Powikłania w chirurgii

Powikłanie to każde wydarzenie w

przebiegu leczenia odmienne od

optymalnego, związane z procesem

leczenia a nie z rozwojem choroby czy

zdarzeniami losowymi

Cele postępowania

chirurgicznego



Wyleczenie



Poprawa funkcjonowania danego

narządu



Zmniejszenie dolegliwości



Korekcja wad wrodzonych i nabytych



Poprawa wyglądu



Zabiegi diagnostyczne



Zabiegi profilaktyczne

Powikłania w chirurgii



Powikłania śródoperacyjne



Powikłania pooperacyjne wczesne



Powikłania odległe

Powikłania w chirurgii



Powikłania w gojeniu rany



Powikłania miejscowe



Powikłania odległe



Powikłania narządowe



Powikłania ogólnoustrojowe

Zgony pooperacyjne



Zgon na stole operacyjnym



Zgon w okresie okołooperacyjnym –

24h



Zgon w okresie pooperacyjnym – 30

dni



Zgon z powikłań pooperacyjnych w

odległej dobie

Powikłania w gojeniu ran

Rana to przerwanie ciągłości skóry

lub błony śluzowej pod wpływem

urazu.

Przy zachowaniu ciągłości skóry

mówimy o stłuczeniu

W ranie oparzeniowej dochodzi do

czynnościowego przerwania ciągłości

skóry

Rodzaje ran



Powierzchowne i głębokie



Proste i powikłane



Czyste skażone zakażone brudne i

zatrute



Kłute cięte szarpane tłuczone

miażdżone kąsane postrzałowe i

oparzeniowe



Otwarte i zamknięte

Mamy wpływ na bardzo wiele

czynników utrudniających

gojenie i tylko pojedyncze

sprzyjające gojeniu ran

Znaczna liczba

czynników

wpływających

gojenie jest od nas

niezależna

Miejscowe czynniki hamujące

gojenie



Zakażenie rany



Ciała obce w ranie



Utrzymujący się krwiak



Niedokrwienie brzegów



Zimno



Wiele leków stosowanych miejscowo



Dodatkowe urazy



Odczyny popromienne

Ogólnoustrojowe czynniki

hamujące gojenie



Niedobór białek ustrojowych



Niedobór witamin i pierwiastków

śladowych



Zaburzenia hormonalne



Niedokrwistość



Sterydy p-zapalne



Cytostatyki



Napromieniania

Gojenie się ran



Regeneracja - proces przywracający

pierwotny stan, rana goi się przez

wytworzenie tkanki wcześniej

zniszczonej .



Reparacja – rana wypełnia się nową

tkanką odmienną od pierwotnej .

Sposoby gojenia ran



Per primam – przez pierwotne

zamknięcie rany z wytworzeniem

niewielkiej blizny, bez ziarninowania



Per secundam przez tworzenie dużej

blizny w ranach otwartych lub w

obecności znacznej ilości tkanki

martwiczej najczęściej z obfitym

ziarninowaniem



Sub crustam – pod strupem

Etapy gojenia

Zahamowanie krwawienia i

wypełnienie rany

skrzepem. Brzegi rany obkurczają

się ze względu

na elastyczność tkanek a później w

skutek

retrakcji skrzepu.

Etapy gojenia

Zapalenie w ranie

Mediatory stanu zapalnego

wydzielane przez zranione tkanki

zwiększają przepuszczalność

śródbłonka naczyń, napływ

granulocytów obojętnochłonnych a

w ślad za nimi makrofagów. Okres

ten trwa od 3-5 dni do wielu tygodni

a nawet miesięcy

Etapy gojenia

Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze

ściany otaczających ranę naczyń po

nitkach włóknika. Wytwarzają kolagen już

od 4-5 dnia. W ranach w których toczy się

proces zapalny – zakażenie, ciała obce

migracja ta jest zahamowana. Kolagen w

ranie ulega procesom tworzenia,

rozkładu, oraz dojrzewania w procesie

modelowania blizny Ilość kolagenu

zaczyna się zmniejszać po 6 tyg. gojenia

Etapy gojenia

Odrost nabłonka.

Od brzegów wnikają sople nabłonka pod

skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.

Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18

godzin. Maksymalna szybkość odrostu

naskórka to 1mm/dzień. U człowieka

nowy naskórek nie wytwarza przydatków

skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z

nabłonkiem z drugiej strony rany.

Etapy gojenia

Odrost naczyń krwionośnych i

chłonnych.

Zaczyna się wraz z powstawaniem

kolagenu. Śródbłonek naczyń pączkuje

tworząc lite grudki następnie

przekształcające się w naczynia

włosowate. Naczynia o ścianie

warstwowej powstają i zanikają w

trakcie modelowania blizny

Etapy gojenia

Odrost włókien nerwowych.

