Geriatria
Krzysztof Suszyński
Kadra i Zakład Fizjologii ŚUM
I Kateda i Klinika Nurochirurgii ŚUM
Geriatria
Krzysztof Suszyński
Kadra i Zakład Fizjologii ŚUM
I Kateda i Klinika Nurochirurgii ŚUM
Geriatria
-zajmuje się schorzeniami wieku podeszłego. Dotyczy
fizjologicznych i patologicznych aspektów starzenia się
człowieka oraz problemów klinicznych starszego wieku.
Historycznie wywodzi się z interny, jako "królowej nauk
medycznych", ale aktualnie obejmuje również inne
zagadnienia związane ze schorzeniami wieku
podeszłego, czerpiąc z m.in. z medycyny rodzinnej,
neurologii czy psychiatrii.
Gerontologia
– jest nauką interdyscyplinarną o starzeniu się i starości,
zajmującą się szerokim zakresem zagadnień, od biologii
i genetyki poprzez medycynę, psychologię po socjologię i
demografię i nie należy jej zawężać do zagadnień
medycznych.
Starość
Wiek starczy jest końcowym okresem starzenia się, który
nieuchronnie kończy się śmiercią.
Za początek starości przyjmuje się wg Światowej Organizacji
Zdrowia 60-65 rok życia. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej
grupy zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności
fizycznej, psychicznej jak i pod względem sytuacji życiowej, z
tego względu powstał podział starości na podokresy:
starość wczesna – wiek podeszły – 60-74 r.ż.
starość późna – 75-89 r.ż.
starość bardzo późna – okres długowieczności – powyżej 90
r.ż.
1931
1960
1970
1980
1990
1999
2025
2050
4,8 %
5,8 %
8,3 %
10,0 %
10,2 %
12,0 %
17,2 %
21,2%
0
5
10
15
20
25
1931
1960
1970
1980
1990
1999
2025
2050
L A T A
%
Odsetek osób powyżej 65 roku w Polsce w latach 1931-2050.
15-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 +
22
60
154
333
395
386
446
0
100
200
300
400
500
15-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 +
GRUPY WIEKU
wskaźnik na 1000 osób w danym wieku
Częstość występowania niepełnosprawności w poszczególnych
grupach wieku na 1000 osób w danym wieku.
20-24
40-44
60-64
70-74
0,46
0,6
1,2
1,86
2,86
3,77
3,1
3,79
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
20-24
40-44
60-64
70-74
Mężczyźni
Kobiety
GRUPY WIEKU
średnia liczba chorób przewlekłych
Choroby przewlekłe w wybranych grupach wieku.
Starzenie się – jest to normalny długotrwały i
nieodwracalny proces fizjologiczny, zachodzący w
osobniczym rozwoju żywych organizmów, także człowieka.
Procesy starzenia rozpoczynają się u człowieka już w wieku
średnim i nasilają się z upływem czasu, jest to więc
zjawisko dynamiczne przebiegające w czasie.
Proces starzenia się człowieka przebiega, co najmniej w
trzech płaszczyznach:
biologicznej
psychologicznej
społeczno-socjalnej
Przyczyny starzenia się
Wyróżnia się dwie główne grupy przyczyn starzenia się:
czynniki determinujące ( genom oraz metabolizm własny,
nieodzowny do aktywnego bytu ożywionego)
czynniki modyfikujące starzenie tj.:
- czynniki osobnicze – choroby, kalectwa, otyłość, zaburzenia
regulacyjne (neurohormonalne)
- czynniki środowiskowe włącznie ze stylem życia ( powietrze,
woda, radiacja, żywienie, alkohol, palenie tytoniu, leki)
- obciążenia psychiczne – stresy
-warunki socjalno-społeczne i aktywność społeczną
(zawodową, rodzinną, towarzyską).
Cechy starzenia
Do charakterystycznych zmian związanych ze starzeniem
człowieka zalicza się:
utratę siły i wytrzymałości fizycznej, dalekowzroczność
pogorszenie pamięci krótkotrwałej
nadmierne owłosienie przewodów nosowych i słuchowych
upośledzenie słuchu
łysienie
spadek masy kośćca
zmniejszenie wysokości ciała
meno i andropauzę
Są to tylko niektóre cechy, które nie występują w
jednakowym stopniu u wszystkich osób w starszym wieku.
Zmiany w wyglądzie
zewnętrznym
Z wiekiem obserwuje się:
obniżenie wzrostu, co jest związane z osłabieniem przyczepów pewnych
grup mięśni oraz ze zmianami zwyrodnieniowymi w kręgosłupie.
