Klinika Chirurgii Serca AM
1
Powikłania zawału
Powikłania zawału
mięśnia serca
mięśnia serca
wymagające leczenia
wymagające leczenia
chirurgicznego
chirurgicznego
Klinika Chirurgii Serca AM
we Wrocławiu
Klinika Chirurgii Serca AM
1
Powikłania zawału
Powikłania zawału
mięśnia serca
mięśnia serca
wymagające leczenia
wymagające leczenia
chirurgicznego
chirurgicznego
Klinika Chirurgii Serca AM
we Wrocławiu
Klinika Chirurgii Serca AM
2
Powikłania zawału mięśnia
Powikłania zawału mięśnia
serca:
serca:
1. Nagły zgon
2. Komorowe zaburzenia rytmu
3. Zespół Dresslera
4. Niewydolność prawokomorowa
5. Depresja
6. Zapalenie osierdzia
7. Zatory w krążeniu dużym
8. Zator płucny
9. Tamponada serca
10.Niedomykalność zastawki dwudzielnej
11.Pęknięcie przegrody międzykomorowej
12.Tętniak lewej komory
Klinika Chirurgii Serca AM
3
Powikłania ostrego zawału mięśnia (AMI)
Powikłania ostrego zawału mięśnia (AMI)
serca wymagające interwencji
serca wymagające interwencji
kardiochirurgicznej można podzielić na
kardiochirurgicznej można podzielić na
wczesne i późne.
wczesne i późne.
Do powikłań wczesnych zaliczamy:
1. wstrząs kardiogenny
2. pęknięcie przegrody międzykomorowej
(VSR - ventricular septal rupture)
3. pęknięcie wolnej ściany serca
4. ostra niedomykalność zastawki mitralnej
1. tętniak lewej komory
2. przewlekła niedomykalność zastawki
mitralnej
3. VSR - może być także późnym
powikłaniem
Do powikłań późnych zaliczamy:
Klinika Chirurgii Serca AM
4
wskaźnik sercowy < 2 l/min/m2
ciśnienie zaklinowania w tęt.
płucnej
> 20 mm Hg
skurczowe ciśnienie krwi < 80
mm Hg
konieczność stosowania maks.
dawek
leków inotropowych
i/lub IABP
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs kardiogenny
Klinika Chirurgii Serca AM
5
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs kardiogenny
Stabilizację hemodynamiczną chorego należy
próbowac osiągnąć na drodze intensywnej
farmakoterapii i ew. kontrpulsacji
wewnątrzaortalnej (IABP)
Stanowi wskazanie do angiografii i ew. leczenia
operacyjnego.
Leczenie metodami inwazyjnymi ma na celu:
–
przywrócenie krążenia wieńcowego
(rewaskularyzację) na drodze:
- przezskórnej plastyki tętnicy wieńcowej - PTCA
- wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (by-
pass)
–
stabilizacje układu krążenia - poprzez podłączenie
chorego do krążenia pozaustrojowego (CPB)
Klinika Chirurgii Serca AM
6
Pozawałowe pęknięcie przegrody
Pozawałowe pęknięcie przegrody
międzykomorowej (VSR)
międzykomorowej (VSR)
to ciężkie powikłanie AMI ( w 1-3% przypadków)
obarczone wysoką śmniertelnością - 50% pacjentów
nieoperowanych umiera w 1 tygodniu, po roku > 90%
wystepuje najczęściej między 4-10 dniem po zawale
Lokalizacja ubytku:
- przednia w 70% ( w dorzeczu tęt. międzykomorowej
przedniej - LAD)
- tylno-dolna ( w dorzeczu tęt. tylnej zstępującej
odchodzącej najczęściej od prawej tęt. wieńcowej
(RCA),
rzadziej od tęt okalającej (CX)
Klinika Chirurgii Serca AM
7
Pozawałowe pęknięcie przegrody
Pozawałowe pęknięcie przegrody
międzykomorowej (VSR) – c.d.
międzykomorowej (VSR) – c.d.
