Chirurgiczne 
powikłania 
ciąży

Dr n med. Piotr Hincz
III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii 

 

 

• Ostre choroby jamy brzusznej.
• Różnicowanie pomiędzy 

„ginekologicznymi”  i   
„chirurgicznymi” przyczynami  
ostrych chorób w obrębie 
podbrzusza i miednicy.

• Różnicowanie ostrych chorób jamy 

brzusznej, występujących w ciąży.

Ostry brzuch w ciąży- problemy

 

 

 Głównymi objawami „ostrego brzucha” - 

poza nagłym wystąpieniem bólu - są: 

- wymioty

- wzdęcia

- obrona mięśniowa powłok brzusznych

- wysoka temperatura ciała

- leukocytoza i porażenie krążenia 

obwodowego (centralizacja krążenia) 

prowadzące do rozwinięcia objawów 

wstrząsu.

 Taki stan, nie leczony, zwykle prowadzi do 

zgonu pacjenta.

 Natychmiastowe rozpoznanie jest konieczne 

w celu podjęcia decyzji o podjęciu lub 

zaniechaniu leczenia operacyjnego.

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

 

 

 U jednego  1/10 wykonuje się chirurgiczne 

leczenie z powodu ostrych chorób jamy 
brzusznej.

 Szacuje się, że istnieje ponad 200 różnych 

przyczyn ostrych chorób jamy brzusznej; 
odsetek prawidłowych rozpoznań po 
pierwszym badaniu, wynosi 59%, po 
zastosowaniu dodatkowych metod - osiąga 
wartość 78% (Ohmann,C et al.:Chirurg 63;
(1992)).

 Rola lekarza: 

- ustalić prawdopodobne rozpoznanie
- potwierdzić prawidłowość rozpoznania
- podjąć właściwe leczenie.

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

 

 

 Najważniejsze elementy badania klinicznego, 

mające wpływ na ustalenie rozpoznania 
(wywiad):

 Ból

- umiejscowienie bólu
- promieniowanie i zmiana umiejscowienia bólu
- rodzaj bólu (ciągły, kurczowy)
- czas trwania bólu
- nasilenie bólu
- początkowy charakter wystąpienia bólu

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

 

 

• Kwadrant prawy, górny
perforacja wrzodu
zapalenie dróg 

żółciowych

zapalenie trzustki
zapalenie wyrostka
ropień wątroby
cholestaza
pęknięcie wątroby
ropień podprzeponowy

• Kwadrant lewy, górny
zapalenie trzustki
zawał śledziony
zawał serca
pęknięcie śledziony
zapalenie opłucnej
atak kamicy nerkowej
zapalenie 

odmiedniczkowe

nerek
ropień nadnerczy

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Dla rozpoznania – ważna lokalizacja

 

 

• Kwadrant prawy, dolny
zapalenie wyrostka 

robaczk.

choroba Crona
zapalenie uchyłka Meckela
uwięźnięcie
perforacja pęcherzyka 
żółciowego
zapalenie węzłów 

chłonnych

krezki
ciąża ektopowa 
(jajowodowa)

• Kwadrant lewy, dolny
zapalenie uchyłków esicy
rak esicy i odbytnicy
kamica moczowodowa
zapalenie przydatków 

(PID)

uwięźnięta przepuklina
skręcenie torbieli jajnika
skręcenie worka
przepuklinowego
ropień pozaotrzewnowy  

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Dla rozpoznania – ważna lokalizacja

 

 

• Kwadrant środkowy 

(okołopępkowy)

zapalenie opłucnej
dusznica bolesna
zawał serca
przepuklina rozworu 
przełyku
perforacja przełyku
perforacja wrzodu
zapalenie trzustki
niedrożność 

mechaniczna

zator krezki (occlusive)
czynnościowe 

niedokrwienie 

jelit (nonocclusive)
zapalenie żołądkowo-
jelitowe
rozwarstwiający tętniak 

aorty

ostra niedrożność 
moczowodu
przyczyny metaboliczne, 
toksyczne i bakteryjne 

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Dla rozpoznania – ważna lokalizacja

