Cukrzyca w wieku
podeszłym i inne zespoły
dysregulacji (zaburzenia
hormonalne).
Menopauza i andropauza.
Cukrzyca w wieku
podeszłym i inne zespoły
dysregulacji (zaburzenia
hormonalne).
Menopauza i andropauza.
Zespół metaboliczny
Dyslipidemia
Dyslipidemia
Upośledzone
Upośledzone
wydzielanie
wydzielanie
insuliny
insuliny
Makroangiopatia
Makroangiopatia
Otyłość
Otyłość
centralna
centralna
Insulino
Insulino
oporność
oporność
Mikroangopatia
Mikroangopatia
Nadciśnienie
Nadciśnienie
Zespół
Metaboliczn
y
> 94
cm
> 80
cm
100 mg/dl (5,6 mmol/l)
Rozpowszechnienie zespołu
metabolicznego w zależności od
grupy wieku
%
Regulacja stężenie
glukozy
Skala problemu
cukrzycy- Polska
Epidemiologia cukrzycy
- 4% populacji polskiej
ok. 1.5-2 mln
osób
- Przypadki leczone
800 000
- Przypadki niezdiagnozowane
i nieleczone
700 000
KLASYFIKACJA CUKRZYCY
Typ 1
efekt całkowitego niedoboru
insuliny z
powodu zahamowania wydzielania w
następstwie autoimmunologicznej destrukcji
komórek β trzustki
Typ 2
w następstwie oporności tkanek na
działanie insuliny i względnego niedoboru
insuliny
Typ 3
urazy trzustki, endokrynopatie ze
wzrostem stężenia hormonów działających
przeciwnie niż insulina, cukrzyca indukowana
lekami, infekcje niszczące komórki β trzustki
Populację ludzi starszych
charakteryzuje
szczególnie duże ryzyko
cukrzycy typu 2.
Częstość cukrzycy w populacji US
National Health and Nutrition Examination Survey III
PATOGENEZA CUKRZYCY W
STAROŚCI
Około 90% osób starszych z cukrzycą ma typ 2
Diagnoza zwykle poprzedzona “stanem przedcukrzycowym”
(nietolerancja glukozy, oporność na insulinę, zespół metaboliczny)
Stanem przedcukrzycowy zwiększa ryzyko miażdżycy
Częstość występowania cukrzycy i nietolerancji glukozy
wzrasta z wiekiem
Genetyka
Styl życia (otyłość, siedzący tryb życia)
Wpływ starzenia (wzrost tkanki tłuszczowej trzewnej, upośledzenie
funkcji komórek beta )
Niektóre leki (sterydy, tiazydy, betablokery, estrogeny) Współistniejące
choroby
(zawał serca, udar, infekcje)
Lata cukrzycy
Funkcja komórki
Poziom
glukoz
y
126 mg/dL
Glikemia
poposiłko
wa
Wg International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota
0
Insulinooporność
Wydzielanie insuliny
-10
-20
10
20
30
Cukrzyca typu 2
- historia naturalna
choroby
Otyłość
IGT Cukrzyca Niekontrolowana
Hiperglikemia
Glikemia
na czczo
Przyczyny zwiększonej
częstości cukrzycy typu 2 u
osób starszych
1. Progresywna dysfunkcja komórki beta
2.
Oporność na insulinę
• Otyłość trzewna
• Akumulacja tłuszczu trzewnego
• Brak aktywności fizycznej
Patofizjologia cukrzycy typu 2 w
wieku średnim i starszym
Wydzielanie insuliny
Upośledzone
Początkowo
zwiększone
Isulinooporność wątrobowa Nie Tak
Insulinooporność mięśniowa Tak Tak
Pobór glukozy niezależny od insuliny Upośledzony Normalny
Steatoza mięśni Tak Tak
Śpiączka
Hiperosmolarna/
Hiperosmolarna
kwasica ketonowa
Waga
Normalna
Otyłość
Otyłość trzewna
Tak Tak
Starzy Wiek średni
PATOGENEZA CUKRZYCY W
STAROŚCI
Patofizjologia podobna jak u młodszych dorosłych
Przewlekła hiperglikemia glikozylacja białek;
akumulacja nieprawidłowych białek
uszkodzenia
tkanek
Hiperglikemia akumulacja produktów
metabolizmu systemu aldo-reduktazy
upośledzenie metabolizmu energetycznego
komórek
; uszkodzenie i śmierć komórek
Uszkodzenia powodowane cukrzycą nakładają się
na zmiany związane z wiekiem i zmniejszają
rezerwy fizjologiczne
Cukrzyca w wieku podeszłym
(typu 2)
Objawy niewyrównania:
wielomocz – nasilenie nietrzymania moczu
pragnienie – słabo wyrażone
odwodnienie
spadek masy ciała
Infekcje
Objawy niespecyficzne:
osłabienie, upośledzenie mobilności wskutek osłabienia
mięśni i zaburzeń widzenia,.
