INTUBACJA DOTCHAWICZA I MASKA KRTANIOWA.

INTUBACJA DOTCHAWICZA I
MASKA KRTANIOWA.



Wskazania do intubacji,



Metody intubacji,



Wyposażenie i sprzęt stosowany do

intubacji,



Ocena dróg oddechowych przed intubacją,



Wczesne i późne powikłania intubacji,



Maska krtaniowa – wskazania,

przeciwwskazania, technika zakładania,

powikłania



Rola i zadania pielęgniarki podczas

intubacji pacjenta.

Definicja.



Intubacja dotchawicza

–

wprowadzenie rurki przez usta lub
przez nos i gardło do tchawicy.
Rurka intubacyjna udrażnia drogi
oddechowe, chroni przed aspiracją
do płuc, ułatwia odsysanie z
drzewa oskrzelowego i umożliwia
podłączenie aparatu do
znieczulenia lub respiratora.

intubacja



Intubacja dotchawicza

– zabieg

niezbędny we wszystkich technikach
znieczulenia, które wymagają
stosowania śródoperacyjnie środków
zwiotczających mięśnie oraz
prowadzenia wentylacji mechanicznej.



Intubacja dotchawicza przez usta

–

standardowe postępowanie w
większości znieczuleń i w nagłych
zaburzeniach oddechowych.

Najistotniejsze
wskazania do intubacji:



Operacje, podczas których niemożliwe
jest prowadzenie znieczulenia z
użyciem maski,



Operacje, w czasie których wymagane
lub niezbędne jest prowadzenie
wentylacji mechanicznej,



Operacje, podczas których wymagane
jest całkowite zniesienie napięcia
mięśniowego,

Wskazania do intubacji:



Operacje ze zwiększonym

ryzykiem aspiracji,



Schorzenia, w których wskazane

jest zniesienie napięcia mięśni,



Schorzenia przebiegające z ostrą

niewydolnością oddechową,

które wymagają leczenia z

zastosowaniem wentylacji

mechanicznej,

Wskazania do intubacji,
cd.:



Niekorzystne ułożenie chorego
na stole operacyjnym podczas
zabiegu operacyjnego (pozycja
siedząca, ułożenie na brzuchu,
ułożenie na boku, skrajne
ułożenia do nefrektomii),



Operacje w obrębie szyi i dróg
oddechowych.

Metody intubacji.



Intubację dotchawiczą można przeprowadzić

dwoma sposobami: przez usta i przez nos. W

przypadku wystąpienia trudności podczas

przeprowadzenia intubacji przez te drogi można

wprowadzić rurkę do tchawicy za pomocą

bronchofiberoskopu.



Ponadto, jeśli istnieją wskazania, można

wykonać intubację przez konikotomię lub przez

tracheotomię.



W większości przypadków intubację wykonuje się

przez usta. Intubacja przez nos ma zastosowanie

w przypadkach szczególnych zabiegów w obrębie

jamy ustnej lub ustnej części gardła.

Metody intubacji, cd.



W przypadku długotrwałej intubacji

wskazana jest intubacja przez nos – lepsza

tolerancja rurki przez pacjenta oraz

łatwiejsza pielęgnacja.



U pacjentów wymagających długotrwałej

wentylacji mechanicznej lub długo

trwającej intubacji najczęściej wykonuje się

tracheotomię. Ma ona również

zastosowanie w przypadku niemożności

założenia rurki przez usta lub nos z uwagi

na istniejące przeszkody leżące powyżej

tchawicy (np. guz).

INTUBACJA PRZEZ
NOS



Zazwyczaj przeprowadzenie intubacji

przez nos jest trudniejsze niż przez

usta. Rurkę wprowadza się przez otwór

nosowy, jamę nosową, do części ustnej

gardła, a następnie do tchawicy.

Zastosowanie znajdują tutaj kleszczyki

intubacyjne, którymi przesuwa się

rurkę w wyznaczonym kierunku.



Intubacja wykonywana bez użycia

laryngoskopu i kleszczyków, określana

jest jako intubacja na ślepo przez nos.

KONIKOTOMIA.



