Cukrzyca a ciąża
postępowanie w świetle zaleceń
PTD 2007
Dr med. Roman Kuczerowski
Dr med. Roman Kuczerowski
Cukrzyca a ciąża
postępowanie w świetle zaleceń
PTD 2007
Dr med. Roman Kuczerowski
Dr med. Roman Kuczerowski
Program „Cukrzyca a
ciąża”
Skala problemu
Skala problemu
Zmiany fizjologii sekrecji i działania
Zmiany fizjologii sekrecji i działania
insuliny w okresie ciąży
insuliny w okresie ciąży
Konsekwencje hiperglikemii i ketozy
Konsekwencje hiperglikemii i ketozy
Klasyfikacja cukrzycy występującej w
Klasyfikacja cukrzycy występującej w
ciąży
ciąży
Rozpoznawanie
Rozpoznawanie
Zasady leczenia
Zasady leczenia
Skala problemu
Ciąża u pacjentek z
Ciąża u pacjentek z
rozpoznaną
rozpoznaną
cukrzycą 1 na 300-
cukrzycą 1 na 300-
500 (donoszonych
500 (donoszonych
ciąż)
ciąż)
3-4 % ciąż
3-4 % ciąż
powikłanych
powikłanych
cukrzycą ciężarnych
cukrzycą ciężarnych
(10-15 tyś rocznie)
(10-15 tyś rocznie)
Umieralność
Umieralność
noworodków ponad
noworodków ponad
10% w 2 ½ XX
10% w 2 ½ XX
Obecnie poniżej 1%
Obecnie poniżej 1%
Zmiany fizjologii sekrecji i
działania insuliny w
okresie ciąży
1 trymestr wzrost reaktywnego wydzielania
1 trymestr wzrost reaktywnego wydzielania
insuliny 2-3 krotny
insuliny 2-3 krotny
3 trymestr wzrost podstawowego i
3 trymestr wzrost podstawowego i
reaktywnego wydzielania insuliny
reaktywnego wydzielania insuliny
Insulinooporność receptorowa i
Insulinooporność receptorowa i
poreceptorowa
poreceptorowa
Upośledzenie wiązania insuliny z
Upośledzenie wiązania insuliny z
receptoramii hepatocytów, miocytów,
receptoramii hepatocytów, miocytów,
adipocytów
adipocytów
Łożysko – liczne receptory insulinowe
Łożysko – liczne receptory insulinowe
Zmiany fizjologii sekrecji i
działania insuliny w
okresie ciąży
Wpływ estrogenów, progesteronu,
Wpływ estrogenów, progesteronu,
somatotropiny kosmówkowej
somatotropiny kosmówkowej
Zwiększone wydzielanie glukagonu
Zwiększone wydzielanie glukagonu
podstawowe i reaktywne
podstawowe i reaktywne
Hiperglikemia hamuje wydzielanie
Hiperglikemia hamuje wydzielanie
glukagonu u zdrowych i u osób z
glukagonu u zdrowych i u osób z
cukrzyca typu 1
cukrzyca typu 1
Konsekwencje
hiperglikemii i ketozy
Progresja późnych powikłań
Progresja późnych powikłań
Ryzyko kwasicy ketonowej
Ryzyko kwasicy ketonowej
Wielowodzie
Wielowodzie
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Zakażenia dróg moczowo-płciowych
Zakażenia dróg moczowo-płciowych
Uraz porodowy
Uraz porodowy
Rozwój cukrzycy w przyszłości u
Rozwój cukrzycy w przyszłości u
pacjentek z GDM
pacjentek z GDM
Konsekwencje
hiperglikemii i ketozy
Zaburzenie organogenezy (wpływ
Zaburzenie organogenezy (wpływ
teratogenny)
teratogenny)
Makrosomia
Makrosomia
Wewnątrzmaciczna śmierć płodu
Wewnątrzmaciczna śmierć płodu
Uraz okołoporodowy
Uraz okołoporodowy
Powikłania poporodowe:
Powikłania poporodowe:
Niedojrzałość płuc
Niedojrzałość płuc
Hipoglikemia
Hipoglikemia
Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia
Zakażenia
Zakażenia
Ryzyko rozwoju cukrzycy
Ryzyko rozwoju cukrzycy
Makrosomia
Insulina nie przenika przez łożysko
Insulina nie przenika przez łożysko
Po 12 Hbd insulina płodu
Po 12 Hbd insulina płodu
Glukoza przenika przez łożysko
Glukoza przenika przez łożysko
Hiperglikemi u matki powoduje
Hiperglikemi u matki powoduje
