Cukrzyca wieku starszego

EPIDEMIA CUKRZYCY

* Wskaźnik chorobowości cukrzycy t.2

•

dla populacji polskiej 5,37%

* Częstość występowania narasta z wiekiem

>65r.ż. – 40%

* Seniorzy >65r.ż. –13,5%

>60r.ż. –

17,2%

2030r. 24,3% 28,5%
* Do 2025r. wg WHO podwojenie liczby

chorych na cukrzycę

PATOGENEZA CUKRZYCY

UPOŚLEDZENIE SEKRECJI INSULINY

-ilościowe: poziom insuliny za niski w stosunku do
hyperglikemii
-jakościowe: zanik wczesnej fazy wydzielania insuliny,

czyli spadek sekrecji insuliny poposiłkowej

* NARASTAJĄCA INSULINOOPORNOŚĆ
-receptorowa: osłabienie penetracji insuliny do tkanek
-postreceptorowa: słabsza odpowiedź komórki na

sygnał błonowo-jądrowy dla czynników

transkrypcyjnych

* Przedłużona biotransformacja insuliny w wątrobie
* Osłabiona sekrecja glukagonu

Wtórna insulinooporność



Endokrynopatie:

–

Nadczynność
tarczycy

–

Niedoczynność
tarczycy

–

Nadczynność kory
nadnerczy

–

Akromegalia

–

Pheochromocytom
a



Choroby
przewlekłe:

–

Ostre i przewlekłe
stany zapalne

–

Nowotwory

–

Marskość wątroby

–

Hemochromatoza

–

Mocznica przewlekła

–

Niewydolność serca

–

Nadciśnienie tętnicze

Czynniki ryzyka cukrzycy u

starszych

*otyłość trzewna !!!
*spadek aktywności fizycznej!!!
*wzmożone napięcie układu

współczulnego

*zmniejszone spożycie węglowodanów

(nieracjonalne odżywianie)

*nadciśnienie tętnicze, dylipidemia
*upośledzona funkcja nerek
*leki potencjalnie diabetogenne:

thiazydy, beta-blokery, sterydy,

trójcykliczne leki antydepresyjne

Zmiany glikemii wraz z

wiekiem

*Po 30 r.ż. na każda dekadę:



wzrasta glikemia na czczo o 1 – 2mg/dl



(0,05-0.09mmol/l)



wzrasta glikemia poposiłkowa o 15mg/dl



( 0,8mmol/l)

*Na czczo stężenie glukozy we krwi

kapilarnej jest około 1,0mmol/l(18mg/dl)

mniejsze niż w osoczu krwi żylnej,

natomiast po posiłkach jest takie samo

Nazewnictwo stanów

glikemicznych



Prawidłowa glikemia na czczo:



60 – 99 mg/dl ( 3,4 – 5,5 mmol/l )



Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG):



100 – 125 mg/dl ( 5,6 – 6,9 mmol/l )



Nieprawidłowa tolerancja glukozy

(IGT):



W 2. godzinie testu tolerancji glukozy



Glikemia 140 – 199 mg/dl ( 7,8 – 11,0 mmol/l )



Stan przedcukrzycowy:



Nieprawidłowa glikemia na czczo



Nieprawidłowa tolerancja glukozy

KRYTERIA ROZPOZNANIA CUKRZYCY

SĄ NIEZALEŻNE OD WIEKU (WHO)

1. Glikemia przygodna >200mg/dl

(11,1mmol/l)

objawy: polidypsja, poliuria, spadek masy ciała
lub
2. Glikemia na czczo > 126mg/dl ( 7,0mmol/l)
po co najmniej 8 godzinach od ostatniego

posiłku

lub
3. Glikemia w 2 godzinie OGTT >200mg/dl

Znaczenie oznaczania

glikemii na czczo

(+)

`najlepsze badanie przesiewowe w

cukrzycy
`łatwość i szybkość wykonania
`nieduży koszt

(--)

` badanie tylko glikemii na czczo nie

wykrywa
ok. 50% chorych z cukrzycą u osób > 60r.ż.