depresja, apatia
zaburzenia świadomości
pogorszenie funkcji poznawczych
upośledzone gojenie się ran, wolne zdrowienie po udarze
nietrzymanie moczu, niewyjaśniony spadek masy ciała
Rozpoznanie zwykle późne, przy obecności
powikłań:
makroangiopatii = miażdżyca i jej manifestacje kliniczne
mikroangiopatia
Odmienności symptomatologiczne
hiperglikemii u osób w podeszłym
wieku
Przyczyna
Objawy
Zaburzenia
osobowości
i funkcji poznawczych
Osłabienie pamięci, złe samopoczucie,
nasilenie objawów dementywnych
Diureza osmotyczna
Poliuria, nykturia, nieobecność polidypsji,
zaburzenia snu, zmęczenie, nietrzymanie
moczu
Zaburzenia refrakcji
Zaburzenia widzenia, zmniejszenie
aktywności ruchowej
Zaburzenia
reologiczne
Chromanie przestankowe, udar mózgu,
zawał serca
Inne
Nawracające infekcje, utrudnione gojenie
ran, śpiączki hiperglikemiczne
Wg. Zalecenia PTD, 2011
Powikłania cukrzycy
Powikłania cukrzycy
Retinopatia
Ślepota
Nefropat
ia
Białkomocz
Niewydolno
ść nerek
Stopa
cukrzycowa
Neuropatia
Cukrzyca u osób w wieku podeszłym
wzrost ryzyka rozwoju nefropatii –
1,7 razy;
wzrost ryzyka rozwoju choroby wieńcowej –
1,9 razy
;
wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy zarostowej
kończyn dolnych –
2,0 razy.
Diabetic Medicine, 2002, 19, 792 – 794.
W stosunku do pacjentów z cukrzycą
typu 2 w średnim wieku:
Konsekwencje cukrzycy u osób
starszych
10-letnia redukcja przeciętnego trwania
życia
2
wyższa śmiertelność
2
wyższe ryzyko neuropatii, utraty wzroku
2
wyższe ryzyko
udaru, niewydolności
nerek
40% wyższe ryzyko ślepoty
2–3
wyższe ryzyko zaburzeń mobilności
1.5
wyższe ryzyko niesprawności ADL
Konsekwencje cukrzycy u osób
starszych
Starsi z cukrzycą mają wyższe
ryzyko
zespołów
geriatrycznych
w porównaniu z osobami bez
cukrzycy:
• Nietrzymanie moczu
• Depresja
• Zaburzenia funkcji poznawczych
• Upadki i urazy
• Przewlekłe bóle
• Polifarmakoterapia
Wstępna ocena kliniczna osób w starszym wieku chorych na
cukrzycę
< objawy podmiotowe
< masa ciała
< ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej i leżącej
< tętno na tętnicach obwodowych
< badanie stóp oraz ocena czucia w obrębie kończyn dolnych
< ocena ostrości wzroku za pomocą tablic Snellena
< badanie dna oczu po rozszerzeniu źrenicy
Wstępna diagnostyka chorych na cukrzycę w podeszłym
wieku
< wartość glikowanej hemoglobiny (HbA 1C)
<stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy
< aktywność enzymów- AspAt, AlAt w surowicy
< stężenie hormonów tarczycy w surowicy
< lipidogram
< morfologia krwi obwodowej
< badanie ogólne moczu
< badanie elektrokardiograficzne
< badanie rentgenowskie klatki piersiowej
Slide 33
GŁÓWNE ZASADY LECZENIA
CUKRZYCY
Ludzie starsi powinni mieć taką samą możliwość
jak w młodszych grupach wiekowych intensywnego
leczenia cukrzycy, redukcji ryzyka związanego z
cukrzycą i leczenia współistniejących chorób
Dla niektórych starszych chorych, intensywne
leczenie cukrzycy i jej powikłań może nie przynosić
korzyści, a nawet być szkodliwe
Cele leczenia w cukrzycy powinny być określane
indywidualnie
www.cukrzyca.info.pl/lekarz/standardy/text/
www.cukrzyca.info.pl/lekarz/standardy/text/
2009
2009
Zalecenia PTD dotyczące celów
kontroli glikemii (2011)
HbA1c < 7,0%
HbA1c < 6,5% w świeżo wykrytej T2DM
U osób w wieku podeszłym, z
długotrwała, powikłaną T2DM
HbA1c ≤8,0%
Glikemia na czczo i przed posiłkami 70-110
mg/dl (3,9-6,1 mmol/l)
Glikemia po posiłku 140-160 mg/dl (7,8-
8,9mmol/l)
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne
dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011.
Związek między odsetkiem HbA1c i
średnim stężeniem glukozy w osoczu
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u
chorych na cukrzycę 2011.
Cele leczenia – ciśnienie tętnicze
Cele leczenia – ciśnienie tętnicze
Cele leczenia – ciśnienie tętnicze
Cele leczenia – ciśnienie tętnicze
Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego:
—
ciśnienie skurczowe: < 140 mm Hg
—
ciśnienie rozkurczowe: < 90 mm Hg
—
u chorych z nowo rozpoznanym nadciśnieniem
tętniczym i bez powikłań narządowych nadciśnienia
wskazane jest podjęcie próby uzyskania ciśnienia
tętniczego <130/80 mmHg.
Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego:
—
ciśnienie skurczowe: < 140 mm Hg
—
ciśnienie rozkurczowe: < 90 mm Hg
—
u chorych z nowo rozpoznanym nadciśnieniem
tętniczym i bez powikłań narządowych nadciśnienia
wskazane jest podjęcie próby uzyskania ciśnienia
tętniczego <130/80 mmHg.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u
chorych na cukrzycę
2011.
Kryteria wg zaleceń PTD - 2011
Kryteria wskaźników lipidowych
Stężenie cholesterolu całkowitego
< 175 mg/dl (4,5 mmol/l)
Stężenie cholesterolu LDL
< 100 mg/dl
gdy ch.n.s. < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
Stężenie cholesterolu HDL
> 40 mg/dl (1,1 mmol/l)*
Stężenie „nie HDL” cholesterolu
< 130 mg/dl (3,25 mmol/l)
Stężenie triglicerydów
< 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
* Dla kobiet wyższy o 10 mg/dl (0,275 mmol/l)
Polskie
Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u
chorych na cukrzycę 2011.
Zalecenia kliniczne PTD (2011)-
osoby po 65 roku życia
—
poprawa lub przynajmniej utrzymanie jakości życia
— unikanie hipoglikemii, przy jednoczesnym zmniejszaniu
objawów
hiperglikemii
— HbA1c- jeżeli u chorego na cukrzycę przewiduje się przeżycie
dłuższe niż 10 lat < 7%;
— HbA1c- w wieku > 70 lat z wieloletnią cukrzycą (> 20 lat) i
istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty
zawał serca lub
udar mózgu)- < 8,0%
— prowadzenie badań diagnostycznych w kierunku powikłań
cukrzycy, zapobieganie ich progresji oraz właściwe leczenie
— leczenie chorób współistniejących
Polskie Towarzystwo
Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u
chorych na cukrzycę 2011.
Zalecenia PTD dotyczące algorytmów
terapii w DM T2 (2011)
Obniżenie hiperglikemii w wieloczynnikowym
leczeniu T2DM ma kluczowe znaczenie w
zapobieganiu i hamowaniu postępu przewlekłych
powikłań cukrzycy.
Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba
mechanizmy
patogenetyczne
T2DM
tj.
insulinooporność
i
upośledzenie
wydzielania
insuliny.
Leczenie T2DM musi być progresywne i etapami
dostosowane
do
postępującego
charakteru
schorzenia.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne.
Zalecenia
kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011.
Zalecenia PTD dotyczące algorytmów
terapii w T2DM (2011)
Etap 1.
Monoterapia:
modyfikacja stylu życia w połączeniu z metforminą
(wyjątkowo u osoby bez nadwagi z zachowaną funkcją komórki
beta – sulfonylomoczniki (SM))
Etap 2.
Opcja 2a:
dołączenie do metforminy pochodnej SU lub leku
inkretynowego
Opcja 2b:
metformina + 2 leki o różnych mechanizmach
działania (SU lub lek inkretynowy lub akarboza)
Etap 3.
Metformina + insulinoterapia prosta (insulina bazalna)
Etap 4.
Metformina + insulinoterapia złożona (mieszanki lub
intensywna insulinoterapia)
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u
chorych na cukrzycę 2011.
Zalecenia PTD- inicjacja
insulinoterapii (2011)
Polskie Towarzystwo
Diabetologiczne
.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u
chorych na cukrzycę 2011.