przerost komórek B płodu,
przerost komórek B płodu,
hiperinsulinemię
hiperinsulinemię
Następowa makrosomia
Następowa makrosomia
Ryzyko hipoglikemii po porodzie
Ryzyko hipoglikemii po porodzie
Zaburzenie organogenezy
(wpływ teratogenny)
Hiperglikemia 1-8 Hbd
Hiperglikemia 1-8 Hbd
Wzrost wad u pacjentek z
Wzrost wad u pacjentek z
hiperglikemią i ketozą (4.3%)
hiperglikemią i ketozą (4.3%)
Teratogenny wpływ hipoglikemii
Teratogenny wpływ hipoglikemii
Istotny wzrost ryzyka u pacjentek
Istotny wzrost ryzyka u pacjentek
z HbA1c powyżej 6.1%
z HbA1c powyżej 6.1%
Wady wrodzone
Metaboliczne podłoże teratogenezy
Metaboliczne podłoże teratogenezy
Frenkiel 1989
Frenkiel 1989
Występowanie 2-3x częsciej (2,7-16,8%),
Występowanie 2-3x częsciej (2,7-16,8%),
ryzyko 7.9x, 20-50% przyczyna zgonu
ryzyko 7.9x, 20-50% przyczyna zgonu
dziecka
dziecka
Sheffield 2002
Sheffield 2002
*niedobór mioinozytolu, metabolitów kwasu arachidonowego, niedobór Zn,
*niedobór mioinozytolu, metabolitów kwasu arachidonowego, niedobór Zn,
Mg
Mg
*wzrost stężenia sorbitolu, wolnych rodników, kwasu
*wzrost stężenia sorbitolu, wolnych rodników, kwasu
betahydroksymasłowego, hiopoglikemia
betahydroksymasłowego, hiopoglikemia
Wady wrodzone
Zespół regresji krzyżowej
Zespół regresji krzyżowej
Wady serca i układu naczyniowego
Wady serca i układu naczyniowego
Wady układu nerwowego
Wady układu nerwowego
Wady układu kostno-stawowo-
Wady układu kostno-stawowo-
mięśniwego
mięśniwego
Wady przewodu pokarmowego
Wady przewodu pokarmowego
Podział cukrzycy u kobiet
w ciąży
Cukrzyca ciążowa (GDM –
Cukrzyca ciążowa (GDM –
gestational diabetes mellitus)
gestational diabetes mellitus)
Cukrzyca przed ciążowa (PGDM –
Cukrzyca przed ciążowa (PGDM –
pregestational DM)
pregestational DM)
Klasyfikacja cukrzycy u
kobiet w ciąży wg Hare
1992
1. Cukrzyca niepowikłana
1. Cukrzyca niepowikłana
2. Cukrzyca powikłana (DM+)
2. Cukrzyca powikłana (DM+)
Mikroangiopatia
Mikroangiopatia
Retinopatia nieproliferacyjna (BDR)
Retinopatia nieproliferacyjna (BDR)
Proliferacyjna (PDR)
Proliferacyjna (PDR)
Nefropatia
Nefropatia
Mikroalbuminuria (MA)
Mikroalbuminuria (MA)
Jawna albuminuria (KW)
Jawna albuminuria (KW)
Klasyfikacja cukrzycy u
kobiet w ciąży wg Hare
1992
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Uprzednio stwierdzone
Uprzednio stwierdzone
Wywołane ciązą (PIH)
Wywołane ciązą (PIH)
Stan przedrzucawkowy (PET)
Stan przedrzucawkowy (PET)
Makroangiopatia
Makroangiopatia
ChNS (CHD)
ChNS (CHD)
Neuropatia autonomiczna (AN)
Neuropatia autonomiczna (AN)
Klasyfikacja cukrzycy u
kobiet w ciąży wg Hare
1992
3. Cukrzyca ciążowa (GDM –
3. Cukrzyca ciążowa (GDM –
gestational DM)
gestational DM)
Rozpoczynająca się DM t.2
Rozpoczynająca się DM t.2
Istniejąca niewykryta DM t.2
Istniejąca niewykryta DM t.2
Rozpoczynająca się DM t.1
Rozpoczynająca się DM t.1
Niedawno ujawniona DM t.1
Niedawno ujawniona DM t.1
Klasyfikacja cukrzycy u
kobiet w ciąży wg White
Klasa A dowolny czas trwania nietolerancji
Klasa A dowolny czas trwania nietolerancji
glukozy
glukozy
Klasa B wystąpienie po 20 rż i/lub czas
Klasa B wystąpienie po 20 rż i/lub czas
trwania do 10 lat
trwania do 10 lat
Klasa C 10-19 lat i/lub czas trwania 10-19
Klasa C 10-19 lat i/lub czas trwania 10-19
Klasa D cukrzyca przed 10 rż i/lub czas
