Choroby tarczycy u dorosłych z cukrzycą typu 1

Beata Kos-Kudła

Klinika Endokrynologii

Katedra Patofizjologii i Endokrynologii w

Zabrzu

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w

Katowicach

zaburzenia funkcjonowania układu

immunologicznego prowadzące do

uszkodzenia różnorodnych narządów

Grupa schorzeń:

produkcja autoprzeciwciał

autodestrukcja organizmu

Przebieg reakcji

immunologicznych w

większości chorób jest

identyczny

Nacieki komórek

zapalnych

Narządowo swoiste

przeciwciała obecne w

surowicy chorych

możliwość przeniesienia choroby

przez patogenne przeciwciała lub

patogenne komórki

immunokompetentne

występowanie innych chorób o

podłożu autoimmunologicznym u

chorego lub jego rodziny

w określonych narządach

stwierdzane są nacieki komórek

zapalnych

związek choroby ze szczególnym

układem HLA

możliwa odpowiedź na

zastosowaną immunosupresję

DOWÓD

BEZPOŚREDNI

POSZLAKI

choroba może zostać wywołana poprzez ten

sam mechanizm w modelu zwierzęcym, u

chorego można wyizolować autoprzeciwciała

lub reaktywne limfocyty T

DOWÓD

POŚREDNI

Betterle C, Lazzarotto F, Presotto F.Autoimmune polyglandular syndrome Type 2: the tip of

an iceberg? Clin Exp Immunol. 2004; 2:225-33.

1/30 mieszkańców Stanów

Zjednoczonych (ponad 8,5 miliona

osób) dotkniętych jest chorobą

autoimmunologiczną

NAJCZĘSTSZE CHOROBY (93% PRZYPADKÓW):

Choroba Gravesa-

Basedova

Cukrzyca typu

Niedokrwistość

złośliwa

Reumatoidalne zapalenie

stawów

Przewlekłe zapalenie

tarczycy (zapalenie typu

Hashimoto)

Bielactwo

nabyte

Patomechanizm zjawiska

autoimmunizacji jest

wieloczynnikowy

ZABURZENIA DOTYCZĄCE SUPRESJI

AKTYWNEJ LIMFOCYTÓW T

ZABURZENIA DOTYCZĄCE DEWIACJI

IMMUNOLOGICZNEJ (RÓWNOWAGA

Th1/Th2)

ZABURZENIA TOLERANCJI KOMÓREK B

Czynniki
genetyczne:

W cukrzycy typu 1 związek pomiędzy pochodzeniem

etnicznym a podatnością na chorobę - występowanie

40-krotnie wyższe w Finlandii niż w Japonii

Ryzyko rozwinięcia się cukrzycy typu 1 w

ciągu życia:

- w populacji ogólnej - 0,4%

- u krewnych chorych na cukrzycę ryzyko to jest

istotnie wyższe:

(4% dla rodziców,5-7% dla

rodzeństwa, 20% dla rodzeństwa identycznego w

zakresie układu HLA i 25-40% dla bliźniąt

jednojajowych)

Czynniki
genetyczne:

Najistotniejszy genetyczny wskaźnik chorób

autoimmunologicznych to genotyp dotyczący

układu MHC

U osób rasy kaukaskiej chorujących na cukrzycę

ekspresję alleli DR3 czy DR4 układu HLA stwierdza

się z częstością do 95%, w porównaniu z 40% w

przypadku zdrowych

Najwyższe ryzyko zachorowania występuje w

przypadku heterozygot w zakresie DR3 i DR4

Czynniki infekcyjne

U dzieci u których w okresie prenatalnym doszło do

zakażenia wirusem różyczki cukrzyca rozwija się z

częstością ok. 20%

Hipoteza mimikry molekularnej

Hipoteza mimikry molekularnej sugeruje, że podczas

odpowiedzi immunologicznych dochodzi do reakcji

krzyżowych z własnymi antygenami, co jest przyczyną

destrukcji tkanek i narządów

W przypadku cukrzycy typu 1 dobrze poznanym

przykładem mimikry molekularnej jest ta, w której

uczestniczy białko P2-C wirusa Coxackie B z

(podobieństwo pomiędzy sekwencją aminokwasową

enzymu dekarboksylazy kwasu glutaminowego (GAD),

znajdującego się w komórkach β trzustki.