Operacyjne utworzenie dostępu do
tchawicy poprzez więzadło
pierścienno-tarczowe między
chrząstką pierścieniowatą, a
tarczowatą (laryngotomia). Można
dokonać tego przez nacięcie
skalpelem lub, w sytuacjach
bezpośredniego zagrożenia życia,
za pomocą nakłucia igłą.

LARYNGOSKOPY



Laryngoskopy

– narzędzia

pozwalające uwidocznić krtań.



Składają się z dwóch części:



Łyżki ze źródłem światła,



Rękojeści (uchwytu) z
bateriami.

Wyróżniamy dwa
rodzaje łyżek:



Zakrzywione – np. Macintosha (długość 9-

15,5cm):



Mniejsza traumatyzacja zębów,



Brak możliwości uszkodzenia nagłośni przez ucisk



Proste np. Millera, szczególnie przydatne u

noworodków i małych dzieci (długość 7,5-

20,5):



Lepsze ustawienie nagłośni,



Droga rurki podczas wprowadzania może być lepiej

kontrolowana,



Podczas wprowadzenia rurki zwykle nie występuje

konieczność używania prowadnicy.

RURKI DOTCHAWICZE



Rurki dotchawicze wytwarzane
są z różnych materiałów:



Polichlorek winylu (PCW),



Poliuretan,



Silikon,



Latex,

Rurki dotchawicze



Długość rurki

w zależności od średnicy wewnętrznej

wynosi 10-35cm. Rurka musi być wystarczająco długa,

aby mankiet uszczelniający można było umiejscowić w

górnym odcinku tchawicy. Rurki posiadają oznaczenia

cyfrowe określające w cm odległość od ich dystalnego

końca.



Odległość od ust pacjenta do środkowej części tchawicy

(koniec rurki) wynoszą: u kobiet 21-21cm; mężczyźni 23-

24 cm.



Opór rurki

– rurka należąca czynnościowo do dróg

oddechowych stanowi największy opór w trakcie

oddychania lub wentylacji mechanicznej. W celu

zmniejszenia oporu należy wybrać rurkę o jak

największym rozmiarze, którą łatwo będzie można

wprowadzić do tchawicy przez szparę głośni u dorosłego

lub przestrzeń podgłośniową u dziecka.

Rurki dotchawicze



Przestrzeń martwa rurki

– intubacja

pozwala na zmniejszenie przestrzeni

martwej dróg oddechowych (rurki,

łączniki, przedłużacze),



Makiet uszczelniający

znajduje się na

dystalnym końcu rurki, ma za zadanie

uszczelnienie przestrzeni pomiędzy rurką a ścianą

tchawicy. System uszczelniający składa się z

mankietu, przewodu doprowadzającego oraz

balonika kontrolnego. Wyróżniamy:



Mankiety wysokociśnieniowe,



Mankiety niskociśnieniowe (15-20mmHg)

Rodzaje rurek
dotchawiczych:



Rurka Magilla

– standardowa rurka

zbudowana z PCV lub miękkiej
gumy, lekko zakrzywiona, przekrój
poprzeczny okrągły, może posiadać
oko Murphy’ego,



Rurka Kuhna

– posiada kształt

litery S, znajduje zastosowanie
tylko w przypadku intubacji przez
usta,

Rodzaje rurek
dotchawicznych



Rurka Woodbridge’a –
zbudowana z latexu lub
silikonu, posiada wbudowaną
metalową spiralę („rurka
zbrojona”), giętka – zapobiega
to złamaniu lub uciśnięciu.
Zawsze wymaga zastosowania
prowadnicy podczas intubacji.

Rodzaje rurek
intubacyjnych:



Rurki specjalne:

dooskrzelowe

– mają

zastosowanie podczas zabiegów z

wentylacją jednego płuca, wprowadza je

się do oskrzela głównego, cienkościenne,

dają możliwości odsysania z pola

operacyjnego;



Rurki o podwójnym świetle

– mają

zastosowanie podczas zabiegów z

wentylacją jednego płuca, posiadają

proksymalny mankiet uszczelniający

tchawice oraz dystalny mankiet w oskrzelu

głównym.