Końcowe włókna nerwowe po okresie

4-5 dni wzrastają w kierunku

zakończeń nerwowych. Pnie nerwowe

odrastają tylko wzdłuż odciętych

włókien. Na pozostawionych wolnych

końcach powstają nerwiaki.

Maksymalna prędkość odrostu nerwu

to 1 mm/dzień

Etapy gojenia

Wytrzymałość mechaniczne gojącej się

rany wynosi:

1-2% w okresie przed pojawieniem się

kolagenu

rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie

osiągając maksymalnie 50%

dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej

rany odbywa się w trakcie modelowania

i trwa różnie długo niekiedy ponad rok

Szczególne typy gojenia

Gojenie kości. Do powstania tkanki kostnej

dochodzi tylko przy unieruchomieniu

odłamów i prawidłowym ukrwieniu . Jeśli

odłamy nie są unieruchomione lub są

niedokrwione tworzy się tkanka chrzęstna.

Do wytworzonej blizny kolagenowej

napływają z kanałów kostnych i warstwy

gąbczastej osteoblasty a następnie także

osteoklasty. Pierwotnie tworzy się tkanka

kostninowa, przekształcana w kość w

warunkach nacisku

Szczególne typy gojenia

Gojenie się otrzewnej. Śródbłonek

otrzewnej migruje podobnie jak

nabłonki. Zrosty otrzewnowe tworzą

się tylko w procesie reparacji nie

regeneracji. Ciała obce w tym nici

chirurgiczne sprzyjają tworzeniu się

zrostów. Zapobieganie – odpowiednia

technika operacyjna, płukanie j.

brzusznej Actylise

Szczególne typy gojenia

Gojenie się ścian przewodu

pokarmowego. O gojeniu decyduje

stykanie się warstw podśluzowych obu

brzegów rany. W przypadkach stykania

się innych warstw dochodzi do powstania

zrostów w mechanizmie reparacji a

następnie długotrwałego modelowania

blizny. W przypadku nieszczelności

powstają przetoki. Warunkiem zagojenia

się przetoki jest zachowany dobry pasaż

jelitowy.

Gojenie ran otwartych

Rany otwarte wypełniają się ziarniną

( reparacja ) W ziarninie

pojawiają się miofibroblasty

przypominające komórki mięśni

gładkich. Komórki te powodują

obkurczanie się rany. Zjawisko to

może być korzystne lub niekorzystne

Naprawa - reparatio

Pojawia się gdy uszkodzenie

przekracza możliwości regeneracyjne

tkanek. Dominującą rolę odgrywają

fibroblasty. Wraz z wysiękiem

napływają komórki żerne –

granulocyty i makrofagi. Tkanki

martwicze zostają wessane lub

odgrodzone włóknistą tkanką łączną

tzw. torebką.

Naprawa - reparatio

Po4-5 dniach rozpoczyna się faza

proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z

naczyń włosowatych fibroblastów i

leukocytów.

W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę

dojrzewania kolagenu przemienia się w

bliznę.

W tym okresie powstają w niej naczynia o

ścianie warstwowej i wrastają nerwy.

Przerosła blizna zawierająca nadmiar

kolagenu to bliznowiec

Powikłania w gojeniu się rany



zakażenia



Krwiaki



Chłonkotoki i torbiele chłonne



rozejścia się ran



opóźnione zrosty



bliznowce

Powikłania gojenia się rany



Wyniszczenie kataboliczne



Zwężenia p. pokarmowego



Przetoki p. pokarmowego



Przetoki na naczyniach krwionośnych



Zrosty otrzewnowe i opłucnowe



Przykurcze



Zniekształcenia

Zasady chirurgicznego

opracowania ran



Ranę brudną oczyścić



Ranę otwartą zamknąć



Stworzyć optymalne warunki do

gojenia



Zapobiegać i leczyć zakażenia



Zwalczać ból

Chirurgiczne opracowanie

rany



Usunąć ciała obce



Usunąć krwiaki i tkanki martwicze



Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany



Jeśli trzeba wykonać plastykę rany



Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze

ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną

dolegliwości



Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać

ukrwienia



Dren założyć gdy jest konieczny

Rodzaje szwów



Pierwotny



Wtórny



Odroczony



Wchłanialny i niewchłanialny



Jedno i wielowarstwowy



Szwy odciążające



Szwy mechaniczne

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe w chirurgii



Skrzep - konglomerat włóknikowo-

krwinkowy tworzy się poza naczyniem



Skrzeplina – czop z elementów krwi

tworzy się w naczyniu za życia



Zator – zamknięcie światła naczynia

przez materiał niesiony z prądem krwi

zakrzepica



Uszkodzenie ściany naczynia



Zaburzenie przepływu krwi



Zmiany w składzie krwi

hemostaza



Reakcja naczyniowa



Tworzenie czopa płytkowego



Tworzenie skrzepu – tor

zewnątrzpochodny i

wewnątrzpochodny



Sieciowanie skrzepu



Fibrynoliza lub bliznowacenie skrzepu

Osoczowe czynniki

krzepnięcia

Fibrynogen

Protrombina

Tromboplastyna tkankowa

Wapń

Proakceleryna

Prokonwertyna

Globulina antyhemofilowa

Czynnik Christmasa

10.

