina, β2-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.

3. Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy) – zaawansowane stadia chorób
nerek niezależnie od przyczyny

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY

1. Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy) - wywołany przedostawaniem się
do moczu znajdujących się w nadmiarze w surowicy białek; ich przesączanie w
kłębuszkach przekracza zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.

2. Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w drogach
moczowych:
- w przebiegu zakażeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający całe drogi
moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA, mukoproteiny, białko C-reaktywne,
lizozym,
- u mężczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące z jąder, najądrzy,
pęcherzyków nasiennych i gruczołu sterczowego.

3. Krwawienia z dróg moczowych - w moczu obecne są erytrocyty i osocze, ( w
elektroforezie obraz białek moczu taki jak białek osocza);
Markerami krwawienia są białka o dużych cząsteczkach: apolipoproteina A-I,
α2-makroglobulina.

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY cd.

4. Białkomocz w przebiegu zaburzeń odpływu chłonki (chyluria) lub krwi

żylnej

(zakrzepica żył nerkowych).

5. Białkomocz czynnościowy:
- w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu,
- po dużym wysiłku fizycznym,
- w stanach stresowych,
- przy lordozie lędźwiowej,
- przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (b.ortostatyczny)

Zespół Münchhausena - badany symuluje chorobę przez dodawanie do

moczu

zewnątrzpochodnego białka (b. kurze, Żelatyna); białko wykrywa się w dużych

ilościach

metodą biuretową, podczas gdy test paskowy daje wynik ujemny, lub słabo dodatni

BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY

Najczęściej spotykany jest w:
• szpiczaku mnogim – produkowane w nadmiarze białko Bence-Jonesa
(łańcuchy lekkie kappa i lambda immunoglobulin)
• nasilonej hemolizie – hemoglobina
• zespole zmiażdżenia, rabdomiolizie – mioglobina
• zapaleniu trzustki – amylaza
• zespole wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) – produkty rozpadu
Fibryny

UWAGA!
Przedłużający się białkomocz nadmiarowy prowadzi zazwyczaj do
uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia się białkomoczu
kłębuszkowego.

BIAŁKOMOCZ SELEKTYWNY I NIESEKTYWNY

• Albuminy + 1 globuliny - białkomocz wysoko selektywny
• Albuminy + 1 globuliny +  globuliny - białkomocz umiarkowanie

selektywny

• Wszystkie frakcje białek surowicy -białkomocz niesektywny

Białkomocz
selektywny

•białkomocz minimalny 30-
300mg/L

•białkomocz zawansowany
300-3000mg/L

Wzrost przepuszczalności
błony filtracyjnej dla
anionowych białek o
średniej cząsteczce 50-70
kDa

Białkomocz nieselektywny

Białkomocz> 300-
3000mg/24h

Wzrost przepuszczalności
błony filtracyjnej dla
anionowych białek o dużej
cząsteczce 50-150 kDa

Białkomocz nieselektywny

Zespół nerczycowy

Białkomocz> 3g/24h

Wzrost przepuszczalności
błony filtracyjnej dla
anionowych białek o
dużej cząsteczce 50-150
kDa

Zespół nerczycowy