 

 

 Zwiększenie objętości dużych narządów

- skurcz mięśni

- oddzielanie torebki otaczającej zmieniony 

narząd

 Ból jest tępy, o zmiennej intensywności, nużący, 

zwykle trudny do zlokalizowania;

 Typowe jest współistnienie objawów 

wegetatywnych:

- mdłości i nudności

- wymioty

- tachykardia

- dreszcze

- pobudzenie psycho- ruchowe

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: ból trzewny

 

 

 Ból o stałym natężeniu, ostry, o wyraźnych 

granicach jego występowania, dość łatwo 
dający się  umiejscowić, wywołuje reakcję 
skurczową mięśni, co objawia się 
charakterystycznym zwiększonym napięciem 
powłok

 Najczęściej spowodowany jest:

- procesami zapalnymi
- urazem
- zatorem  w obrębie bolesnego narządu

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: ból somatyczny

 

 

 Często pojawia się i znika, nie jest jednak 

rytmiczny ani cykliczny i nie występuje w 
kolejnych falach

 Przyczyna bólu:

- stan zapalny lub nowotworowy narządów 
litych 
  (appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, 
diverticulitis, 
   nowotwory).

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: ból ciągły

 

 

 Niedrożność narządów ze światłem 

wewnętrznym (np. niedrożność jelita,kamień 
moczowodowy)

 Zwiększone ciśnieniem wewnątrz narządów ze 

światłem wewnętrznym (bez niedrożności)
- przepuszczająca niedrożność pooperacyjna
- zapalenie jelita cienkiego (wzmożona 
perystaltyka i
  wzrastająca objętość płynu wewnątrz jelita)

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: kurczowy ból brzucha

 

 

 Ból wynikający z niedokrwienia jelita : 

( nagły początek silnego bólu, w następnej 

godzinie zmniejszenie jego nasilenia, po której 

dodatkowo rozwija się zespół zapalenia 

otrzewnej).

 Ostra niedrożność naczyń krezkowych :

 a) czynnościowe niedokrwienie jelit; 30-50%; 

hipowolemia, przepływ;

 b) zakrzep tętnicy krezkowej górnej (miażdżyca);
 c) zator tętnicy krezkowej górnej- ostry zawał 

jelita u 15% chorych

 d) ostry zakrzep żył krezkowych

 Zadzierzgnięcie, skręt, uwięźnięcie jelita. 

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu:

 

 

Ból z dróg żółciowych - prawa strona 

pleców aż do łopatki;

Ból trzustkowy - bezpośrednio do pleców;
Tętniak aorty brzusznej - do pleców;
Ból wyrostkowy - nadbrzusze, prawy 

dolny kwadrant;

Zapalenie torebki wątroby - prawy bark;
Kamica moczowodowa - penis, krocze;

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Promieniowanie i zmiana lokalizacji bólu

 

 

Wiek
Ułożenie ciała
Zażywane leki ( hormony sterydowe, 

leki przeciw-reumatyczne, przeciw 

nadkwasocie, KCL )

Informacja o nie stosowaniu leków 

uśmierzających ból;

Dotychczasowy przebieg choroby

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Inne czynniki pomocne w ustaleniu rozpoznania

 

 

Ostre choroby jamy 

brzusznej - badanie  

przedmiotowe

• Wygląd chorego 

(bladość skóry, sinica, rysy twarzy);

• Przyspieszona czynność serca

 (pęknięty narząd, 

niedrożność z zapaleniem otrzewnej, wzrastająca 

tachykardia przy leczeniu ostrego bólu brzucha - 

objaw niepomyślny);

• Przyspieszona szybkość oddechów 

(zapalenie 

otrzewnej w wyniku zapalenia trzustki, we wstrząsie 

krwotocznym);

• Gorączka 

( appendicitis, graviditas ectopica i inne - 

początkowo temperatura w normie lub nieznacznie 

podwyższona; w perforacji jelita cienkiego rośnie i 

obniża się gdy powstaje wstrząs.)

 

 

Ostre choroby jamy 

brzusznej - badanie 

brzucha

• Najpierw badamy okolice odległe od miejsca bólu;
• Napięcie powłok brzusznych - rozlane zapalenie 

otrzewnej;

• Przeczulica skóry
• Badanie narządów miąższowych - 

wykrycie 

bolesności uciskowej odległej; skurcz mięśnia biodrowo - 

lędźwiowego - zapalenie w przestrzeni pozaotrzewnowej;

• Częstotliwość szmerów perystaltycznych

 - rozlane 

zapalenie otrzewnej - 10-20 szmerów na minutę;( śpiączka 

cukrzycowa, mocznica - niedrożność od umiarkowanej do 

ciężkiej, połączoną z brakiem szmerów perystaltycznych) .

 

 

Ostre choroby jamy 

brzusznej - badanie 

brzucha

• Natężenie szmerów jelitowych - 

szmery jelitowe o wysokich tonach nie 
zawsze świadczą o niedrożności 
jelitowej, konieczne stwierdzenie trzech 
innych zasadniczych objawów 
niedrożności : wzdęcia, kurczowego bólu 
brzucha i zaparcia.

• Wzdęcia brzucha

 

 

Badania laboratoryjne w 

ostrych chorobach jamy 

brzusznej.

• morfologia , koagulologia, elektrolity we krwi
• gazometria (zator płuc?,kwasica?zasadowica?)
• OB,CRP (pancreatitis)
• poziom cukru we krwi
• kreatynina,mocznik
• amylaza,lipaza (pancreatitis)
• klirans kreatyniny
• badanie moczu
• posiewy z krwi
• SPC

 

 

Niektóre przyczyny 

niedrożności porażennej

• Wewnątrzotrzewnowe

– zapalenie,zakażenie:appendiitis,chole

cystitis,pancreatitis itd.

– zapalenie otrzewnej:bakteryjne 

(perforacja jelita),chemiczne 

(żółć,sok trzustkowy,sok żołądkowy)

– rozejście rany
– zator krezki:tętniczy
– zakrzep krezki:żylny i tętniczy

 

 

Niektóre przyczyny 

niedrożności porażennej

• Wewnątrzotrzewnowe (c.d.)

– niedokrwienie krezki:wstrząs,niewydolność 

mięśnia sercowego,leki wazopresyjne

– tępy uraz
– rozdęcie pęcherza moczowego
– rozstrzeń żołądka
– Choroba Hirschprunga (okrężnica 

olbrzymia,bezzwojowa)

– zespół pokastracyjny: zapalenie tętnic krezki

 

 

Niektóre przyczyny 

niedrożności porażennej

• Pozaotrzewnowe

zakażenie:odmiedniczkowe zapalenie nerek,ropień
kamica moczowodowa,niedrożność moczowodu
złamanie kręgosłupa:lędźwiowego,piersiowego
złamanie miednicy
OUN:uraz,guz
krwiak:uraz,antykoagulanty,hemofilia
guz pierwotny (mięsak,chłoniak) lub przerzutowy
zadzierzgnięcie powrózka nasiennego,skręt jądra

 

 

Niektóre przyczyny 

niedrożności porażennej-

układowe

• hipokaliemia
• hiponatremia
• leki:blokujące zwoje, 

antycholinergiczne

• rozedma
• mocznica
• kwasica cukrzycowa
• kolka w przebiegu 

zatrucia

• porfiria

• posocznica
• zapalenie 

płuc,zwłaszcza 
dolnych płatów

• zator tętnicy płucnej
• ropniak
• zapalenie opon 

mózgowo-
rdzeniowych

 

 

Niektóre przyczyny 

niedrożności jelit

• Mechaniczna - przyczyny zewnętrzne

Zrosty: pooperacyjne,zapalenie otrzewnej,zapalenie 

jelit,ropień, rak

Przepuklina : zewnętrzna  lub wewnętrzna
Rozsiew raka do jamy otrzewnowej (carcinomatosis)
Skręt jelit: samoistny, spowodowany zrostami lub 

wadą 

Opór wewnątrzotrzewnowy: guz,ropień, zdwojenie 

torbieli

Trzustka obrączkowata
Uchyłek Meckela
Ucisk tętnic krezki (zespół tętnicy krezkowej górnej)

 

 

Niektóre przyczyny 

niedrożności jelit

•

Mechaniczna - przyczyny umiejscowione w 

ścianie i świetle jelita

Rak
Zwężenie: wrodzone,pourazowe, odcinkowe 

zapalenie jelit, napromienianie, gruźlica, 

powiększenie węzłów chłonnych, endometrioza;

Krwiak: uraz, antykoagulanty, hemofilia
Zapalenie uchyłków
Wgłobienie ( tkanka limfoidalna u dzieci, rak u 

dorosłych)

Przetoka jelitowa/sztuczny odbyt : zwężenie,obrzęk, 

owrzodzenie

 

 

Występowanie objawów 

„ostrego brzucha” a ciąża

Uwagi wstępne  
• „ostry brzuch” w ciąży jest jednym z 

najtrudniejszych problemów 
diagnostycznych dla położnika.

• dochodzeniu do rozpoznania, towarzyszy 

zwykle strach o losy matki jak i dziecka.

• Wszystkie ostre stany w obrębie jamy 

brzusznej jakie występują u nie ciężarnych, 
mogą również występować w ciąży.

 

 

Występowanie objawów 

„ostrego brzucha” a ciąża

• Ze względu na poważne ryzyko poronienia 

lub porodu przedwczesnego, istnieje 
potrzeba upewnienia się co do wskazań do 
interwencji chirurgicznej, zanim podejmie 
się decyzję o otwarciu jamy otrzewnowej.

• Różnice anatomiczne i fizjologiczne jakie 

zachodzą w ciąży, mogą zakłócać lub 
maskować nawet poważne procesy 
patologiczne toczące się w obrębie brzucha.

 

 

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany 

występujące w ciąży, mające 

znaczenie dla charakteru objawów 

„ostrego brzucha”

• Najbardziej widoczne zmiany dotyczą macicy:

z masy = 70g do 110g z objętością jamy = 5 l.
Stąd:

Zaburzenie topografii w obrębie jamy brzusznej:

1. II trymestr ciąży - jajnik jest narządem j. 
Brzusznej;
2. III trymestr ciąży - jajniki leżą za macicą - 
praktycznie 

niemożliwe dla palpacji a nawet 

badania USG;
3. Jelita i sieć przemieszczone są ku górze i na boki;
  

 

 

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany 

występujące w ciąży, mające 

znaczenie dla charakteru objawów 

„ostrego brzucha” (c.d)

• Wyrostek robaczkowy :

- w 3 m.c przemieszczony ku górze i do 
boku od punktu McBurney’a
- w III trymestrze przemieszcza się w 
okolicę pęcherzyka żółciowego

• Sieć większa, zwykle zwykle nie ma 

kontaktu z ogniskiem zapalenia poprzez 
powiększoną macicę;

 

 

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany 

występujące w ciąży, mające 

znaczenie dla charakteru objawów 

„ostrego brzucha” (c.d)

• Powłoki brzucha są napięte i uniesione

brak bezpośredniej reakcji ze strony powłok 

brzusznych i zahamowanie lub ukrycie 

adekwatnej odpowiedzi ze strony mięśni 

brzucha, co powinno być typowe i czego 

oczekujemy;

uwaga!  Taki stan może utrzymywać się także 

po porodzie przez pewien czas - zrelaksowane 

i scieńczałe mięśnie nie demonstrują 

adekwatnej odpowiedzi w postaci napięcia.

 

 

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany 

występujące w ciąży, mające 

znaczenie dla charakteru objawów 

„ostrego brzucha” (c.d)

• Badanie USG lub kliniczne w pozycji 

leżącej w III trymestrze ciąży – może 

doprowadzić do wystąpienia zespołu 

„żyły próżnej dolnej” (10% pacjentek)

                                               

- objawy hypotonii
- zmniejszenie przepływu krwi przez 

macicę

 

 

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany 

występujące w ciąży, mające 

znaczenie dla charakteru objawów 

„ostrego brzucha” (c.d)

• Wraz z powiększeniem się macicy, wzrasta 

napięcie w więzadłach obłych – skurcz 

delikatnych włókien mięśniowych 

biegnących w tych więzadłach wywołuje:
-  ból, 
- dyskomfort, 
- pobolewanie w dole brzucha

Uwaga ! 
Objawy te stwierdza się częściej u 

wieloródek niż u pierwiastek

 

 

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany 

występujące w ciąży, mające 

znaczenie dla charakteru objawów 

„ostrego brzucha” (c.d)

Zmiany biochemiczne:
  liczba krwinek białych, ze szczytem w 30 t.c.

od 9.0x10

9

 / L do 40.0 x 10

9

/ L (przed nie 

powikłanym porodem)
powrót do stanu sprzed ciąży  - na 3 dzień po 

porodzie;

  Hematokrytu o 3-4% ( znaczenie w ocenie 

krwawień do jamy otrzewnowej lub w macicy);

  stężenia albumin o 30% - nie przetaczać zbyt 

gwałtownie krystaloidów aby nie doprowadzić do 

obrzęku płuc.

 

 

Powikłania ciąży

•  We wczesnej ciąży

- pęknięcie ciąży 

pozamacicznej

- poronienie septyczne
- nagłe zatrzymanie 

moczu 
( szczególnie często w 
tyłozgiętych macicach)

•

W późnej ciąży

-

zawał „czerwony” 

mięśniaka

-

Skręt uszypułowanego 

mięśniaka 

-

Oddzielenie łożyska

-

Ciężka postać  NIC

-

Samoistne pęknięcie 

torebki wątroby w 

czasie ciąży

-

Pęknięcie macicy

-

Poród przedwczesny

-

Laparotomie – II 

trymestr ciąży

 

 

Ostry ból z innych 

przyczyn występujący u 

ciężarnych

• Sytuacje związane z ciążą :

1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
2. Ostre zapalenie pęcherza moczowego
3. Ostra niedrożność jelit
4. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i 

dróg żółciowych
5. Ostry żółty zanik wątroby w ciąży
6. Pęknięcie mięśnia prostego brzucha
7. Skręcenie ciężarnej macicy

 

 

Ostry ból z innych 

przyczyn występujący u 

ciężarnych

• Sytuacje kliniczne towarzyszące ciąży:

1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
2. Ostre zapalenie trzustki
3. Patologia jajnika
4. Wrzód żołądka i dwunastnicy
5. Krwawienie do jamy otrzewnowej
6. Uraz brzucha

 

 

Zapalenie pęcherzyka 

żółciowego w ciąży

• Tło kamicze - 90%; wtórnie do posocznicy - 

b.rzadko

• Wpływ ciąży na kamicze zapalenie pęcherzyka 

żółciowego

- pęcherzyk (kulisty, zwiotczały, źle się opróżnia z żółci)
- zastój żółci sprzyje powstawaniu kamieni
- progesteron - atonia pęcherzyka, skurcz zwieracza 

Oddiego

- estrogeny - dyskineza pęcherzyka
- fizjologiczny nadmiar cholestrolu we krwi ciężarnych
- zakazenie dróg żółciowych (zastój, zmniejszona 

ruchliwość jelit)

 

 

Zapalenie pęcherzyka 

żółciowego w ciąży

•

Częstość występowania : 

1 - 3 / 10 000

•

Okres występowania :  połowa ciąży i połóg

•

Objawy: 

początek nagły, szybko narastające 

objawy zapalenia, ból umiejscowiony w okolicy 

prawego podżebrza, wymioty, zaburzenia przewodu 

pokarmowego: typowy obraz kolki wątrobowej. 

Temperatura 39-40  °C.

•

Żółtaczka -  b.rzadko

•

Badania uzupełniające - mało pomocne

•

Różnicowanie : zakażenie dróg moczowych,” 

appendicitis”

 

 

Ostre zapalenie trzustki a 

ciąża

• Częstość występowania : 

1: 12 000 ciąż

• Etiologia  zapalenia trzustki : jak w kamicy  

żółciowej 

Obraz kliniczny: 
• Okres występowania : ostatnie tygodnie ciąży,  

połóg

• Pierworódki / wieloródki  jak 1 : 2
• Wszystkie z postaci zapalenia trzustki: 

obrzękową, 

martwiczo-krwotoczną, rzekome torbiele krwotoczne i 
ropne;

   amylazy w krwi i moczu,       wapnia i potasu

 

 

Ostre zapalenie trzustki a 

ciąża

• Powikłania : 

- wysięk do opłucnej

- rzekome torbiele trzustki,
- wytworzenie martwaka
- niewydolność nerek ( rzadko )

• Rokowanie : 

- niepomyślne  

- 20-35% zgonów matek
- 25% śmiertelności płodów

 

 

Ostre zapalenie wyrostka 

robaczkowego w ciąży

•

Występowanie : 1 / 1500 ciąż;

•

W II trymestrze ciąży wykonuje się 50% 
appendektomii, 
 1/4 wyrostków ulega perforacji;

•

W III trymestrze perforacji ulega 70% 
zapalnie zmienionych wyrostków 
robaczkowych

•

Śmiertelność :  - matek : 1%;
        - płodów : 9% (bez perforacji 5%,z ;19%)

 

 

Ostre zapalenie wyrostka 

robaczkowego w ciąży

• Trudności diagnostyczne rosną wraz a czasem 

trwania ciąży  ( badanie fizykalne na lewym boku)

• Objawy kliniczne w ostatnich miesiącach ciąży:

- ból w prawym dole biodrowym jest stały, może 

promieniować do okolicy lędźwiowej lub nadbrzusznej;

- wymioty nie są ciągłe;
- objawy jelitowe nieznaczne: biegunka -bardzo często;
- częste oddawanie moczu ( jak w zakażeniu dróg 

moczowych);

- temperatura ciała nieco podwyższona lub normalna
- niewyjaśniony częstoskurcz

 

 

Diadnostyka różnicowa 

zapalenia wyrostka w 

ciąży

  

patologia ciąży

nie związane z ciążą

- przebyte poronienie (zabieg)

- przebyte oddzielenie łożyska

- zapalenie kosmówki

- procesy degeneracyjne mięśnia

macicy lub mięśniaków

- skręcenie przydatków

- ciąża pozamaciczna

- PID

- naciągnięcie więzadeł obłych

- Pyelonephritis

- kolka nerkowa

- Cholecystitis

- zaparcie jelit

- zapalenie trzustki

- zapalenie śluzówki żołądka i jelit

- przepukliny

 

 

Niedrożność jelit a ciąża

• Częstość występowania : 1 /3 000 do 

1/10 000

• Etiologia:

- istnienie zrostów otrzewnej
- ciążowe zwiotczenie jelit, upośledzenie 

czynności mechanicznej

- zmiany położenia związane ze wzrostem 

objętości macicy;

( niedrożność na tle guza, wgłobienia jelita lub 

uwięźnięcia przepukliny - bardzo rzadko )

 

 

Urazy w ciąży

• Wśród kobiet przed 35 rokiem życia, stanowi 20% 

zgonów ciężarnych.

• Na ogólną liczbę urazów kobiet ciężarnych :

- 40% w skutek wypadku samochodowego;
- 30% z powodu upadku
- 20% - ofiary napadu
- 10% - poparzenia ( przy 30% powierzchni 

poparzonej, śmiertelność płodów wynosi 50% )

• Oddzielenie łożyska, pęknięcie macicy - skutki dla 

płodu

• Krwawienie wewnętrzne - możliwa utrata 1500 - 2000 

ml (500 -1000 ml)