Algorytm postępowania w T2DM
(eksperci ADA i EASD)
Diabetologia, 2009;52:17-30
Opcja 1- lepiej udokumentowana
Opcja 2- słabiej udokumentowana
Krok 1
Krok 2
Krok 3
Doustne leki hipoglikemizujące u
osób starszych
1. Sulfonylomoczniki
(glibenclamid, glimepiryd, glipizid,
gliklazyd)
2. Glinidy
3. Metformina
4. TZDs
(tiazolidinodiony)
5. Inhibitory AG
inhibitory alfa-
glukozydazy (akarboza)
6.
Inhibitory DPP IV
(dipeptydylo-
peptydazy 4, leki inkretynowe -↑
poziomu inkretyn (GLP-1 i GIP) przez
hamowanie rozkładu w wątrobie.
Inkretyny hamują uwalnianie
glukagonu, ↓ glikemię, ↑ uwalniania
insuliny i opóźniają opróżnianie
żołądka
np. sitagliptyna)
powinno się unikać pochodnych SU
starej generacji
wycofane z rynku
kontrola funkcji nerek
niewydolność krążenia, funkcja
wątroby,
współpraca (compliance)
Rzadkie hipoglikemie, można przy
niskim GFR, bez przyrostu masy
ciała, wymagają dłuższej
obserwacji
Grupa
leków
Problem/rekomendacj
a
Wg. Zalecenia PTD, 2011
Insulina u osób starszych z DM T2
• Dodanie insuliny (ludzkiej lub analogu) do
kontynuowanej terapii lekami doustnymi
– Insulina bazalna
– 2x dziennie mieszanka insulinowa
– Jedynie insulina okołoposiłkowa
– Intensywna insulinoterapia??
• Pełna substytucja insuliną
(ludzką lub analogiem)
– 2x dziennie mieszanka insulinowa
– Intensywna insulinoterapia??
Zalety jednego
wstrzyknięcia insuliny
Tradycyjne podejście z niskim ryzykiem
hipoglikemii, łatwe do intensyfikacji.
Łatwy schemat, duża akceptacja pacjentów.
W pierwszym rzędzie normalizuje glikemię na
czczo, zabezpiecza podstawę na dzień.
Nocny odpoczynek ułatwia posiłkową odpowiedź
w trakcie dnia.
Stanowi uzupełnienie leków doustnych.
Terapia skojarzona- insulina plus
doustne leki- przykład modelu
21.30
Insulina izofanowa i leki doustne
(np. sulfonylomocznik i metformina)
7.30
12.30
17.30
Mieszanki insulinowe w terapii w
cukrzycy typu 2
21.30
Mieszanki insulinowe z insuliną ludzką i
insuliną o pośrednim czasie działania
7.30
12.30
17.30
Slide 54
PREWENCJA POWIKŁAŃ
SERCOWO-NACZYNIOWYCH W
CUKRZYCY
Oceń pacjenta odnośnie:
• Utrzymania prawidłowej masy ciała
• Zwiększenie aktywności fizycznej
• Zaprzestanie palenia
• Ograniczenie tłuszczów i węglowodanów
w diecie
Rozważ farmakoterapię:
• Nadciśnienia tętniczego
• Prewencję zawału serca (np.. aspiryna)
• Lecz zaburzenia lipidowe
Zespół stopy cukrzycowej:
Profilaktyka (nakazy i
zakazy)
Codzienne mycie stóp oraz dokładne ich osuszanie,
zwłaszcza przestrzeni miedzy palcami,
Codzienna zmiana skarpetek lub pończoch;
Zakaz chodzenia boso;
Zakaz siadania blisko ognia lub innego zródła ciepła,
zwłaszcza z bosymi stopami;
Zakaz lekceważenia nawet najmniejszych skaleczeń;
Zakaz noszenia zbyt ciasnego obuwia, w miarę możliwości
obuwie powinno być zrobione na indywidualne
zamówienie, zwłaszcza w przypadku zaawansowanej
neuropatii i choroby naczyń obwodowych;
Zakaz samodzielnego obcinania paznokci.
Podsumowanie
Częstość zachorowania na cukrzycę t. 2
rośnie z wiekiem
Konieczność indywidualizacji celów
leczenia w geriatrii z uwzględnieniem stanu
somatycznego, psychicznego, społecznego,
chorób współistniejących, opieki i
preferencji chorego
Agresywne leczenie cukrzycy wiąże się z
ryzykiem hipoglikemii, neuroglikopenii i
poważnych powikłań mózgowych i sercowo-
naczyniowych.
Choroby tarczycy.