Znaczenie oznaczania

glikemii

w 2-godzinie OGTT

(+) `umożliwia wykrycie ok.50% chorych z

cukrzycą w starszych grupach wiekowych z

izolowaną hiperglikemią poposiłkową

(--) ograniczenia wykonywania testu

(normalizacja poziomu glukozy ulega

przedłużeniu)

-kliniczne objawy hiperglikemii
-uprzednio rozpoznana cukrzyca
-przewlekłe niedożywienie
-zaburzenia wchłaniania jelitowego
-stan po resekcji żołądka
-unieruchomienie w łóżku ponad trzy dni

ODRĘBNOŚCI PRZEBIEGU

KLINICZNEGO

TYPOWE OBJAWY CUKRZYCY MOGĄ NIE WYSTĘPOWAĆ,
DOMINUJĄ OBJAWY NIETYPOWE LUB BRAK OBJAWÓW

1.Cukrzyca bezobjawowa wykryta przypadkowo
2.Klasyczne objawy hiperglikemii
3.Ostre zaburzenia metaboliczne: ketoza i kwasica ketonowa,

nieketonowa śpiączka hipermolarna – 50% śmiertelność

4.Objwy niecharakterystyczne: osłabienie, apatia, depresja,

senność

5.Objawy starzenia: upośledzenie mobilności wskutek osłabienia

mięśni i zaburzeń widzenia, upośledzenie funkcji poznawczych,

zaburzenia pamięci, nietrzymanie moczu, niewyjaśniony spadek

masy ciała

6.Objawy schorzeń towarzyszących, które mogą ujawniać cukrzycę

Odrębności przebiegu klinicznego

Objawy występujące najczęściej:
- Osłabienie, zmęczenie
- Senność, depresja, bóle głowy, rzadziej poty
- Kurcze mięśni szkieletowych w wyniku

zaburzeń wodno-elektrolitowych,
odwodnienie

- Nagłe osłabienie wzroku
- Czyraki, świąd skóry
- Stany zapalne narządów moczowo-płciowych

Odrębności przebiegu

klinicznego

Objawy, które mogą nie

występować:

•

polidypsja, polifagia, poliuria

•

chudnięcie

•

cukromocz

•

ketoza i ketonuria

Objawy wynikające z mikroangiopatii



Retinopatia: zaburzenia widzenia,

zaćma, jaskra



Nefropatia: białkomocz, niewydolność

nerek, nadciśnienie tętnicze



Ze strony kończyn dolnych: bóle,

drętwienia, ziębnięcie, bladość, zmiany

niedokrwienne, ogniska martwicy,

zmiany bakteryjno-grzybicze

Objawy wynikające z neuropatii



Bólowe mononeuropatie nerwu

udowego i łokciowego



Objawy polineuropatii: zaburzenia

czucia (osłabienie lub przeczulica),

objaw „skarpetek” „rękawiczek”,

niespokojnych nóg



Objawy neuropatii autonomicznej:

niedociśnienie pionizacyjne, zespół

wazo-wagalny, sztywna tachykardia

spoczynkowa, zaburzenia połykania,

gastropareza, enteropatia

Skutki makro -/ mikroaniopatii i

neuropatii

*Tętnice wieńcowe:

- bezbólowe zawały serca,
- nieme niedokrwienie serca,
- kardiomiopatia cukrzycowa

*Tętnice mózgowe:

- udary mózgowe

*Tętnice kończyn dolnych:

- bezbólowy zespół chromania

przestankowego

- zespół stopy cukrzycowej

Objawy schorzeń

towarzyszących



Zaburzenia funkcji tarczycy



Nadciśnienie tętnicze, choroba
niedokrwienna serca, niewydolność serca



Schorzenia układu oddechowego: POCHP



Dysfunkcja układu ruchu



Zaburzenia neurologiczne, pamięci
depresja,



Zaburzenia funkcji zwieraczy



Osłabienie wzroku i słuchu

PROGRAM MEDYCZNO-SPOŁECZNEJ

PREWENCJI, LECZENIA I REHABLITACJI

CUKRZYCY WIEKU STARSZEGO

1. Program planowanych badań

laboratoryjnych ( profil dobowy glikemii,

HbA1c, kreatynina, mocznik, elektrolity,

morfologia krwi, analiza moczu, TSH,

lipidogram, ocena funkcji wątroby), ekg,

rtg klp

2. Pełne badanie kliniczne
3. Badania w kierunku mikro i

makroangiopatii

4. Ocena społeczna warunków życia pacjenta
5. Ustalenie indywidualnych celów leczenia

PROGRAM MEDYCZNO-SPOŁECZNEJ

PREWENCJI, LECZENIA I REHABLITACJI

CUKRZYCY WIEKU STARSZEGO c.d.

6. Przeprowadzenie odpowiedniej metodycznie

edukacji pacjenta i jego rodziny

7. Wybór leków hipoglikemizujących z

uwzględnieniem kryterium wieku i prewencją

hipoglikemii

8. Ciągła kontrola skuteczności leczenia
9. Realizacja opieki zespołowej: lekarz

prowadzący, pielęgniarka, dietetyk, okulista,

rehabilitant, pracownik socjalny, wolontariusze

10. Zorganizowanie domowej samokontroli i

samoopieki oraz zapewnienie współpracy

rodziny, opiekunów, sąsiadów

LECZENIE

Sposób leczenia cukrzycy jest w

zasadzie podobny, jak w młodszych
grupach wiekowych, z koniecznością
modyfikacji wynikających:

-- z wieku,
-- z chorób współistniejących,
-- zwiększonego ryzyka hipoglikemii.

Leczenie dietetyczne

Zapotrzebowanie energetyczne zapewniają:
* w 55-60% (45-50%)

węglowodany

* w 30% (30-35%) tłuszcze
* w 20% (10-15%) białko
Cel: normalizacja masy ciała

„Przy zmianie sposobu odżywiania u osób starszych

należy zwracać uwagę na indywidualne preferencje,
ponieważ zadowolenie, które sprawia jedzenie,
stanowi w tym wieku istotny element radości życia.”

Aktywność fizyczna

1.Wstępna ocena: wydolności układu krążenia,

oddychania, narządu ruchu, kontrola ciśnienia

tętniczego.

2. Efekty: poprawa tolerancji glukozy, kontrola masy ciała,

poprawa profilu lipidowego, ułatwienie kontroli

ciśnienia.

3. Ryzyko: urazów (rozwój stopy cukrzycowej), upadków,

hipoglikemii, dławicy piersiowej, nagłej śmierci

sercowej.

4. Wskazania: wysiłek fizyczny na świeżym powietrzu,

o powolnym początku i powolnym zakończeniu,

realizowany co najmniej 3 razy w tygodniu, np. spacer

ze stopniowym zwiększaniem dystansu.
Unikanie ćwiczeń napinających i wstrzymujących

oddech.

Doustne leki

hipoglikemizujące

Pochodne

sulfonylomocznika

I generacji: (--)

tolbutamid,

chlorpropamid

II generacji:

--Glibenklamid Euclamina
+Gliklazyd (Diaprel)
+Glipizyd (Glibenese)
+Glikwidon (Glurenorm)

IIIgeneracji

++Glimepiryd (Amaryl)

Pochodne biguanidów

(--) metformina

Pochodne alfa-

glukozydazy
(--) akarboza

Pochodne kw.

bezoesowego
? Repaglinid

(NovoNorm)

Agoniści r.PPAR-gamma

(--) glitazony (Avandia)

INSULINOTERAPIA

Seniorzy leczeni insuliną częściej trafiają do szpitala.
Roczna śmiertelność wynosi u nich 11% i jest dwa razy

większa niż u leczonych lekami doustnymi.

Hipoglikemia jest obarczona 10% śmiertelnością.

1.Insulinoterapia – gorzej akceptowana
2.Wdrożenie insulinoterapii – po ocenie obecnego leczenia
3.Terapia skojarzona
4.Zalecany model:
- insuliny izofanowe ludzkie NPH (mieszanki) 2 razy

dziennie

- insulina glargine (Lantus) 1 raz dziennie
- dysponowanie prostym w obsłudze penem i glukometrem

RYZYKO HIPOGLIKEMII

1. Błędy dietetyczne

(ilość i jakość posiłków, czas spożywania,
utrata łaknienia i pragnienia)

2.Nieprzstrzeganie zaleceń dotyczących podawania

leków doustnych lub insuliny

3. Upośledzenie sprawności mechanizmów

regulacyjnych przeciwdziałających hipoglikemii

(adrenergicznych, osi przysadkowo-nadnerczowej,

sekrecji glukagonu)

4. Upośledzenie funkcji wątroby i nerek: metabolizm i

wydalanie leków.

5.Upośledzenie sprawności układu wegetatywnego

brak sygnałów hipoglikemii

OBJAWY HIPOGLIKEMII

OBJAWY NEUROWEGETATYWNE:

Osłabienie

Pocenie się

Uczucie bicia i kołatania serca,
tachykardia

Drżenie, drażliwość, pobudliwość

Mrowienie ust i palców

Uczucie głodu, mdłości, nudności

OBJAWY HIPOGLIKEMII

OBJAWY NEUROGLIKOPENII:

Bóle głowy

Hipotermia

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia myślenia, splątanie,
niepamięć

Toniczne i kloniczne kurcze mięśni

Śpiączka

HIPERGLIKEMIA HIPOGLIKEMIA



Wzmożone pragnienie i

wysychanie w jamie

ustnej



Wielomocz



Uczucie zmęczenia



Suchość skóry



Osłabienie odruchów

ścięg.



Oddech kwasiczy



Narastająca senność



Długo narastające objawy



Brak reakcji na glukozę



Uczucie głodu, mdłości



Mocz - norma



Nadpobudliwość



Potliwość



Drgawki, drżenia



Przyspieszone

oddychanie



Zamroczenie



Szybko narastające

objawy



Dobra reakcja na glukozę

CELE LECZENIA

WIEK

CELE LECZENIA

Schorzenia

towarzyszą

< 70 rż.

Normoglikemia

zapobiegająca
przewlekłym

powikłaniom

nieliczne

> 70 rż.

Kontrola ryzyka chorób

układu krążenia

nieliczne

70 – 75

rż.

Usuwanie objawów

związanych z hiper- i

hipoglikemią

obecne

> 75
rż.

Zapobieganie i
usuwanie ostrych

powikłań

obecne

CELE LECZENIA

Bardziej restrykcyjna kontrola glikemii

winna być zalecana pacjentom, którzy

mogą odnieść korzyści z

długoterminowej kontroli glikemii
( 10 – 20 lat):

*Chorzy z odpowiednio długim

oczekiwanym czasem przeżycia

*Prowadzący aktywny tryb życia
*Sprawni umysłowo
*Chętni do wzięcia odpowiedzialności za

własne leczenie

CELE LECZENIA

Glikemia na czczo < 140mg/dl
Glikemia poposiłkowa < 180mg/dl

( 200 )

*Oczekiwany czas przeżycia krótki
*Współistnienie chorób przewlekłych,

zaawansowane powikłania cukrzycy, dużego

stopnia niepełnosprawność.

*Małe korzyści z redukcji ryzyka powikłań

mikroangiopatii

*Duże ryzyko skutków hipoglikemii

Zalecenia kontroli leczenia

cukrzycy

1. Glikemia – częstość i godziny wg

celów leczenia

2. HbA1c – co pół roku, co 3

miesiące

3. RR - w pozycji leżącej i stojącej

przy każdej wizycie

4. Lipidogram – 1 raz w roku
5. Mikroalbuminuria – 1 raz w roku

Zalecenia kontroli leczenia

cukrzycy

6. Retinopatia (badanie ostrości

wzroku, barw, badanie dna oka)
- przy rozpoznaniu cukrzycy
- 1 raz w roku przy braku zmian
- co pół roku przy obecności powikłań

7. Kontrola stóp: podczas każdej wizyty
8. Zalecenia profilaktyczne:

- szczepienia przeciwko grypie 1 raz

w roku
- szczepienia przeciwko PZP co 5 lat

ZASADY

POSTĘPOWANIA

Ludzie starsi chorzy na cukrzycę
wymagają szczególnej troski i opieki,
co powinno angażować lekarzy,
pielęgniarki, rehabilitantów, rodziny i
opiekunów chorego.

Leczenie osób starszych wymaga
rozwagi a dążenie do szybkiej
normalizacji glikemii jest
przeciwwskazane.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

- Uszkodzenie gruczołu tarczowego

-niedobór tyroksyny (T4) i

trójjodotyroniny (T3) -pierwotna

- Uszkodzenie ośrodków nadrzędnych-

podwzgórza ( niedobór TRH)
przysadki mózgowej ( niedobór TSH)

- Zmniejszona reaktywność tkanek na

hormony tarczycy

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Przyczyny w wieku podeszłym:

•

Choroba Hashimoto

•

Przebyte leczenie jodem J131

•

Stan po strumektomii

Występowanie:
- 5 x częściej u Kobiet, narasta z wiekiem,

0.9-17,5%

- Utajona niedoczynność u 20% K > 60r.ż.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

OBJAWY KLINICZNE:

Uczucie stałego zmęczenia

Nastroje depresyjne

Pogorszenie funkcji poznawczych

Spowolnienie, senność,
bradykardia

Marznięcie, suchość skóry,
obrzęki

Przybywanie na wadze, zaparcia

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

•

>TSH 5-10mU/l i = fT4

- utajona

(subkliniczna) pierwotna niedoczynność

•

>TSH i < fT4 – pierwotna

niedoczynność

•

= lub < TSH i < fT4 – niedoczynność

pochodzenia ośrodkowego

(przysadkowego lub podwzgórzowego)