Klasa D cukrzyca przed 10 rż i/lub czas
trwania ponad 20 lat
trwania ponad 20 lat
i/lub retinopatia lub nadciśnienie
i/lub retinopatia lub nadciśnienie
niezależnie od czasu trwania DM
niezależnie od czasu trwania DM
Klasyfikacja cukrzycy u
kobiet w ciąży wg White
Klasa R retinopatia proliferacyjna
Klasa R retinopatia proliferacyjna
lub wylewy do ciała szklistego
lub wylewy do ciała szklistego
Klasa F nefropatia białkomocz
Klasa F nefropatia białkomocz
ponad 0.5
ponad 0.5
Klasa RF
Klasa RF
Klasa H ChNS , kardiomiopatia
Klasa H ChNS , kardiomiopatia
Klasa T Stan po transplantacji nerki
Klasa T Stan po transplantacji nerki
Późne powikłania
cukrzycy
Mikroangiopatia
Mikroangiopatia
retinopatia
retinopatia
nefropatia
nefropatia
Neuropatia
Neuropatia
polineuropatia
polineuropatia
obwodowa;
obwodowa;
neuropatia nerwów
neuropatia nerwów
czaszkowych
czaszkowych
neuropatia
neuropatia
autonomiczna
autonomiczna
Makroangiopatia
Makroangiopatia
choroba
choroba
niedokrwienna serca
niedokrwienna serca
mażdżyca zarostowa
mażdżyca zarostowa
tętnic kończyn
tętnic kończyn
dolnych
dolnych
angiopatia tętnic
angiopatia tętnic
mózgowych
mózgowych
Zespół stopy
Zespół stopy
cukrzycowej
cukrzycowej
Późne powikłania
cukrzycy
Hiperglikemia
Hiperglikemia
Nieenzymatyczna glikacja protein
Nieenzymatyczna glikacja protein
Stres oksydacyjny(wolne rodniki)
Stres oksydacyjny(wolne rodniki)
Aktywacja kinazy białkowej C (PKC)
Aktywacja kinazy białkowej C (PKC)
TGF b (przekształcający czynnik wzrostu)
TGF b (przekształcający czynnik wzrostu)
wzrost produkcji sorbitolu (reduktaza
wzrost produkcji sorbitolu (reduktaza
aldozowa)
aldozowa)
IGF-1
IGF-1
zaburzenia lipidowe
zaburzenia lipidowe
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
Późne powikłania
cukrzycy
Mikroangiopatia
Mikroangiopatia
retinopatia
retinopatia
nefropatia
nefropatia
Obraz dna oka
Obraz dna oka
Późne powikłania
cukrzycy
Retinopatia
Zespół swoistych dla cukrzycy
Zespół swoistych dla cukrzycy
zmian czynnościowych i
zmian czynnościowych i
strukturalnych naczyń siatkówki
strukturalnych naczyń siatkówki
Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii
cukrzycowej
Czas trwania cukrzycy
Czas trwania cukrzycy
Wiek pacjenta
Wiek pacjenta
Zła kontrola glikemii
Zła kontrola glikemii
Ciąża
Ciąża
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Niewydolność nerek
Niewydolność nerek
Inne:
Inne:
Otyłość
Otyłość
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu
Późne powikłania
cukrzycy
Retinopatia
Retinopatia nieproliferacyjna
Retinopatia nieproliferacyjna
prosta bez makulopatii
prosta bez makulopatii
prosta z makulopatią
prosta z makulopatią
przedproliferacyjna
przedproliferacyjna
Retinopatia proliferacyjna
Retinopatia proliferacyjna
Późne powikłania
cukrzycy
Retinopatia
Faza przedkliniczna
Faza przedkliniczna
Zaburzenia przepływu
Zaburzenia przepływu
krwi w siatkówce
krwi w siatkówce
zmiany w błonie
zmiany w błonie
podstawnej(utrata
podstawnej(utrata
pericytów)
pericytów)
Faza wczesna
Faza wczesna
(nieproliferacyjna)
(nieproliferacyjna)
mikrotętniaki naczyń siatkówki
mikrotętniaki naczyń siatkówki
wybroczyny punktowate
wybroczyny punktowate
zwiększona przepuszczalność
zwiększona przepuszczalność
naczyń
naczyń
obrzęk plamki
obrzęk plamki
nieregularny przebieg nn.
nieregularny przebieg nn.
żylnych
żylnych
zaburzenia krążenia
zaburzenia krążenia
śródsiatkówkowego IRMA
śródsiatkówkowego IRMA
niedokrwienie siatkówki
niedokrwienie siatkówki
rozległe wybroczyny (wylewy
rozległe wybroczyny (wylewy
podsiatkówkowe)
podsiatkówkowe)
Makulopatia miejscowa
Makulopatia
niedokrwienna
Klinicznie znamienny obrzęk plamki
obrzęk siatkówki w promieniu
obrzęk siatkówki w promieniu
500
500
m od dołeczka,
m od dołeczka,
twarde przesięki w promieniu
twarde przesięki w promieniu
500
500
m
m
od dołeczka z
od dołeczka z
towarzyszącym obrzękiem
towarzyszącym obrzękiem
siatkówki, który może być
siatkówki, który może być
zlokalizowany dalej niż 500
zlokalizowany dalej niż 500
m
m
od dołeczka,
od dołeczka,
obrzęk siatkówki o średnicy
obrzęk siatkówki o średnicy
jednej tarczy n II lub większej,
jednej tarczy n II lub większej,
jeżeli jakimś fragmentem leży w
jeżeli jakimś fragmentem leży w
obszarze
obszarze
1500
1500
m
m
od dołeczka,
od dołeczka,
Retinopatia
przedproliferacyjna
Retinopatia
Retinopatia proliferacyjna
Retinopatia proliferacyjna
proliferacja nowych naczyń
proliferacja nowych naczyń
nowotworzenie naczyń w tarczy
nowotworzenie naczyń w tarczy
nerwu wzrokowego
nerwu wzrokowego
nowotworzenie naczyń poza
nowotworzenie naczyń poza
obszarem tarczy nerwu wzrokowego
obszarem tarczy nerwu wzrokowego
proliferacja naczyń tęczówki
proliferacja naczyń tęczówki
wylewy przedsiatkówkowe
wylewy przedsiatkówkowe
proliferacja włóknisto-naczyniowa
proliferacja włóknisto-naczyniowa
odwarstwienie siatkówki
odwarstwienie siatkówki
USA: 12 milionów chorych
na cukrzycę w wieku od 20
do 74 lat
700 tys.retinopatia proliferacyjna
700 tys.retinopatia proliferacyjna
500 tys.
500 tys.
m
m
akulopatia cukrzycowa
akulopatia cukrzycowa
Retinopatia
proliferacyjna:
-
ok.
ok.
25% wszystkich chorych na cukrzycę
25% wszystkich chorych na cukrzycę
p
p
o 20 latach choroby
o 20 latach choroby
-
częściej i wcześniej w cukrzycy t
częściej i wcześniej w cukrzycy t
ypu
ypu
I
I
Retinopatia
proliferacyjna
dotyczy 5-10 % pacjentów z cukrzycą
dotyczy 5-10 % pacjentów z cukrzycą
częściej u pacjentów z cukrzycą typu 1
częściej u pacjentów z cukrzycą typu 1
- około 60 % po 30 latach
- około 60 % po 30 latach
Objawem podstawowym jest
Objawem podstawowym jest
powstawanie nowych naczyń
powstawanie nowych naczyń
patologicznych
patologicznych
Retinopatia proliferacyjna
Przyczyny utraty wzroku u
osób z proliferacyjną
retinopatią:
odwarstwienie siatkówki 30%
odwarstwienie siatkówki 30%
nieprzejrzystość ciała szlistego
nieprzejrzystość ciała szlistego
25%
25%
uszkodzenie
uszkodzenie
plamki(makulopatia)15%
plamki(makulopatia)15%
blizny i zwłóknienie siatkówki 15%
blizny i zwłóknienie siatkówki 15%
jaskra wtórna 15%
jaskra wtórna 15%
Zmniejszenie ryzyka rozwoju
zmian retinopatii
cukrzycowej
intensywne leczenie
intensywne leczenie
hipoglikemizujące (HbA1c<7%)
hipoglikemizujące (HbA1c<7%)
skuteczne leczenie nadciśnienia
skuteczne leczenie nadciśnienia
tęt. (RR<130/80 mmHg)
tęt. (RR<130/80 mmHg)
Fotokoagulacja laserowa
podstawowe wskazania
obrzęk plamki
obrzęk plamki
naczynia patologiczne
naczynia patologiczne
Zmiany wymagające
natychmiastowego skierownia na
fotokoagulację laserową
(w ciągu 2-4 tygodni)
retinopatia cukrzycowa
retinopatia cukrzycowa
proliferacyjna
proliferacyjna
powikłania retinopatii proliferacyjnej
powikłania retinopatii proliferacyjnej
Zmiany wymagające pilnego
skierowania do okulisty
(1-3 miesięcy)
retinopatia przedproliferacyjna
retinopatia przedproliferacyjna
retinopatia cukrzycowa prosta z
retinopatia cukrzycowa prosta z
makulopatią
makulopatią
Późne powikłania
cukrzycy
Nefropatia
Zespół kliniczny występujący u
Zespół kliniczny występujący u
chorych na cukrzycę którego
chorych na cukrzycę którego
podłożem są swoiste dla
podłożem są swoiste dla
cukrzycy zmiany naczyniowe
cukrzycy zmiany naczyniowe
kłębków nerkowych.
kłębków nerkowych.