•Oznaczanie TSH zalecane:
U wszystkich osób starszych , u których
pogorszył się stan ogólny, mentalny lub
funkcjonalny
U osób przyjmowanych do domów opieki
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) – zwiększenie
wydzielania HT przekraczające aktualne
zapotrzebowanie tkankowe (pierwotna -↓TSH, wtórna -
↑TSH)
Jawna - zespół objawów wywołany przez nadmiar
HT + ↑ wolnych HT w surowicy ponad normę
Subkliniczna – bezobjawowa lub dyskretne objawy
+ wolne HT w surowicy prawidłowe + ↓ TSH
Tyreotoksykoza – nadmiar HT (niezależnie od ich
źródła) powodujący objawy kliniczne (jawna
nadczynność, zewnątrztarczycowe wytwarzanie HT)
Częstość nie zmienia się z wiekiem, częstsza u kobiet
(1%)
Zmienia się przyczyna i przebieg
Nadczynność tarczycy
Zasadnicze postaci nadczynności
tarczycy:
Choroba Graves-Basedowa
wole wieloguzkowe toksyczne
w przebiegu zapalenia tarczycy
jatrogenna nadczynność tarczycy
u przewlekle zażywających amiodaron
preparaty wykrztuśne zawierające jod
zbyt duża dawka tyroksyny
Nadczynność tarczycy
Powoduje:
przyspieszenie przemiany materii – wzrost
metabolizmu białek, lipidów, węglowodanów
wzrost zapotrzebowania tkanek na tlen
Objawy:
uczucie stałego gorąca,
nadmierna potliwość,
drażliwość
drżenie rąk,
kołatanie serca,
chudnięcie,
bezsenność,
osłabienie, miastenia
biegunka
Nadczynność tarczycy
Typowe objawy u 25% osób
starszych
Wynik:
zmienionej wrażliwości tkanek na
hormony
modyfikacja przez współistniejące
choroby
stosowane leki
Nadczynność tarczycy
W obrazie klinicznym nadczynności u osób
starszych – objawy niespecyficzne:
złe samopoczucie
osłabienie
pogorszenie sprawności
Zespól tarczycowo-sercowy – nadczynność
tarczycy nakłada się na uszkodzony mięsień
sercowy (
↑ zapotrzebowania na tlen
)
zaburzenia rytmu – tachykardia, napadowe lub
utrwalone migotanie przedsionków,
ekstrasystolia
nasilenie objawów niewydolności serca
zaostrzenie choroby niedokrwiennej
Nadczynność tarczycy
Maski nadczynności:
objawy psychiczne – depresja,
majaczenie, pobudzenie, zaburzenie
funkcji poznawczych
postać miasteniczna – znaczne
osłabienie mięśni
objawy choroby nowotworowej – brak
apetytu, anoreksja, zaparcia,
wyniszczenie
Nadczynność tarczycy –
zespół tarczycowo-sercowy
EKG – zaburzenia rytmu serca
(zwykle nadkomorowe)
Częstoskurcz zatokowy
Migotanie przedsionków
Przedwczesne pobudzenia
komorowe
i nieswoiste zmiany ST-T
Nadczynność tarczycy – różnicowanie
z nerwicą
Nadczynność tarczycy Nerwica
Utrata masy ciała z
normalnym lub
wzmożonym apetytem
Utrata masy ciała z
brakiem łaknienia
Skóra ciepła, uczucie
gorąca
Skóra chłodna, często
zimno
Zła tolerancja wyższych
temp.
Zła tolerancja niskich
temp.