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

USTALENIE PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI

1.a-TPO i a-Tg w surowicy – choroba

Hashimoto

2.Usg tarczycy – obniżenie echogeniczności

w chorobie Hashimoto i de Quervaine’a

3.Scyntygrafia tarczycy – ektopie tarczycy
4.Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) -

potwierdzenie rozpoznania choroby

Hashimoto i de Quervaine’a

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

LECZENIE pod kontrolą TSH:

L-tyroksyna -substytucja syntetycznej soli sodowej

lewoskrętnej tyroksyny, podawana

1 raz dziennie na czczo doustnie

w dawkach narastających od 12,5-25ug/dobę

przez pierwsze 4 tygodnie, zwiększając o dalsze

12,5-25ug/dobę co 3-4 tygodnie, aż do stanu

wyrównania metabolicznego

CEL: uzyskanie eutyreozy
UWAGA! na dolegliwości stenokardialne,

zaburzenia rytmu serca,

niewydolność

serca

NIEDOCZYNNOŚĆ

TARCZYCY

1.Upośledzają wchłanianie l-tyroksyny:

cholestyramina, fibraty, preparaty

żelaza i glinu

2.Przyspieszają metabolizm l-

tyroksyny: przeciwpadaczkowe,

rifampicyna

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Nadmiar krążącej fT4 lub fT3
w mechanizmie:

- Zwiększona synteza hormonów

tarczycy

- Uwalnianie na skutek destrukcji

miąższu

- Podane z zewnątrz hormony

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Przyczyny:
- Wole guzowate: autonomiczne,

wieloguzkowe

- Choroba Gravesa-Basedowa
- Podostre i przewlekłe zapalenie

tarczycy

- Polekowa
- Guz przysadki wytwarzający TSH

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

* TSH↓, fT4 - jawna pierwotna

* TSH↓, fT4 =, fT3=

utajona,głodzenie,leki

* TSH↓, fT4=, fT3

- T3-toksykoza

* TSH = , fT4 - tyreotropinoma

OBJAWY NADCZYNNOŚCI

TARCZYCY

*Męczliwość, adynamia, drżenia

mięśniowe

*Uczucie gorąca, potliwość
*Kołatania serca, stenokardia, obrzęki,

wahania RR

*Hiperfagia/anoreksja,

biegunki/zaparcia, spadek masy ciała

*Pobudliwość / apatia

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

USTALENIE PRZYCZYNY NADCZYNNOŚCI

*USG tarczycy: wole guzkowe,

autoimmunologiczna choroba tarczycy

*p/c tarczycowe: autoimmunologiczna

choroba tarczycy

*BAC: wole guzkowe, rak, zapalenie

tarczycy

*Scyntygrafia: choroba Graves,wole

guzkowe

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

CEL: uzyskanie eutyreozy

Farmakologiczne: tyreostatyki

( Metizol, Thyrozol) w dawkach
malejących

Operacyjne: wole wieloguzkowe, rak
131-J: guz autonomiczny, choroba

Graves’a

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

OBJAWY UBOCZNE TYREOSTATYKÓW:
*alergia skórna, wysypka
*leukopenia, agranulocytoza,

niedokrwistość, trombocytopenia

*objawy dyspeptyczne
*żółtaczka cholestatyczna
*wypadanie włosów, vasculitis

LEKI WPŁYWAJĄCE NA FUNKCJĘ

TARCZYCY



Amiodaron



Jod



NLPZ



Heparyna



Furosemid



Androgeny



Glikokortykoidy



Lit



Jod



Amiodaron



Fenytoina



Estrogeny



B-adrenolityki



Rifampicyna

ZASADY POSTĘPOWANIA



„ Więcej lat do

życia



i więcej życia do

lat”

1.Jaka jest częstość występowania cukrzycy w populacji ogólnej i

osób starszych?

2. Kryteria rozpoznawania cukrzycy u osób starszych

3. Jakie są najczęstsze objawy cukrzycy w wieku podeszłym

4. Wymień najczęstsze powikłania przewlekłe cukrzycy
5. Jakie są najgroźniejsze objawy uboczne leczenia lekami

hipoglikemizującymi i czym są uwarunkowane?

6. Jakie są objawy hipoglikemii, jak je dzielimy
7. Jakie są zalecenia kontroli leczenia cukrzycy
8. Jakie są cele leczenia cukrzycy w wieku starszym
9. Główne objawy i przyczyny nadczynności tarczycy w wieku

starszym

10.Główne objawy i przyczyny niedoczynności tarczycy w wieku

starszym

11. Główne zasady leczenia i kontroli leczenia nadczynności i

niedoczynności tarczycy

Document Outline