Niedoczynność tarczycy

(Choroba Hashimoto) –

Nadczynność tarczycy

(Choroba Gravesa-Basedova)-

0,4%

Zaburzenie komórek β

trzustki- Cukrzyca typu

1- 0,2-0,5%

Wspólne podłoże
autoimmunologiczne

Główne geny odpowiedzialne za skłonność do

zachorowania na choroby autoimmunologiczne

tarczycy nie zostały jeszcze zidentyfikowane

Ważnym czynnikiem środowiskowym, wpływającym

na naturalny przebieg choroby autoimmunologicznej

tarczycy jest przyjmowanie jodu (w diecie czy

obecnego w lekach, takich jak amiodaron lub

kontrastowe środki radiologiczne)

Istnieją dowody, że jod szkodliwie wpływa zarówno na

czynność tarczycy, jak i na produkcję przeciwciał u

osób z utajoną lub jawną choroba

autoimmunologiczną.

Przeciwciała przeciwko TSH-R wykazują różna aktywność

TSI- Immunoglobuliny pobudzające
tarczycę

TSH- blocking
autoantibodies

Wczesna  manifestacja  kliniczna  choroby  –  w  przeciwieństwie  do
innych  endokrynopatii  autoimmunologicznych  (cukrzyca  typu1,
zapalenie tarczycy typu Hashimoto), w przypadku których manifestacja
kliniczna  choroby  poprzedzona  jest  zniszczeniem  większej  części
narządu  docelowego,  choroba  Gravesa-Basedova  z  nadczynnością
tarczycy  charakteryzuje  się  powiększeniem  i  nadmierną  czynnością
hormonalną gruczołu tarczowego. Gdy rozwija się nadczynność obecny
jest  minimalny  naciek  limfocytowy  (pozwala  to  na  zastosowanie  na
początku

choroby

leczenia

ukierunkowanego

układ

immunologiczny).

Przeciwciała przeciwko TPO

Czynniki

cytotoksyczne

Aktywatory limfocytów T

cytotoksycznych

Przetwarzanie antygenów i ich prezentacja komórkom

Autoimmunologiczna destrukcja komórek B trzustki

Wskaźnik destrukcji - obecność krążących przeciwciał

skierowanych przeciwko komórkom B i masywny naciek

jednojądrowych limfocytów w obrębie wysp Langerhansa tam

gdzie pozostały komórki B.

Podatność na rozwinięcie się cukrzycy typu 1 związana jest z

obecnością locus dla pewnych alleli klasy II układu MHC.

U osobników rasy kaukaskiej najsilniej związanymi allelami z

cukrzycą typu 1 są HLA-DR3, HLA-DR4.

Obecność przeciwciał związanych z destrukcją komórek B

może być stwierdzona na kilka lat przed klinicznym

początkiem choroby i dlatego są one znakomitymi

wskaźnikami ryzyka choroby.

Najczęstszy zespół niedoczynności

wielogruczołowej

NIEDOCZYNNOŚC KORY NADNERCZY

AUTOIMMUNOLOGCZNA CHOROBA TARCZYCY

CUKRZYCA TYPU 1

Rozpoznanie co najmniej dwie spośród

trzech niedoczynności:

Hipogonadyzm pierwotny

Myasthenia gravis

Choroba trzewna

Bielactwo nabyte

Niedokrwistość

złośliwa

Łysienie na tle

autoimmunologicznym

Zapalenie błony surowiczej

Przeprowadzenie badań przesiewowych u pacjentów

dotkniętych chorobą , jak również u ich krewnych jest

jedyną drogą zapobiegania chorobowości i umieralności

U krewnych pierwszego stopnia pacjentów z cukrzyca

typu 1 zaleca się – biorąc pod uwagę koszty diagnostyki

– oznaczanie stężenia TSH raz do roku

W przedklinicznej ocenie różnych chorób pomocne może

być oznaczanie stężenia przecwiciał

Częstość występowania chorób tarczycy

u pacjentów z cukrzyca typu1 wzrasta

wraz z czasem trwania cukrzycy

Dysfunkcja tarczycy

wpływ

Kontrolę metaboliczną
cukrzycy

Oczywisty jest fakt potrzeby

przeprowadzania badań przesiewowych u

pacjentów z cukrzycą typu 1 w kierunku

chorób tarczycy ale istnieją kontrowersje co

do odpowiedniego testu przesiewowego

Document Outline