Stała tachykardia
Akcja serca prawidłowa
przy braku innych
przyczyn
Zwiększona amplituda
ciśnienia tętniczego
Ciśnienie tętnicze
prawidłowe lub zmienione
z innych przyczyn
Nadczynność tarczycy
Diagnostyka:
oznaczenie TSH
– (
↓
) ze względu na
niespecyficzne objawy powinno być
wykonane przy każdym pogorszeniu
stanu zdrowia osób starszych
fT4, fT3 (
↑
) (hormony niezwiązane z
białkami, dostępne dla receptorów)
USG tarczycy
ew. biopsja
Nadczynność tarczycy
Morfologia – mikrocytoza, niedokrwistość
normocytowa, ↓ neutrofilów, ↔↑
limfocytów, ↑ monocytów i eozynofilów
Lipidogram - ↓ TC, LDL i TG, ↑ HDL
Zaburzenia czynności wątroby: ↓ białka,
↑ ALT, ↑ fosfatazy zasadowej
Nasilenie resorpcji kości: ↑ Ca i Ca
++
,
↑ fosfatazy zasadowej→
osteoporoza
Nadczynność tarczycy -
leczenie
Leczenie farmakologiczne:
leki hamujące wytwarzanie hormonów
tarczycy – tiamazol (Metizol)
beta-bloker
Leczenie jodem promieniotwórczym
(
131
I)
Leczenie operacyjne – u starszych
wskazania ograniczone
Dwie ostatnie metody to leczenie radykalne
Wybór metody zależy od przyczyny nadczynności i
od decyzji chorego
Niedoczynność tarczycy
zespół objawów klinicznych
wynikających z niedoboru
hormonów tarczycy
Częstość występowania wzrasta z
wiekiem
2-5% osób po 65 roku życia
częstsza u kobiet
Niedoczynność tarczycy
Przyczyny:
najczęściej – przewlekłe
immunologiczne zapalenie tarczycy –
choroba Hashimoto
postać jatrogenna – następstwo
leczenia nadczynności
w ciągu pierwszego roku po leczeniu
operacyjnym lub jodem radioaktywnym
rozwój niedoczynności u ok. 30%
leczonych
Niedoczynność tarczycy
Niedobór hormonów tarczycy:
zwolnienie metabolizmu
gromadzenie glikozoaminoglikanów
w organizmie
gromadzenie wody
Niedoczynność tarczycy – typowe
objawy
Stałe uczucie zimna, hipotermia
Spowolnienie i senność
Obrzęk powiek i twarzy
Przyrost masy ciała,
Sucha skóra i włosy, wypadające
Chrypka, głos niski
Zaparcia
Obrzęk śluzakowaty
Bóle mięśni i stawów
Niedoczynność tarczycy
Objawy u osób starszych:
choć obecne mogą być trudne do odróżnienia od
zmian zależnych od wieku
przyrost masy ciała może być nie zauważony –
ubytek z innego powodu
pogorszenie funkcji poznawczych – otępienie
odwracalne
depresja
objawy kardiologiczne: nadciśnienie,
niewydolność serca, niedokrwienie – przyczyną
zwolnienie metabolizmu i nasilenie zmian
miażdżycowych
Na podstawie objawów klinicznych rozpoznanie
u 10%
Niedoczynność tarczycy
Zwolnienie akcji serca, podwyższone
ciśnienie
EKG – bradykardia, niski woltaż załamków,
spłaszczenie lub odwrócenie T, wydłużenie
odstępu PQ i QT
Płyn w opłucnej, otrzewnej, osierdziu
Hipercholesterolemią
Niedokrwistość – upośledzona synteza Hb,
niedobór Fe, niedobór kwasu foliowego,
niedokrwistość złośliwa
Niedoczynność tarczycy
Diagnostyka:
oznaczenie TSH (↑)
Każdy czynnik zwiększający tempo
metabolizmu (infekcje, leki np.
psychotropowe, nasenne, ekspozycja na
zimno, zabieg chirurgiczny) może
wywołać śpiączkę hipometaboliczną:
bradykardia, spadek ciśnienia
niewydolność serca
depresja ośrodka oddechowego
Niedoczynność tarczycy -
leczenie
Lewotyroksyna L – T4 (Eltroxin,
Euthyrox, Letrox)
1x/dobę, na czczo, ok. 30 min przed
posiłkiem, zwykle przez całe życie
Zaczynamy od małej dawki (12.5-25 ug/d),
stopniowo ją zwiększamy co 2-4 tyg., aby
dojść do optymalnej w ciągu 3 miesięcy
śr. dawka substytucyjna u dorosłych 1.7
ug/kg/d, u
osób w podeszłym wieku 1
ug/kg/d, zwykle 100-150 ug/d
W wieku podeszłym zaczynamy od b.
małych dawek stopniowo je zwiększając
celem ochrony układu krążenia
Osoby z chorobami serca –
leczenie niedoczynności
tarczycy
Wyłącznie L-T4
Rozpoczynać od niewielkiej dawki (nawet
12.5 ug/d) zwiększanej o 12.5-25 ug co 4-6
tygodni pod kontrolą TSH
TSH utrzymywać w granicach normy – nie
stosować dawek powodujących supresję TSH,
nawet częściową czyli 0.1-0.3 mj.m/l
Gdy tachykardia – propranolol gdy brak
przeciwwskazań
Menopauza i
andropauza
MENOPAUZA
To utrzymujący się od ponad roku brak
miesiączki spowodowany niedoczynnością
jajników
Jest naturalnym etapem życia kobiety
kończącym okres rozrodczy
Rozpoznanie retrospektywne – po 12
miesiącach braku miesiączek, lub na
podstawie badań hormonalnych
Wiek menopauzy 40-60 lat, śr. 49-50, zależy
głównie od czynników genetycznych
Okres menopauzalny –
1/3 czasu przeciętnego
życia kobiet
MENOPAUZA
Utrata sprzężenia zwrotnego hormonu
folikulotropowego (FSH), inhibiny B i estradiolu
→
stopniowy wzrost FSH mimo prawidłowych stężeń
17β-estradiolu
Wytwarzanie estrogenów i progesteronu zmniejsza
się przez 2 lata przed menopauzą i 2 lata po
zmniejszenie płodności
niedoczynność fazy lutealnej
w komórkach podścieliska jajników - ↑
wytwarzanie androstendionu
MENOPAUZA
Większość estrogenów po menopauzie
pochodzi z obwodowej konwersji
andostendionu do
estronu
– główny
estrogen po menopauzie (tkanka
tłuszczowa
Progesteron – głównie w nadnerczach
↓ stężenia androstendionu (20% pochodzi z
jajników)
↓ testosteronu, dehydroepiandrosteronu
(DHEA)
↓ β-endorfin, IGF-1
Menopauza
W menopauzie wyróżnimy fazy:
1.