Nefropatia cukrzycowa
N
efropatia podział wg
Mogensena
I
I
. Stadium przerostowe
. Stadium przerostowe
(czynnościowa
(czynnościowa
hiperfiltracja)
hiperfiltracja)
II. Stadium utajenia
II. Stadium utajenia
(uszkodzenia strukturalne)
(uszkodzenia strukturalne)
III. Początkowa nefropatia
III. Początkowa nefropatia
(mikroalbuminuria)
(mikroalbuminuria)
IV. Jawna nefropatia
IV. Jawna nefropatia
(albuminuria powyżej
(albuminuria powyżej
300mg/d,
300mg/d,
białkomocz od 0.5g/d)
białkomocz od 0.5g/d)
V. Mocznica
V. Mocznica
Czyniki ryzyka nefropatii
cukrzycowej
Czynniki genetyczne
Czynniki genetyczne
gen angiotensyny
gen angiotensyny
gen enzymu konwertazy
gen enzymu konwertazy
aktywność pompy Na/Li
aktywność pompy Na/Li
Niewyrównana cukrzyca
Niewyrównana cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu
Mikroalbuminuria
Wydalanie z moczem albumin w
Wydalanie z moczem albumin w
ilości
ilości
od 30-300 mg/dobę
od 30-300 mg/dobę
lub
lub
20-200 µg/min
20-200 µg/min
Okresowa
mikroalbuminuria
Wysiłek
Wysiłek
Ciąża
Ciąża
Niewydolność serca
Niewydolność serca
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Zakażenie dróg moczowych
Zakażenie dróg moczowych
Późne powikłania
cukrzycy
Neuropatia
Polineuropatia obwodowa m
Polineuropatia obwodowa m
Mononeuropatia obwodowa
Mononeuropatia obwodowa
Mononeuropatia czaszkowa
Mononeuropatia czaszkowa
Neuropatia autonomiczna
Neuropatia autonomiczna
Czucie bólu, dotyku i wibracji
Późne powikłania cukrzycy
Polineuropatia obwodowa
(czuciowo-ruchowa)
zaburzenia czucia wibracji
zaburzenia czucia wibracji
zaburzenia czucia dotyku
zaburzenia czucia dotyku
osłabienie / zniesienie odruchów
osłabienie / zniesienie odruchów
ścięgnistych - odruch ze ścięgna
ścięgnistych - odruch ze ścięgna
Achillesa, odruch kolanowy
Achillesa, odruch kolanowy
Monofilament 10g
Semmesa-Weinsteina
Późne powikłania
cukrzycy
Neuropatia n.
czaszkowych
Porażenie nerwów
Porażenie nerwów
III (okoruchowy)
III (okoruchowy)
VI (odwodzący)
VI (odwodzący)
IV (bloczkowy)
IV (bloczkowy)
VII (twarzowy)
VII (twarzowy)
Późne powikłania
cukrzycy
Neuropatia autonomiczna
Neuropatia
Neuropatia
przywspółczulna
przywspółczulna
Neuropatia współczulna
Neuropatia współczulna
Późne powikłania
cukrzycy
Neuropatia autonomiczna
Objawy
Objawy
tachykardia spoczynkowa
tachykardia spoczynkowa
hipotonia ortostatyczna
hipotonia ortostatyczna
bezbólowy przebieg choroby
bezbólowy przebieg choroby
wieńcowej
wieńcowej
skłonność do zaburzeń rytmu serca
skłonność do zaburzeń rytmu serca
zaburzenia pocenia
zaburzenia pocenia
Późne powikłania
cukrzycy
Neuropatia autonomiczna
Objawy
Objawy
zmniejszenie perystaltyki przełyku
zmniejszenie perystaltyki przełyku
hipotonia żołądka i zwolnienie jego
hipotonia żołądka i zwolnienie jego
opróżniania
opróżniania
atonia pęcherzyka żółciowego
atonia pęcherzyka żółciowego
biegunka
biegunka
atonia pęcherza moczowego
atonia pęcherza moczowego
impotencja
impotencja
utrata odczuwania hipoglikemii
utrata odczuwania hipoglikemii
Zespół stopy
Zespół stopy
cukrzycowej
cukrzycowej
Zespół stopy cukrzycowej
Klasyfiakcja wg. Wagnera
Stopień 0
Stopień 0
- zniekształcenia stopy (palce
- zniekształcenia stopy (palce
młoteczkowate, paluchy koślawe, obniżenie głowek
młoteczkowate, paluchy koślawe, obniżenie głowek
kości śródstopia I-V ); bez otwartych uszkodzeń
kości śródstopia I-V ); bez otwartych uszkodzeń
skóry
skóry
Stopień 1
Stopień 1
-
-
powierzchowne owrzodzenie
powierzchowne owrzodzenie
Stopień 2
Stopień 2
-
-
rozległe głębokie owrzodzenie, wrzód
rozległe głębokie owrzodzenie, wrzód
drążący, zapalenie pochewki, unieruchomienie
drążący, zapalenie pochewki, unieruchomienie
mięśnia zginacza
mięśnia zginacza
Stopień 3
Stopień 3
- ropowica grzbietu stopy, zapalenie kości,