Czynnik Stuarta

11.

PTA

12.

Czynnik Hagemana

13.

FIF

krzepnięcie

12……….12a

11………..11a

9..…Ca…..9a

8…..Ca…..8a 7...

tromboplastyna...7a

10……………….Ca…………………10a

2……….(Ca+)…(AT3 - )….……2a

Fibrynogen……………..fibryna

fibrynoliza

Plazminogen

Urokinaza

Streptokinaza EACA

trypsyna

Actylise

antytrypsyny Trasylol

Plazmina

osoczowe

antyplazminy

plazmina



Fibryna …….FDP



Dezaktywacha czynników 5,7,8,10 i



Plazmina dodatkowo aktywuje

przemianę plazminogenu w plazminę

leki hamujące krzepnięcie



NLZ np. aspiryna



Antywitaminy K



Heparyna niefrakcjonowana



Heparyna drobnocząsteczkowa

Przeciwdziałanie zakrzepicy



Wczesne uruchamianie



Metody fizyczne – pończochy,

bandażowanie , rękawy pulsacyjne



Leki przeciwzakrzepowe stosowane w

dawkach profilaktycznych

Leczenie zakrzepicy



Leczenie przeciwazkrzepowe



Leczenie trombolityczne



Leczenie zabiegowe

DIC - Zespół rozsianego

wykrzepiania śródnaczyniowego



Faza aktywacji krzepnięcia



Faza rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego



Faza skazy krwotocznej

Powikłania zatorowe

materiał zatorujący



Skrzeplina



Powietrze



Tłuszcz



Komórki nowotworowe



Bakterie



Mioglobina

Powikłania zatorowe



Zatory płucne



Zatory mózgu



Zatory obwodowe



Zespół rewaskularyzacji

Leczenie zatorów



Zachowawcze

Objawowe

Antykoagulacyjne

Fibrynolityczne



Operacyjne

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

Stan w którym z powodu zaburzeń

wymiany gazów w płucach dochodzi

do hipoksemii z lub bez hiperkapni



Zaburzenia wentylacji



Zaburzenia dyfuzji



Zaburzenia perfuzji

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

Stan w którym z powodu zaburzeń

wymiany gazów w płucach dochodzi

do hipoksemii z lub bez hiperkapni



Zaburzenia wentylacji



Zaburzenia dyfuzji



Zaburzenia perfuzji

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa



Przyczyny płucne



Przyczyny pozapłucne



Częściowa pO

<60mmHg



Całkowita pO

<60mmHg i

pCO

>49mmHg

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa



Niewydolność wentylacji pink puffer –

hyperwentylacja pO

i pCO

<norma



Niewydolność oddychania blue bloater nie

walczy o powietrze pO

< a pCO

>norma



Niewydolność obturacyjna

VC - norma MVV i FEV

<<norma



Restrykcyjna

VC i MVV <norma FEV

norma

Zapobieganie pooperacyjnej

niewydolności oddechowej



Prawidłowe przygotowanie chorego

przedoperacyjne

Leczenie infekcji dróg oddechowych

Zaprzestanie palenia tytoniu

Ćwiczenia wzmacniająca mięśnie oddechowe

Profilaktyka zakażeń

Zapobieganie pooperacyjnej

niewydolności oddechowej



Prawidłowe postępowanie

pooperacyjne

Zwalczanie bólu

Gimnastyka oddechowa

Wczesne uruchamianie chorego

Profilaktyka zatorowości

Wyrównywanie niedoborów krwi i osocza

Leczenie zakażeń dróg oddechowych

Leczenie pooperacyjnej

niewydolności oddechowej

Udrażnianie drzewa oskrzelowego –

metody…

Oddech wspomagany

Oddech kontrolowany

Tlenoterapia

Zapobieganie powikłaniom



Przygotować chorego do zabiegu



Przygotować pole operacyjne



Antybiotykoterapia profilaktyczna



Prawidłowo operować



Heparynoterapia profilaktyczna



Optymalne gojenie rany



Optymalne prowadzenie chorych po

operacji

leczenie powikłań



Zachowawcze



Operacyjne



Reoperacje a operacje wieloetapowe

Document Outline