premenopauza
zaburzenie gospodarki hormonalnej, objawia się
rozdrażnieniem, nerwowością, nieregularnymi
cyklami menstruacyjnymi
2.
perimenopauza
spadek ilości pęcherzyków Graffa, zmniejsza się
ilość receptorów stymulujących przysadkę mózgową
(obniżenie poziomu estrogenu i progesteronu)
3.
menopauza właściwa
ustanie krwawienia miesięcznego
4.
okres pomenopauzalny
sukcesywny zanik wydzielanych hormonów
MENOPAUZA
Cykle nieregularne, bezowulacyjne, aż do
zaprzestania miesiączkowania
Efektem zmian hormonalnych – względna
przewaga estrogenów nad progesteronem
(działanie antyproliferacyjne) → rozwój schorzeń
estrogenozależnych:
mięśniakowatość macicy
przerostowe zmiany endometrium – obfite,
przedłużone krwawienia miesięczne
rozwój zmian mastopatycznych piersi
zmiany libido
choroby pęcherzyka żółciowego
żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
choroby układu krążenia (spadek NO, dysfunkcja
śródbłonka, zmiany profilu lipidowego)
osteoporoza
MENOPAUZA-
objawy
Reakcje naczynio-ruchowe – objawy wypadowe
(75% kobiet) - uderzenia gorąca z zaczerwieniem
twarzy, szyi, dekoltu, zlewnymi potami (ok. 5 lat)
Nocne poty
Zaburzenia snu, trudności koncentracji
Nerwowość, rozdrażnienie, labilność
emocjonalna, zmiany nastroju, nastrój depresyjny
Bóle głowy
Kołatania serca
Dolegliwości ze strony układu moczo-płciowego:
atrofia śluzówki pochwy,
podrażnienie cewki moczowej
nietrzymanie moczu
nadreaktywność pęcherza moczowego
Brak miesiączki
Menopauza
Objawy zewnętrzne
hirsutyzm- owłosienie na twarzy
przerzedzenie włosów
wiotczenie skóry
osłabienie wiązadeł piersi
zanikanie tkanki gruczołowej piersi
Menopauza
Skóra
Nastrój
Psychika
Libido
Układ rozrodczy
Układ moczowy
Naczynia
Lipidy
Kości
MENOPAUZA- leczenie
Przy silnie wyrażonych objawach wypadowych
– HTZ (najczęściej preparaty transdermalne):
podawanie jak najmniejszych dawek estrogenów
łagodzących objawy
przy zachowanej macicy – progestageny
odstawienie estrogenów – również powoduje
objawy
Ryzyko HTZ:
rozwój nowotworów hormonozależnych – rak
sutka, rak endometrium
choroba zakrzepowo-zatorowa
↑ chorób układu krążenia i udaru mózgu w 1 roku
stosowania
Wyniki badania
Women's
Health
Initiative
MENOPAUZA-
leczenie
Rozważenie korzyści i ryzyka leczenia
hormonalnego
Po 60 r.ż. wdraża się leczenie hormonalne
jedynie w wyjątkowych przypadkach
Bezwzględne przeciwwskazania do HTZ:
niezdiagnozowane krwawienia z macicy,
rak sutka, endometrium
Objawy łagodniejsze – aktywność
fizyczna, poprawia diety, środki ziołowe,
inhibitory zwrotnego wychwytu
serotoniny, łagodne środki uspokajające
ANDROPAUZA
Zespół niedoboru testosteronu
konsekwencje niedoboru
androgenów pojawiające się u
mężczyzn z wiekiem jako część tzw.
somatopauzy -
stopniowe
zmniejszanie wydzielania hormonu
wzrostu przez przysadkę mózgową.