- ropowica grzbietu stopy, zapalenie kości,
martwica powięzi podeszwowej, pochewek scięgien,
martwica powięzi podeszwowej, pochewek scięgien,
zakrzepica łuku tętniczego (II,III,IV)
zakrzepica łuku tętniczego (II,III,IV)
Stopień 4
Stopień 4
- zgorzel palców
- zgorzel palców
Stopień 5
Stopień 5
- zgorzel stopy
- zgorzel stopy
Zawał serca
Udar mózgu
Główna przyczyna zgonów w
cukrzycy typu 2
to powikłania sercowo-
naczyniowe
60%
20%
Klasyfikacja cukrzycy
ciążowej
G 1 normoglikemia w warunkach
G 1 normoglikemia w warunkach
przestrzegania diety
przestrzegania diety
G 2 konieczność leczenia insuliną
G 2 konieczność leczenia insuliną
Czynniki ryzyka cukrzycy
ciążowej
Wielorództwo
Wielorództwo
Ciąża po 35 rż
Ciąża po 35 rż
Porody dzieci powyżej 4000 g
Porody dzieci powyżej 4000 g
Urodzenie dziecka z wadą
Urodzenie dziecka z wadą
Zgony wewnątrzmaciczne
Zgony wewnątrzmaciczne
HT
HT
Nadwaga przed ciążą
Nadwaga przed ciążą
Rodzinny wywiad DM t.2
Rodzinny wywiad DM t.2
GDM w wywiadzie
GDM w wywiadzie
Rozpoznawanie cukrzycy
ciążowej
Oznaczenie glikemii na początku ciąży
Oznaczenie glikemii na początku ciąży
Glikemia 100-125 mg/dl ---- OGTT
Glikemia 100-125 mg/dl ---- OGTT
*OGTT także na początku ciąży u
*OGTT także na początku ciąży u
pacjentek z GDM w wywiadzie
pacjentek z GDM w wywiadzie
Powyżej 125 mg/dl ---- powtórzyć pomiar
Powyżej 125 mg/dl ---- powtórzyć pomiar
glikemii na czczo
glikemii na czczo
Wynik poniżej 125 mg/dl --- OGTT
Wynik poniżej 125 mg/dl --- OGTT
Wynik prawidłowy --- OGTT w 24-28 Hbd
Wynik prawidłowy --- OGTT w 24-28 Hbd
Rozpoznawanie cukrzycy
ciążowej
Test przesiewowy (GCT)
Test przesiewowy (GCT)
24-28 Hbd
24-28 Hbd
Glikemia 1 godz po 50 g glukozy
Glikemia 1 godz po 50 g glukozy
Norma do 140 mg/dl
Norma do 140 mg/dl
140-200 OGTT z 75 g glukozy
140-200 OGTT z 75 g glukozy
200 mg/dl i więcej ---- cukrzyca
200 mg/dl i więcej ---- cukrzyca
Rozpoznawanie cukrzycy
ciążowej
Osocze krwi żylnej
Osocze krwi żylnej
mg/dl mmol/l
mg/dl mmol/l
Na czczo > 100 > 5,6
Na czczo > 100 > 5,6
Po 2 godz. ≥ 140 ≥ 7,8
Po 2 godz. ≥ 140 ≥ 7,8
Leczenie cukrzycy
ciążowej
Dieta:
Dieta:
40–50% węglowodanów (z przewagą
40–50% węglowodanów (z przewagą
węglowodanów złożonych — warzywa,
węglowodanów złożonych — warzywa,
pieczywo, kasze);
pieczywo, kasze);
30% białka (1,3 g/kg mc.);
30% białka (1,3 g/kg mc.);
20–30% tłuszczów (w równych częściach
20–30% tłuszczów (w równych częściach
nasyconych i wielonienasyconych);
nasyconych i wielonienasyconych);
ilość kalorii zależna od masy ciała,
ilość kalorii zależna od masy ciała,
wzrostu, aktywności fizycznej i wieku;
wzrostu, aktywności fizycznej i wieku;
Leczenie cukrzycy
ciążowej
zapotrzebowanie kaloryczne około 35 kcal
zapotrzebowanie kaloryczne około 35 kcal
na kg należnej masy ciała, czyli 1500–2400
na kg należnej masy ciała, czyli 1500–2400
kcal;
kcal;
u pacjentek z nadwagą zaleca się
u pacjentek z nadwagą zaleca się
stosowanie diety niskokalorycznej 24-25
stosowanie diety niskokalorycznej 24-25
kcal/kg m.c dla BMI powyżej 29
kcal/kg m.c dla BMI powyżej 29
pożywienie powinno zapewniać prawidłowy
pożywienie powinno zapewniać prawidłowy
przyrost masy ciała, czyli średnio 8–12 kg w
przyrost masy ciała, czyli średnio 8–12 kg w
zależności od wyjściowej masy ciała (od
zależności od wyjściowej masy ciała (od
około 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2 do 18 kg
około 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2 do 18 kg
dla BMI < 19,8 kg/m2);
dla BMI < 19,8 kg/m2);
Leczenie cukrzycy
ciążowej
pożywienie powinno składać się z
pożywienie powinno składać się z
3 posiłków głównych i 3
3 posiłków głównych i 3
mniejszych, szczególnie ważny jest
mniejszych, szczególnie ważny jest
posiłek spożywany między godz.
posiłek spożywany między godz.
22.00 a 22.30, który zabezpiecza
22.00 a 22.30, który zabezpiecza
ciężarną przed hipoglikemią nocną
ciężarną przed hipoglikemią nocną
i głodową ketogenezą.
i głodową ketogenezą.
Leczenie cukrzycy
ciążowej
Wysiłek fizyczny:
Wysiłek fizyczny:
poprawia utylizację glukozy,
poprawia utylizację glukozy,
zmniejsza insulinooporność tkanek i
zmniejsza insulinooporność tkanek i
zwiększa ich wrażliwość na insulinę;
zwiększa ich wrażliwość na insulinę;
o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca
o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca
się specjalne zestawy ćwiczeń
się specjalne zestawy ćwiczeń
gimnastycznych o umiarkowanym
gimnastycznych o umiarkowanym
nasileniu.
nasileniu.
Leczenie cukrzycy
ciążowej
Insulinoterapia:
Insulinoterapia:
chora na cukrzycę typu 2 w okresie
chora na cukrzycę typu 2 w okresie
ciąży powinna być leczona insuliną;
ciąży powinna być leczona insuliną;
jeśli glikemia na czczo pomimo
jeśli glikemia na czczo pomimo
stosoawnia diety powyżej 95 mg/dl
stosoawnia diety powyżej 95 mg/dl
(5.3)
(5.3)
1 godz po posiłku
1 godz po posiłku
≥
≥
140 mg/dl (7.8)
140 mg/dl (7.8)
2 godz po posiłku
2 godz po posiłku
≥ 120 mg/dl (6.7)
≥ 120 mg/dl (6.7)
Leczenie cukrzycy
ciążowej
Insulinoterapia:
Insulinoterapia:
insulinoterapia jest konieczna u
insulinoterapia jest konieczna u
około 10–40% kobiet chorych na
około 10–40% kobiet chorych na
cukrzycę ciążową;
cukrzycę ciążową;
najczęstszą metodą jest tzw.
najczęstszą metodą jest tzw.
intensywna podskórna
intensywna podskórna
konwencjonalna insulinoterapia;
konwencjonalna insulinoterapia;
Rodzaje
insulinoterapii
Rodzaje
insulinoterapii
I n t e n s y w n o ś ć l e c z e n i a i s a m o k o n t r o l i
I n t e n s y w n o ś ć l e c z e n i a i s a m o k o n t r o l i
N a s i l e n i e n i e d o b o r u i n s u l i n y
N a s i l e n i e n i e d o b o r u i n s u l i n y
1 wstrzyknięcie
2 wstrzyknięcia
3-5 wstrzyknięć
Infuzja ciągła
programowana
Pompa
osobista
Insulina
szybka
w roztworze,
insulina
powolna
Insulina
dwufazowa
(mieszanina
szybkiej
i
powolnej)
Insulina
jednofazowa,
powolna
Insulina
dwufazowa
(mieszanina
szybkiej
i
powolnej)
Insulina
jednofazowa,
powolna
Leczenie skojarzone z lekami
doustnymi przeciwskazane w
ciąźy
Leczenie cukrzycy
ciążowej
w trakcie stosowania insulinoterapii
w trakcie stosowania insulinoterapii
wskazane jest monitorowanie glikemii
wskazane jest monitorowanie glikemii
przynajmniej 4 razy na dobę w przypadku
przynajmniej 4 razy na dobę w przypadku
cukrzycy ustabilizowanej, częściej
cukrzycy ustabilizowanej, częściej
w niewyrównanej lub chwiejnej oraz w
w niewyrównanej lub chwiejnej oraz w
nocy, ze względu na obserwowane w ciąży
nocy, ze względu na obserwowane w ciąży
zjawisko przyspieszonego głodowania
zjawisko przyspieszonego głodowania
(
(
accelerated starvation
accelerated starvation
według Freinkla);
według Freinkla);
Leczenie cukrzycy
ciążowej
przy wartościach glikemii > 150
przy wartościach glikemii > 150
mg/dl (8,3 mmol/l) zaleca się
mg/dl (8,3 mmol/l) zaleca się
wykonanie badania na obecność
wykonanie badania na obecność
acetonu; jeśli aceton w moczu
acetonu; jeśli aceton w moczu
utrzymuje się przez 6–8 godzin, mimo
utrzymuje się przez 6–8 godzin, mimo
podania dodatkowej dawki insuliny w
podania dodatkowej dawki insuliny w
warunkach hiperglikemii, konieczne
warunkach hiperglikemii, konieczne
jest podjęcie leczenia w warunkach
jest podjęcie leczenia w warunkach
szpitalnych;
szpitalnych;
Leczenie cukrzycy
ciążowej