Rurki o podwójnym
świetle:



Rurka Robertshawa – rurka o
podwójnym świetle (w kształcie
litery D), istnieją rurki do
prawostronnej i lewostronnej
intubacji wewnątrzoskrzelowej.
Dystalny mankiet uszczelniający
rurki prawostronnej posiada otwór
służący do wentylacji górnego
płata płuca,

Rurka Bryce’a-Smitha



Modyfikacja rurki Carlensa, nie
posiada haczyka oskrzelowego.
Istnieją rurki do lewo i
prawostronnej intubacji głównego
oskrzela. Dystalny mankiet
uszczelniający rurki
prawostronnej posiada otwór
służący do wentylacji górnego
płata płuca prawego.

PROWADNICE



Prowadnice wprowadza się do
rurki, aby ułatwić przeprowadzenie
rurki przez usta. Usztywnia ona
rurkę i nadaje jej pożądane
wygięcie,



Najczęściej używa się pokrytych
tworzywem sztucznym metalowych
prowadnic, które można wyginać
do intubacji,

prowadnice



Po wprowadzeniu prowadnicy na
odpowiednią głębokość powinno się ją
ufiksować na proksymalnym zakończeniu
rurki za pomocą ogranicznika,



Przy szczególnie trudnej do
przeprowadzenia intubacji zastosowanie
znajdują elastyczne prowadnice bougie z
lekko zagiętą końcówką – wprowadza się
je do tchawicy, a następnie po nich
zsuwa się rurkę intubacyjną.

Ocena dróg
oddechowych przed
intubacją.



Należy uwzględnić:



Wywiad:



wcześniejsze operacje w obrębie

nosa, ust, krtani, tchawicy,



zaburzenia czynności strun

głosowych,



choroby nosa,



trudności w zaintubowaniu w

trakcie poprzednich znieczuleń

Badanie
przedmiotowe



ocena ewentualnych anomalii twarzy,



wady wrodzone w obrębie głowy i szyi,



drożność przewodów nosowych,



ruchomość w stawach skroniowo-

żuchwowych,



wielkość i prawidłowe wysuwanie języka,



stan uzębienia,



ruchomość szyi,



anomalie tchawicy lub zmiany uciskające

tchawice,



brzmienie głosu (dysfunkcja strun głosowych)

Z ryzykiem wystąpienia
trudnej intubacji należy
się liczyć w następujących
przypadkach:



krótka, gruba szyja przy

całkowitym uzębieniu,



wystające siekacze z

jednocześnie wystającą szczęką,



ograniczona ruchomość w

stawie skroniowo-żuchwowym,



długie wysokie podniebienie z

długą wąską jamą ustną,

Z ryzykiem wystąpienia
trudnej intubacji należy
się liczyć w
następujących
przypadkach, cd:



duża odległość pomiędzy
szczytem brody a uzębieniem,



duży język,



ograniczenia w ruchomości szyi,



wady wrodzone w zakresie
obszaru intubacji,



rany lub guzy szyi.

Ocenie warunków
intubacji służą:

1)skala warunków intubacji – skala

Mallampatiego, polega na określeniu

zależności pomiędzy wielkością języka a

obszarem gardła:

I – widoczne są podniebienie miękkie, języczek,

gardło, przednie i tylne zarysy migdałków,

II – widoczne są podniebienie miękkie i języczek,
III – widoczne są podniebienie miękkie i

podstawa języczka,

IV – nie jest widoczne podniebienie miękkie.

Stopień III i IV wskazują na możliwość

wystąpienia trudnej intubacji.

2) TEST PATILA

Odległość pomiędzy krtanią, a brzegiem

żuchwy – test Patila – mierzona jest

odległość między wyniosłością

krtaniową a szczytem bródki przy

maksymalnie wyprostowanej głowie

(prawidłowo 6,5 cm):



Odległość 6-6,5 cm: trudna

laryngoskopia bezpośrednia,



Odległość <6 cm: bezpośrednia

laryngoskopia nie jest możliwa do

przeprowadzenia.

3) Ocena ruchomości
szyjnego odcinka
kręgosłupa



Poprzez zgięcie szyi i
wyprostowanie głowy przesuwa
się wejście do krtani do tyłu i w
istotny sposób poprawia się
warunki intubacji (przy zakresie
ruchów mniejszym niż 90 stopni
mogą wystąpić trudności w
intubacji – prawidłowy zakres
ruchów 160 – 90 stopni).

4) Skala pięciu
czynników ryzyka
Wilsona:



masa ciała,



ruchomość kręgosłupa w

odcinku szyjnym,



ruchomość w stawach

skroniowo-żuchwowych,



cofnięta broda,



wystające zęby.
punktacja 0 – 10 pkt.

5) Laryngoskopia
pośrednia – ocena
krtani za pomocą
laryngoskopu z
lusterkiem:



Stopień 1 – widoczne struny głosowe,



Stopień 2 – widoczne tylne spoidło,



Stopień 3 – widoczna tylko nagłośnia,



Stopień 4 – niewidoczna żadna część

krtani
Ocenia się, że u pacjentów z 1 – 2

stopniem nie powinny wystąpić

problemy z intubacją, natomiast u

chorych z 3 – 4 stopniem należy liczyć

się z możliwością wystąpienia trudności.

6) Laryngoskopia
bezpośrednia – wg
Cormacka i Lehana:



Stopień I – wejście do krtani

całkowicie widoczne,



Stopień II – widoczna tylko tylna część

wejścia do krtani



Stopień III – widoczna tylko nagłośnia,



Stopień IV – widoczne tylko

podniebienie miękkie



Przy stopniu III i IV należy liczyć się z

wystąpieniem trudnej intubacji.

Czynniki wpływające na
częstość występowania
powikłań intubacji:



wiek (dzieci),



płeć (kobiety),



czas trwania intubacji,



wysokość ciśnienia w mankiecie
uszczelniającym,



infekcje dróg oddechowych,



ruchy strun głosowych i rurki,



stan ogólny chorego.

Powikłania podczas
intubacji:



uszkodzenie traumatyczno –
mechaniczne:



uszkodzenia zębów,



zranienia rogówki,



krwawienie z nosa,



perforacje przełyku, gardła i
tchawicy,



zwichnięcie chrząstki nalewkowatej

Powikłania podczas
intubacji cd.:



Intubacja przełyku:



wzdęcie okolicy żołądka podczas

prowadzenia wentylacji,



pojawiający się bulgoczący szmer podczas

prowadzenia wentylacji,



brak ruchów żeber podczas prowadzenia

wentylacji,



narastająca sinica,



zatrzymanie akcji serca,



kapnometria jest najpewniejszym

sposobem rozpoznania intubacji przełyku.

Powikłania podczas
intubacji cd.:



Intubacja oskrzela głównego:



asymetryczne ruchy klatki
piersiowej,



osłabienie lub zmniejszenie
szmeru oddechowego po jednej
stronie

Powikłania podczas
intubacji cd.:



Wywoływanie odruchów przez laryngoskop i

rurkę:



sympatykoadrenergiczne reakcje odruchowe

– wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia,

zaburzenia rytmu serca,



reakcje odruchowe z nerwu błędnego –

zatrzymanie oddychania, kurcz krtani,

spadek ciśnienia tętniczego krwi,

bradykardia,



reakcje odruchowe z rdzenia kręgowego-

wymioty, kaszel ruchy tułowia i kończyn.



Aspiracja

Niedrożność rurki:



Czynniki powodujące częściowe

zamknięcie światła rurki:



zagięcie rurki,



gęsta wydzielina, krew, lub ciało obce

w rurce,



przepuklina mankietu

uszczelniającego (narastanie ciśnienia

w drogach oddechowych,),



przyciśnięcie dystalnego otworu rurki

do ściany tchawicy.

Powikłania podczas
ekstubacji.



kurcz krtani,



aspiracja,



obrzęk krtani z chrypką,
stridorem i dusznością.

Powikłania wczesne



intubacja przełyku,



aspiracja płucna,



przemieszczenie rurki z tchawicy,



intubacja oskrzela,



niedrożność dróg oddechowych,



dolegliwości ze strony gardła – ból

gardła, zaburzenia połykania,

chrypka, uczucie suchości w gardle.

Powikłania późne

owrzodzenia:



powstają na skutek niedokrwienia

spowodowanego uciskiem lub w wyniku

urazu mechanicznego,



objawy kliniczne: ból, chrypka,



występują najczęściej na wytrostku

głosowym chrząstek nalewkowatych, tylnej

części strun głosowych, w okolicy

podgłośniowej na przedniej ścianie

tchawicy i nagłośni, w tchawicy w obszarze

mankietu uszczelniającego i okolicy końca

rurki,

Owrzodzenia cd.



nie zawsze są powikłaniami późnymi –

mogą również pojawić się w ciągu 2

godz. po intubacji,



owrzodzenie obejmuje najczęściej błonę

śluzową oraz chrząstkę znajdującą się

pod nią, może doprowadzić do perforacji

tchawicy,



profilaktyka: możliwie krótki czas

intubacji, ruchy głową zaintubowanego

pacjenta ograniczyć do minimum,

prawidłowe ułożenie głowy chorego,

2) Zwężenie tchawicy:



powikłanie najcięższe - występuje
najczęściej w przypadku
długotrwałej intubacji,



do zwężenia dochodzi zwykle w
obszarze mankietu uszczelniającego
lub zakończenia rurki,



początkowo nadżerka, która
doprowadza do uszkodzenia
chrząstek tchawicznych

Zwężenie tchawicy, cd.



objawy (pojawiają się zwykle ok.4
tyg. po ekstubacji): suchy kaszel,
niemożność odkrztuszenia
plwociny, duszność



ciężkie zwężenie tchawicy
wymaga operacyjnej rekonstrukcji
zmienionego odcinka tchawicy.

3) Porażenie strun
głosowych (niedowład
nerwu krtaniowego
wstecznego):



częściej występuje u mężczyzn,



prawdopodobne przyczyny: ucisk spowodowany
rurką intubacyjną lub jej nadmierne
uszczelnienie przy współistniejącej
zmniejszonej elastyczności tchawicy,
zwiększona wrażliwość nerwu krtaniowego
wstecznego na uszkodzenia, naciągnięcia nerwu
w wyniku wyprostowania głowy do intubacji,



w przypadku operacji w obrębie szyi do
uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego
dochodzi najczęściej w wyniku urazu
operacyjnego.

5) Zwichnięcie chrząstki
nalewkowatej – przednie lub
tylne, objawy pojawiają się
bezpośrednio po ekstubacji,
w rzadkich przypadkach
mogą wystąpić po latach:



zaburzenia w obrębie strun
głosowych – słaby głos, szept,
chrypka, bezgłos,



bolesne uczucie ciała obcego w
obrębie szyi,



bolesność szyi,



stridor, duszność

Maska krtaniowa



maska składa się z wypełnionej powietrzem

części silikonowej, zaopatrzonej w giętki

przewód. Owalna część silikonowa w kształcie

maski posiada krawędź, którą można wypełnić

powietrzem; na jej dystalnym otworze

znajdują się dwa ujścia, co zapobiega

zatykaniu się światła przez nagłośnie,



modyfikacją maski tradycyjnej jest maska

posiadająca mankiet poprawiający

uszczelnienie oraz rurkę do drenażu, przez

którą można odsysać regurgitującą treść oraz

wprowadzić sondę do żołądka.

ZALETY



prosta technika,



możliwość zastosowania u dzieci,



pozwala uniknąć ryzyka bezpośredniej

laryngoskopii i intubacji dotchawiczej,



w porównaniu z prowadzeniem

znieczulenia za pomocą maski

twarzowej występuje mniejsze ryzyko

powstania niedrożności dróg

oddechowych oraz lepsza wentylacja i

oksygenacja pacjenta,

Zalety cd.



możliwość wprowadzenia do

znieczulenia bez stosowania środków

zwiotczających mięśnie,



brak możliwości wykonania błędnej

intubacji przełyku,



niewielka urazowość górnych dróg

oddechowych,



umożliwienie prowadzenia sztucznej

wentylacji w przypadku niepowodzenia

intubacji i niemożliwej wentylacji za

pomocą maski twarzowej

WADY:



czasami prawidłowe umiejscowienie
niemożliwe do przeprowadzenia,



przeciek przy ciśnieniach
oddechowych w trakcie wentylacji >
20cm H



nie chroni przed kurczem głośni,



nie chroni całkowicie przed
aspiracją.

WSKAZANIA DO
STOSOWANIA MASKI
KRTANIOWEJ



zabiegi operacyjne, podczas których

wykonanie intubacji dotchawiczej nie jest

konieczne lub nie jest wskazane,



spodziewane wystąpienie trudnej intubacji

i/lub trudnych dróg oddechowych,



prowadzenie wentylacji w sytuacjach

nagłych, gdy nie można prowadzić

wentylacji za pomocą maski twarzowej

oraz wykonać intubacji,



ułatwienie wykonania intubacji

fiberoskopowej.