Ponad 10% kobiet powyżej 50 rż. choruje na osteoporozę, która zmienia
strukturę kości
Pomiędzy 55 a 75 rż. ulega obniżeniu masa ciała, w tym okresie
dochodzi do ubytków w tkance łącznej, kostnej oraz w masie
mięśniowej, dochodzi też do zmniejszenia całkowitej objętości wody w
organizmie.
Starzenie się skóry jest wynikiem działania czasu, czynników
zewnętrznych i wewnętrznych. Pierwszy objaw to suchość spowodowana
utratą zdolności do wiązania i zatrzymywania wody w naskórku, czego
następstwem jest utrata elastyczności skóry.
Pojawiają się zmarszczki, naskórek staje się coraz cieńszy i szorstki a w
wyniku niejednolitego wydzielania melaniny pojawiają się liczne
brązowe plamy w miejscach odkrytych.
Na skutek gorszego krążenia naczynia włosowate stają się bardziej
kruche, w warstwie podskórnej następuje utrata tkanki tłuszczowej i te
wszystkie zmiany powodują, że skóra staje się obwisła i pomarszczona.
Zmiany w narządach zmysłu
soczewka staje się grubsza i cięższa, powoduje to upośledzenie
widzenia Prawie u ¾ osób pomiędzy 65 a 70 rż. występuje
dalekowzroczność a u połowy osób powyżej 60 rż. rozwija się
katarakta
zaburzenia słuchu – zaobserwowano u 1/3 ludzi powyżej 65 rż. W
przypadku wystąpienia niedosłuchu jest konieczne badanie
lekarskie, ponieważ często u ludzi starszych może być
spowodowane zablokowaniem kanału słuchowego przez woskowinę.
zapach i smak – z wiekiem maleje zdolność rozpoznawania
zapachów. Wiele schorzeń może powodować pogorszenie zmysłu
powonienia. Również z wiekiem obserwuje się pogorszenie
rozpoznawania czterech podstawowych smaków : słonego,
kwaśnego, gorzkiego i słodkiego.
Układ sercowo - naczyniowy
światło tętnic ulega pogrubieniu – dochodzi do ich zwężenia
i zesztywnienia. Zmiany te mogą prowadzić do częściowego
zaniku włośniczek w całym ustroju. Prowadzi do szeregu
miażdżycopochodnych chorób ( zawał mięśnia sercowego,
dusznica bolesna, udar mózgu).
w miarę upływu lat obserwujemy zmiany w żyłach, które
ulegają zwiotczeniu i rozszerzeniu, co w następstwie
prowadzi do występowania żylaków i hemoroidów. Większa
część zmian zachodzących w sercu jest związana ze stanem
naczyń krwionośnych zaopatrujących ten narząd.
występują wtórne choroby serca jak zawał serca czy
zaburzenie rytmu wynikające ze starzenia się komórek w
naczyniach.
Układ krążenia
najczęściej spotykaną chorobą jest nadciśnienie tętnicze, uznawane
za cechę wieku podeszłego, ponieważ jego częstość wzrasta z
wiekiem i przekracza 70% u osób po 70 rż.
dominującą postacią podwyższonego ciśnienia jest izolowane
nadciśnienie skurczowe występujące u około 2/3 chorych w
podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Zdecydowanie rzadsze
jest nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe a bardzo rzadkie izolowane
nadciśnienie rozkurczowe.
zachodzące z wiekiem zmiany wysokości ciśnienia tętniczego są
przede wszystkim efektem znacznie zmniejszonej podatności
dużych naczyń tętniczych, co prowadzi do zwiększenia szybkości fali
tętna w aorcie i bezpośrednio decyduje o wzroście ciśnienia
skurczowego.
uszkodzenie ściany naczyniowej w wyniku jej narażenia na znaczne
wahania ciśnienia poprzez pulsacyjny charakter przepływu krwi
prowadzi do dalszego usztywnienia ściany naczyniowej i powstania
błędnego koła: wzrost ciśnienia-uszkodzenie naczyń-wzrost
ciśnienia.
Układ krwiotwórczy
układ ten podlega fizjologicznej inwolucji już po 30 rż. a po 60 rż. całkowita
ilość komórek czynnego szpiku zmniejsza się o około 50%, a w późniejszej
starości nawet o 70%
komórki wszystkich układów hematopoezy zastępuje tkanka łączna i
tłuszczowa.
najbardziej uszkodzona jest erytropoeza –zmniejszenie liczby
erytroblastów
niedokrwistość występuje u około 12% osób po 60 rż. a po 85 rż.
odsetek ten podlega podwojeniu.
W etiologii dominują tzw. przyczyny niehematologiczne, a w około
90% pozaszpikowe. Powstawaniu niedokrwistości w tym wieku
sprzyjają: defekty hematopoezy, zwiększona aktywność procesów
katabolicznych, podwyższone stężenie cytokinprozapalnych,
zmiany strukturalne i czynnościowe błon erytrocytarnych, zmiany
w nerkach, zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym i
wielochorobowość z polipragmazją.
Układ odpornościowy
spadek zdolności limfocytów B do produkcji
przeciwciał
nasilenie produkcji przeciwciał skierowanych
przeciwko własnym białkom i chorób
spowodowanych autoimmunoagresją
Przykładem takich schorzeń jest między innymi
reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń
rumieniowaty i choroby degeneracyjne.
Układ dokrewny
stymuluje zmiany związanye ze starzeniem
stopniowe zmniejszenie poziomu hormonów tarczycy, hormonu wzrostu,
testosteronu, insuliny, androgenów, aldosteronu, DEA, melatoniny
obniżenie liczby receptorów wrażliwych na działanie hormonów
układ hormonalny zaczyna słabiej i wolniej reagować na zmiany
środowiska
zaburzenia wydzielania insuliny – organizm gorzej radzi sobie z
utrzymaniem stałego poziomu glukozy we krwi
występują zaburzenia snu, zmienia się jego długość i czas trwania
poszczególnych faz
obniżenie wydzielania melatoniny, hormonu produkowanego przez
szyszynkę
Układ oddechowy
wzrost sztywności klatki piersiowej
zmiany morfologiczne oskrzeli
utrata masy i/lub osłabienie mięśni oddechowych
zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej
upośledzenie reaktywności ośrodkowego układu nerwowego
Wzrost sztywności klatki piersiowej, związany z tworzeniem się zwapnień
w chrząstkach i stawach żeber, a także ze zwyrodnieniem kręgosłupa
piersiowego (charakterystyczny kształt klatki beczkowatej) powoduje
między innymi obniżenie pojemności życiowej (VC) i zmniejszenie
podatności płuc.
Z upływem lat dochodzi do stopniowego poszerzania światła tchawicy i
głównych oskrzeli o, około 10%, co skutkuje wzrostem oddechowej
przestrzeni martwej. Po przekroczeniu 40 rż. dochodzi do równoczesnego,
powolnego zwężania światła drobnych oskrzeli.
Zmiany parametrów czynnościowych
układu oddechowego
spadek VC o około 20-30 ml/rok
spadek natężonej pierwszosekundowej objętości
wydechowej FEV 1 o około 20-27 ml/rok u
mężczyzn i około 20-22 ml/rok u kobiet
wzrost RV o około 10-20 ml/rok
nieznaczny wzrost całkowitej pojemności płuc.
Układ pokarmowy
coraz cieńsze ściany jelita
utrata elastyczności mięśniówki jelit, w wyniku, czego
zmniejsza się perystaltyka jelit, częściej dochodzi do zaparć
zmianie ulega także skład flory jelitowej
zmniejszone wydzielanie gruczołów ślinowych i żołądkowych.
Starcza niedokwaśność spowodowana obniżeniem wydzielania
kwasu solnego. W wyniku tego oraz innych procesów dochodzi
do zaburzenia procesów trawienia, pogorszeniu ulega
wchłanianie np. witaminy D i wapnia.
zwiotczenie powłok brzusznych może spowodować u ludzi w
starszym wieku przepuklinę.
Układ moczowy
zmiany w budowie i czynności układu moczowego, jak i w
innych układach, które mają wpływ na funkcję nerek
masa nerek zaczyna się zmniejszać już, po 40 rż. obniżając się
o około 20% u osób po 80 rż. a pomiędzy 30 a 80 rż. nerki
mogą tracić do 50% swojej wydolności
Proces ten wiąże się z włóknieniem i szkliwieniem kłębuszków
i śródmiąższu nerek oraz z zanikiem kanalików nerkowych
w wyniku stwardnień naczyń nerkowych zmniejsza się
przepływ krwi w obrębie kory o, około 50%, co prowadzi do
postępującego spadku filtracji kłębuszkowej w tempie 0,8-1,0
ml/min/1,75 m ² rocznie.
Układ rozrodczy
kobiety tracą zdolność rozmnażania około 40 lat od osiągnięcia dojrzałości płciowej
zdrowi mężczyźni mogą zachować te funkcje do późnej starości
kobiet z wiekiem spada liczba komórek jajowych, a wzrasta liczba mutacji
chromosomowych. Około 50 r.ż. liczba niedojrzałych komórek jajowych w jajnikach spada
do zera
pod wpływem hormonów przysadki mózgowej, stymulowanej przez czynniki wydzielania w
podwzgórzu dochodzi do zmian degeneracyjnych w jajnikach
po okresie menopauzy obniża się gwałtownie poziom hormonów płciowych. Od początku
menopauzy obserwuje się wiele zmian fizycznych w narządach układu rozrodczego
zmniejszeniu ulega masa macicy, pochwa kobiety maleje, a ściany jej stają się cieńsze
spada ilość wydzielanego śluzu mężczyzn dochodzi do obniżenia poziomu sterydów
płciowych
u mężczyzn powiększa się gruczoł krokowy powodując utrudnienie w oddawaniu moczu.
Schorzenie to występuje u 80% 80-latków. W większości zmiana ta ma charakter łagodny,
ale może się okazać procesem złośliwym.
Układ mięśniowo-szkieletowy
po 50 rż. zachodzi do zaniku tkanki kostnej, proces ten
przebiega intensywniej u kobiet niż u mężczyzn
u niektórych osób dochodzi do rozwoju osteoporozy.
występuje bolesność stawów
osłabnienie siły mięśni mięśni
Zmiany w mięśniach, do jakich dochodzi w trakcie starzenia
w dużej mierze zależą od stanu naczyń krwionośnych. Z
wiekiem więzadła tracą swoją elastyczność, mięśnie muszą,
więc wykonać większą pracę, zły stan naczyń krwionośnych
powoduje gorsze ich odżywienie i przeciążenie.
Układ nerwowy
zmniejszenie masy mózgu, zmiany te nie są nasilone jednakowo we
wszystkich strukturach mózgu
Następstwem tego mogą być kłopoty z koncentracją i zmniejszenie
zdolności skupienia się na kilku rzeczach jednocześnie.
zmiany w hipokampie, w narządzie odpowiedzialnym za powstawanie i
przywoływanie wspomnień procesie starzenia dochodzi do starzenia się
komórek glejowych, przez co nie mogą one prawidłowo „opiekować się
„ komórkami nerwowymi komórkach nerwowych dochodzi do kurczenia i
łysienia dendrytów
Zmniejsza się liczba połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi. Mózg
traci komórki, a wraz z nimi zdolność wykonywania pewnych czynności.
Obniżeniu ulega sprawność receptorów, wydłuża się czas reakcji i
zmniejsza szybkość ruchów dowolnych.
występują zaburzenia psychiczne
Najczęściej spotykane to otępienie, zwłaszcza choroba Alzheimera,
depresja i zaburzenia świadomości.
U osób starszych jedną z podstawowych przyczyn
zgonów i inwalidztwa są choroby naczyniowe
mózgu, najczęściej występujący jest udar mózgu.
Jest to zespół klinicznych rozwijających się szybko
objawów ogniskowego a czasami również
uogólnionego zaburzenia czynności mózgu.
Najważniejszym biologicznym czynnikiem ryzyka
udaru mózgu jest wiek, występuje częściej u
mężczyzn, a zapadalność podwaja się z każdą
dekadą po 50 rż.
Fizjoterapia osób starszych
Rehabilitacja jest przywracaniem maksymalnie możliwego,
samodzielnego życia w rodzinie i społeczności, a także zdolności do
pracy zawodowej, aktywności społecznej i działalności twórczej.
Rehabilitacja medyczna ukierunkowana na przywrócenie sprawności
chorych stanowi fundamentalna część szerokiego procesu rehabilitacji.
W starzejącym się organizmie dochodzi do wielu zmian fizjologicznych
i patofizjologicznych pogarszających możliwość jego funkcjonowania, a
także rehabilitacji. Odsetek niepełnosprawności wzrasta w starszych
grupach wiekowych, osiągając 50% u osób po 80 rż. Wzrasta również
liczba współistniejących chorób przewlekłych i częstość występowania
ostrych schorzeń dodatkowych obniżających poziom sprawności
funkcjonalnej i zdolności adaptacyjnej organizmu.
Ze względu na niewyraźną granice między stanem zdrowia a stanem
chorobowym u osób starszych prewencja jest w znacznym stopniu
zintegrowana z rehabilitacja. Podmiotem oddziaływania rehabilitacji jest
niepełnosprawny człowiek,dlatego też wiele osób starszych wymaga
rehabilitacji nie tylko z powodu choroby, lecz również ze względu na
obniżenie się sprawności funkcjonalnej wraz z wiekiem.
Rehabilitacja osób starszych powinna być prowadzona, wielopłaszczyznowo,
musi uwzględniać hierarchię potrzeb pacjenta, koncentrując się przede
wszystkim na rehabilitacji dotyczącej osiowego problemu zdrowia, np. udaru
mózgu, zawału serca, zapalenia płuc czy złamania szyjki kości udowej.
Podstawowym celem powinno być podtrzymanie i przywrócenie sprawności
do wykonywania podstawowych a następnie złożonych czynności życia
codziennego.