terapeutyczne dawki insuliny u kobiet
terapeutyczne dawki insuliny u kobiet
chorych na cukrzycę ciążową wynoszą od
chorych na cukrzycę ciążową wynoszą od
kilku do kilkudziesięciu jednostek na dobę;
kilku do kilkudziesięciu jednostek na dobę;
ze względu na brak randomizowanych badań
ze względu na brak randomizowanych badań
klinicznych dotyczących analogowych insulin
klinicznych dotyczących analogowych insulin
ze względu na brak randomizowanych badań
ze względu na brak randomizowanych badań
klinicznych dotyczących analogowych insulin
klinicznych dotyczących analogowych insulin
długodziałających obecnie jedynie ludzka
długodziałających obecnie jedynie ludzka
insulina NPH powinna być stosowana w celu
insulina NPH powinna być stosowana w celu
pokrycia podstawowego zapotrzebowania u
pokrycia podstawowego zapotrzebowania u
kobiet w ciąży;
kobiet w ciąży;
Leczenie cukrzycy
ciążowej
zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się
zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się
gwałtownie po porodzie i u większości
gwałtownie po porodzie i u większości
kobiet chorych na cukrzycę ciążową
kobiet chorych na cukrzycę ciążową
możliwie jest zaprzestanie podawania
możliwie jest zaprzestanie podawania
insuliny;
insuliny;
miernikiem wyrównania metabolicznego
miernikiem wyrównania metabolicznego
cukrzycy u kobiet w ciąży powinno być
cukrzycy u kobiet w ciąży powinno być
stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c ≤
stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c ≤
6,1%) — oznaczane co najmniej raz na 6
6,1%) — oznaczane co najmniej raz na 6
tygodni.
tygodni.
Cele samokontroli
glikemii
Ocena glikemii we krwi włośniczkowej na
glukometrze
ocena wahań dobowych glikemii (4-10 x)
ocena wahań dobowych glikemii (4-10 x)
wykrycie zagrożenia hipoglikemią
wykrycie zagrożenia hipoglikemią
polekową
polekową
modyfikacje dawek insuliny (5-10%
modyfikacje dawek insuliny (5-10%
dawki)
dawki)
Przeciwskazania do
prokreacji
Nefropatia z klirensem kreatyniny
Nefropatia z klirensem kreatyniny
poniżej 40 ml/min
poniżej 40 ml/min
Niekontrolowane HT
Niekontrolowane HT
Ciązka retinopatia proliferacyjna
Ciązka retinopatia proliferacyjna
Zaawansowana ChNS przebyty zawał
Zaawansowana ChNS przebyty zawał
Neuopatia autonomiczna z zajęciem
Neuopatia autonomiczna z zajęciem
uk. Bodzco-przewodzącego lub p.pok.
uk. Bodzco-przewodzącego lub p.pok.
Wskazania do cięcia
cesarskiego
Cukrzyca nie jest wskazaniem do
Cukrzyca nie jest wskazaniem do
cięcia
cięcia
Masa płodu 4200 g i więcej
Masa płodu 4200 g i więcej
AC-HC ponad 4 cm
AC-HC ponad 4 cm
Cukrzyca powikłana retinopatią
Cukrzyca powikłana retinopatią
prolif. lub nefropatią
prolif. lub nefropatią
Postępowanie wtrakcie
porodu
Utrzymanie glikemii między 100-
Utrzymanie glikemii między 100-
130 mg/dl
130 mg/dl
Pomiar glikemii co 1 godz
Pomiar glikemii co 1 godz
Wlew z glukozy 125 ml/godz
Wlew z glukozy 125 ml/godz
Wlew z insuliny iv
Wlew z insuliny iv
Ryzyko cukrzycy typu 1 u
dzieci
Chory ojciec
Chory ojciec
4 - 6%
4 - 6%
Chora matka 2 - 3%
Chora matka 2 - 3%
Chorzy rodzice 10 - 25%
Chorzy rodzice 10 - 25%
Skala problemu
Ciąża u pacjentek z rozpoznaną
Ciąża u pacjentek z rozpoznaną
cukrzycą 1 na 300-500 (donoszonych
cukrzycą 1 na 300-500 (donoszonych
ciąż)
ciąż)
3-4 % ciąż powikłanych cukrzycą
3-4 % ciąż powikłanych cukrzycą
ciężarnych (10-15 tyś rocznie)
ciężarnych (10-15 tyś rocznie)
Umieralność noworodków ponad 10%
Umieralność noworodków ponad 10%
w 2 ½ XX
w 2 ½ XX
Obecnie poniżej 1%
Obecnie poniżej 1%