PRZECIWWSKAZANIA
DO ZASTOSOWANIA
MASKI KRTANIOWEJ



zwiększone ryzyko aspiracji,



niedrożność w okolicy krtani lub
tchawicy,



bardzo nasilone ograniczenie
otwierania ust,



stosowanie wysokich ciśnień
oddechowych w trakcie
wentylacji

TECHNIKA
ZAKŁADANIA



maskę krtaniową wprowadza się w

wystarczająco głębokim znieczuleniu

ogólnym,



użycie laryngoskopu i zwiotczenie

mięśni nie jest konieczne,



przed wprowadzeniem konieczne jest

całkowite opróżnienie mankietu maski z

powietrza,



na tylną stronę maski należy zastosować

środek zmniejszający tarcie, np.

lidocainę w żelu,

TECHNIKA
ZAKŁADANIA, cd.



po założeniu maski przez lekarza
należy wypełnić mankiet powietrzem,
zabezpieczyć maskę przed
zagryzieniem oraz pewnie umocować.
Należy przestrzegać stosowania
optymalnych objętości potrzebnych do
wypełnienia mankietu,



po zakończeniu znieczulenia należy
odblokować mankiet i usunąć maskę
oraz odessać wydzielinę z gardła.

POWIKŁANIA

Powikłania stosowania maski

krtaniowej są niewielkie (kliniczne
ważne powikłania występują u około
1% wszystkich zastosowań):



kurcz krtani,



aspiracja do płuc,



wzrost ciśnienia tętniczego krwi lub
częstości akcji serca podczas
wprowadzania

POWIKŁANIA, cd.



kaszel w okresie budzenia,



wzrost ciśnienia śródgałkowego
podczas wprowadzania,



pooperacyjne: chrypka, uczucie
suchości w gardle, zaburzenia
połykania, zgaga,



perforacja przełyku,



porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego.

1) Przygotowanie i
kontrola sprawności
zestawu do intubacji:



maski twarzowe wykonane ze sztucznego

tworzywa w różnych rozmiarach –

umożliwiają dobranie odpowiedniej

maski dla każdego pacjenta,



rurki ustno-gardłowe i nosowo-gardłowe-

zapewniają prawidłowy przepływ

powietrza między językiem a tylną ścianą

gardła,



laryngoskopy – składają się z rękojeści, w

których bateria zasila źródło światła w

łopatkach,

Przygotowanie i
kontrola sprawności
zestawu do intubacji:



prowadnice,



prowadnica Bougle – elastyczna z

lekko wygiętym końcem do trudnych

intubacji,



strzykawka 20 ml do uszczelnienia

rurki intubacyjnej,



lidocaina 2% w żelu do zastosowania

w celu atraumatycznej intubacji,



urządzenie ssące dostępne w każdej

chwili.

2) Przygotowanie do
intubacji:



Ułożenie chorego:



twarz chorego powinna znajdować się

na wysokości wyrostka mieczykowatego

anestezjologa stojącego u wezgłowia,



głowa powinna być wyprostowana i

uniesiona ok. 10cm na poduszce pod

potylicą,



ustawić należy w jednej linii jamę

ustną, gardło i krtań w celu ułatwienia

intubacji,

Przygotowanie do
intubacji, cd:



badanie parametrów przed intubacją:

ciśnienie tętnicze, tętno, SpO



wykonanie natleniania wstępnego,

czyli wykonanie przez chorego 4

oddechów w ciągu 30 sekund, lub

natlenienie bierne w ciągu 2 – 5 min.



podanie leków zleconych przez lekarza,



podanie laryngoskopu do lewej ręki

anestezjologa (wcześniej kolejna

kontrola sprawności)

Przygotowanie do
intubacji, cd:



podanie rurki intubacyjnej do prawej

ręki anestezjologa,



po wprowadzeniu rurki przez lekarza

wypełnienie mankietu uszczelniającego,



osłuchanie szmeru pęcherzykowatego w

płucach (prawa strona = lewa strona),



umocowanie rurki intubacyjnej na

odpowiednim poziomie,



monitorowanie oddechu zastępczego

Document Outline