•
Diagnostyka:
- badanie echokardiograficzne
- koronarografia (celem oceny konieczności
wykonania
jednoczasowego zabiegu
rewaskularyzacji)
•
Objawy:
o
szmer pansystoliczny wzdłuż lewego brzegu
mostka
o
obrzęk płuc
o
wysokie wartości OCŻ
Klinika Chirurgii Serca AM
8
Pozawałowe pęknięcie przegrody
Pozawałowe pęknięcie przegrody
międzykomorowej (VSR) - ciąg
międzykomorowej (VSR) - ciąg
dalszy
dalszy
Zasady operacyjnego zamknięcia
pękniętej przegrody międzykomorowej
:
użycie krążenia pozaustrojowego z umiarkowaną hipotermią
(25 - 28 OC)
zapewnienie optymalnej protekcji mięśnia sercowego
(dodatkowo podanie kardioplegii wstecznie, przez zatoke
wieńcową)
dostęp operacyjny do ubytku przez obszar objęty zawałem z
usunięciem martwiczych tkanek
uzupełnienie ubytku w przegrodzie za pomoca sztucznego
tworzywa (łata z dakronu) lub worka
osierdziowegowszystego bez napięcia brzegów
Klinika Chirurgii Serca AM
9
Ostra niedokrwienna
Ostra niedokrwienna
niedomykalność zastawki mitralnej
niedomykalność zastawki mitralnej
Jest najczęściej powikłaniem ostrego zawału ściany
dolnej lub tylnej i pęknięciem mięśnia brodawkowatego
Najczęściej występuje między 2 a 7 dniem zawału
75 % chorych nie operowanych nie przeżywa 1-ej doby
Nagłe pogorszenie stanu chorego – wstrząs kardiogenny,
obrzęk płuc, szmer skurczowy nad koniuszkiem
Rozpoznanie na podstawie:
echokardiografii (met. Dopplera)
pomocne stwierdzenie dużej fali „v” w zapisie ciśnienia
zaklinowania tętnicy płucnej (cewnik Swana-Ganza)
koronarografia + wentrykulografia
Klinika Chirurgii Serca AM
10
Ostra niedokrwienna niedomykalność
Ostra niedokrwienna niedomykalność
zastawki mitralnej - cd
zastawki mitralnej - cd
Leczenie operacyjne:
Niezbędne w trybie pilnym przy całkowitym zerwaniu
mięśnia brodawkowatego
Konieczna stabilizacja chorego przed operacją przy
pomocy kontrpulscji wewnątrzaortalnej (IABP)
Postępowaniem z wyboru jest wymiana zastawki
(mechaniczna, biologiczna)
Pomosty wieńcowe zakładamy przed wszczepieniem
zastawki
Ryzyko operacyjne u chorych z pęknięciem m.
brodawkowatego i uszkodzoną lewą komory dochodzi do
50 %
Klinika Chirurgii Serca AM
11
Pęknięcie wolnej ściany serca
Pęknięcie wolnej ściany serca
rzadkie powikłanie, nie leczone chirurgicznie najczęściej
prowadzi do zgonu
najczęściej wystepuje między 4 -10 dniem po zawale
wyróżniamy 2 formy:
1 - postać tamponady - przy prawidłowym
stanie osierdzia
2 - wytworzenie tętniaka rzekomego serca - w
przypadku zrostów w worku osierdziowym
(po torakotomii, zapaleniu osierdzia)
Leczenie:
– operacja w krążeniu pozaustrojowym celem
zamknięcia ubytku z zastosowaniem łaty
dakronowej lub z worka osierdziowego
Klinika Chirurgii Serca AM
12
Tamponada serca
Tamponada serca
Objawy:
spadek RR, wzrost tętna (tętno o małej objętości, tętno
dziwaczne)
przepełnienie żył szyjnych (wzrost OCŻ)
EKG - rozkojarzenie elektro-mechaniczne, niski woltaż
załamków
RTG - symetryczne, kuliste powiększenie serca
Diagnostyka:
echokardiografia
EKG
RTG
nakłucie worka osierdziowego (perikardiocenteza) -
również jako zabieg odbarczający
Leczenie:
•
nakłucie worka osierdziowego i odbarczenie serca
•
operacyjne - usunięcie przyczyny
Klinika Chirurgii Serca AM
13
Tętniak rzekomy serca
Tętniak rzekomy serca
Powstaje w wyniku pęknięcia wolnej ściany
serca w miejscu zawału do ograniczonej
zrostami przestrzeni w worku osierdziowym
Najczęściej zlokalizowany na tylnej i bocznej
ścianie serca.