Występuje u 6-12% populacji
mężczyzn po 50 r.ż.
Somatopauza
Spadek hormonu wzrostu, IGF-1
Spadek dehydroepiandosteronu (DHEA) i SDHEA -
androgenów nadnerczowych
Spadek melatoniny
Spadek stężenia testosteronu
Fazy somatopauzy:
1.
andrenopauza
- po 30 roku życia - obniża się
poziom DHEA i SDHEA - androgenów
nadnerczowych - po 70 r.ż. 30 % stężenia w 40 r.ż.
2.
somatopauza
po 40 roku życia - ↓ GH i IGF-1
3.
melatoninopauza
po 45 - ↓ melatoniny
4. typowa
andropauza
po 50 - ↓ testosteronu
Andropauza
okres przejściowy między dojrzałością a starością
mężczyzny.
Stężenie testosteronu zmniejsza się
progresywnie z wiekiem między 25 a 70 r.ż. o ok.
10% w ciągu 10 lat, ale długo pozostaje w
granicach wartości prawidłowych.
Wzrasta stężenie białka wiążącego testosteron –
zmniejszenie biodostępności
Wzrasta poziom estradiolu.
Spada stężenie prolaktyny.
W jądrach zmiany zwyrodnieniowe w kanalikach
plemnikotwórczych - spada liczba plemników i
ich ruchliwość, ale płodność może być
zachowana
Menopauza a andropauza
Menopauza wiąże się z całkowitym ustaniem
czynności hormonalnej i rozrodczej jajników
zachodzącym u wszystkich bez wyjątku
kobiet i będących w dość zbliżonym wieku;
stosunkowo nagłe pojawienie objawów
U mężczyzn spadek zdolności
reprodukcyjnych - nie ma gwałtownego
obniżenia poziomu testosteronu ani dość
wyraźnej granicy spadku zdolności
reprodukcyjnych; następstwa pojawiają się
stopniowo
Konsekwencje spadku
testosteronu i DHEA
pogorszenie ogólnego samopoczucia
pogorszenie sprawności umysłowej
skłonność do depresji
nerwowość
zaburzenia snu
spadek libido, zaburzenia erekcji
zmniejszenie owłosienia płciowego
spadek masy ciała i siły mięśniowej
łatwe męczenie się
nadmierne pocenie się
zmniejszenie gęstości kości (osteoporoza u 12,5% po
50 r.ż.)
pogorszenie odporności
wzrost ilości tkanki tłuszczowej
wystąpienie insulino-oporności z jej następstwami
zwiększenie ryzyka chorób układu krążenia
Andropauza - leczenie
redukcja czynników ryzyka:
optymalizacja diety
regularna aktywność fizyczna
rozładowanie stresu
zaprzestanie palenia, alkoholu
Możliwość substytucji testosteronu
przy udowodnionym niedoborze -
ale brak dużych badań jak u kobiet
undecylenian testosteronu – 40 mg
plastry mosznowe
Andropauza - leczenie
Ryzyko stosowania testosteronu:
rak prostaty – obowiązkowa kontrola
PSA
niekorzystny wpływ na profil lipidowy
okresy bezdechu w czasie snu
stymulują erytropoezę
zmiany behawioralne – agresja
(stosujący anaboliki sportowcy)
choroby układu krążenia
Andropauza - leczenie
Przeciwwskazania do suplementacji
testosteronu:
bezwzględne:
rak prostaty
rak piersi
względne:
schorzenia wątroby
choroby serca i naczyń
obrzęki
powiększenie prostaty
choroby nerek, cukrzyca,
stosowanie antykoagulantów
unieruchomienie w łóżku
MELATONINA
•
Hormon wydzielany przez szyszynkę,
reguluje biorytmy dobowe i sezonowe
•
Przyjmuje się, że wpływa na bezsenność,
zaburzenia odporności, nowotwory i
proces starzenia się
•
Może indukować sen u starszych osób z
bezsennością
WHO kryteria diagnostyczne
krew pełna
osocze
Cukrzyca
(na czczo) > 6.1mmol/l (110)
> 7.0mmol/l
(126)
2 godz. OGT > 10.0 mmol/l
>11.1mmol/l
Upośledzona tolerancja glukozy
IGT
(na czczo)
< 6.1mmol/l
< 7.0mmol/l
2 godz. OGT > 6.7 mmol/l
>7.8 mmol/l (140)
Upośledzona glikemia na czczo
IFG
(na czczo)
> 5.6 mmol/l
>6.1mmol/l
<6.1 mmol/l
<7.0mmol/l
2 godz. OGT
<6.7 mmol/l
<7.8 mmol/l