Każdy przypadek tętniaka rzekomego należy
operować ! (niebezpieczeństwo pęknięcia)
Klinika Chirurgii Serca AM
14
Zator tętnicy płucnej
Zator tętnicy płucnej
Jest wynikiem:
małej pojemności minutowej serca, pogorszenia
przepływu obwodowego i zastoju żylnego
długotrwałego leżenia
zagęszczenia krwi wskutek leczenia odwadniającego
zwiększonej adhezyjności płytek
Zasadniczym leczeniem jest leczenie
zachowawcze
Tylko w niewielkim procencie przypadków
istnieje potrzeba wykonania embolectomii
płucnej
Duża śmiertelność 23 - 57%
Klinika Chirurgii Serca AM
15
Komorowe zaburzenia rytmu (późne)
Komorowe zaburzenia rytmu (późne)
występują rzadko
ok. 1-3 tygodnia po zawale
chory nagle umiera z powodu
migotania komór
uwaga na hipokaliemię! (przy
intensywnym leczeniu
diuretycznym)
Klinika Chirurgii Serca AM
16
Zespól Dresslera
Zespól Dresslera
To nawracające zapalenie osierdzia, z
wysiękiem w jamach opłucnowych,
gorączką, niedokrwistością i wysokim OB.
Zwykle 1-4 tygodnie po przebytym zawale
Występuje w 1-5 % zawałów
Przyczyną reakcja autoagresyjna na
antygeny myocardium
Przebieg przewlekły, podaje się
niesterydowe leki p/zapalne
Zespół pokardiotomijny – podobne objawy
występujące po zabiegu
kardiochirurgicznym
Klinika Chirurgii Serca AM
17
Tętniaki lewej komory serca
Tętniaki lewej komory serca
Objawy:
1.
niewydolność krążenia
2.
dławica piersiowa
3.
komorowe zaburzenia rytmu
4.
przetrwałe uniesienie odcinka ST w EKG
Rozpoznanie:
1.
echokardiografia
2.
wentrykulografia lewokomorowa i
koronarografia
3.
scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca
Klinika Chirurgii Serca AM
18
Tętniaki lewej komory serca – c.d.
Tętniaki lewej komory serca – c.d.
Wskazania do resekcji tętniaka
LV:
>
niewydolność lewokomorowa
>
dławica piersiowa
>
zastoinowa niewydolność krążenia
>
zaburzenia rytmu pochodzenia
komorowego
>
zator tętnic obwodowych
Klinika Chirurgii Serca AM
19
Tętniaki lewej komory serca – c.d.
Tętniaki lewej komory serca – c.d.
Technika aneuryzmektomii
1.
W krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii
(28-32)
2.
Uwolnienie zrostów osierdziowych w obszarze tętniaka
3.
Nacięcie tętniaka w miejscu największego ścieńczenia
jego ściany
4.
Usunięcie przyściennych skrzeplin
5.
Wycięcie zmienionej ściany tętniaka
6.
Etap końcowy (3 metody):
a. metoda plikacji (Cooley, 1958 r)
b. metoda Jatene (1985)
c. wewnętrzna aneuryzmorafia (Dagett,!977
modyfikacja Dor i Coley, 1989)
Klinika Chirurgii Serca AM
20
P/wskazania do resekcji tętniaka LV,
P/wskazania do resekcji tętniaka LV,
gdy współistnieją następujące
gdy współistnieją następujące
objawy:
objawy:
>
EF < 25 %
>
Ciśnienie późnoskurczowe w LV > 30 mm
Hg
>
Rozległość tętniak przekracza 2
segmenty w angiografii
>
Upośledzona kurczliwość pozostałych
części LV
Klinika Chirurgii Serca AM
21
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę