Rurka ustno-gardłowa
zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i
w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej
ściany gardła, co zapewnia swobodny
przepływ powietrza przez drogi oddechowe;
umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co
zapewnia dostęp do jamy ustnej i
swobodne odsysanie płynnej treści;
pozwala na umocowanie rurki ustno-
tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.
Wskazania
Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u
nieprzytomnego poszkodowanego
Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej
rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu
przez chorego.
Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.
Przeciwwskazania
Zachowany odruch wymiotny (pacjent
przytomny)
Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego
Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego
i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej
płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym
oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego
otworem. Światło przewodu umożliwia przepływ
gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do
odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2
typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki
Guedela, a także specjalnych rurek ustno-
gardłowych przystosowanych do przytwierdzania
rurki intubacyjnej.
Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość
odpowiadała odległości od siekaczy pacjenta do
kąta żuchwy, od kącika ust do płatka ucha
Sposób zakładania
Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę
stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim
ruchem obrócić ją wokół długiej osi
tak, aby
krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.
Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej
długości zakłada się do nosogardzieli przez
przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko
krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.
Uwaga: W momencie
powrotu odruchów
obronnych rurkę należy natychmiast usunąć
.
Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji
dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się
chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.
Jest to odpowiednio wymodelowana rurka, wykonana z
miękkiego plastiku ze znajdującym się na bliższym końcu
kołnierzem (kryzą), który zapobiega całkowitemu
przedostaniu się jej do nozdrza. Odpowiedni rozmiar
dobiera się, porównując długość rurki z odległością od
końca nosa do płatka ucha (po tej samej stronie) pacjenta.
Wielkości te powinny być równe. Można także dobrać
odpowiednią wielkość rurki poprzez porównanie jej średnicy
z wielkością nozdrza pacjenta, powinno się bowiem rurkę
wprowadzać do nozdrza bez żadnych oporów. Można
również, dobierając wielkość rurki porównać ją ze średnicą
piątego palca ręki pacjenta.
Jeśli nie dysponuje się odpowiednim dla pacjenta
rozmiarem rurki nosowo-gardłowej, Europejska Rada ds.
Resuscytacji zaleca wykonanie takiej rurki z rurki
intubacyjnej należnego rozmiaru, poprzez skrócenie jej i
założenie na bliższym końcu zabezpieczenia przed
wpadnięciem do nozdrza, np. agrafki.
Technika zakładania
Posmarowaną żelem rurkę wprowadza się
najpierw do
prawego nozdrza
, kierując jej koniec
do tyłu i ku dołowi, przez cały czas wykonując
ruchy obrotowe, aż jej bliższy koniec, tzn.
kołnierz, osiągnie wejście do nozdrza.
Umieszczenie rurki nosowo-gardłowej u
niemowląt i dzieci może być trudne z powodu
bardzo małych przewodów nosowych i wystającej
tkanki adenoidu.
Wskazania
Niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie u
pacjentów ze szczękościskiem, drgawkami lub
ruszającymi się zębami. Rurka ta jest często lepiej
tolerowana niż rurka ustno-gardłowa.
Przeciwwskazania
Obustronna niedrożność lub zniekształcenie przewodów
nosowych oraz zagrażające niebezpieczeństwo
regurgitacji lub wymiotów treścią żołądkową. Do
względnych przeciwwskazań należy podejrzenie
złamania podstawy czaszki.
Powikłania:
-masywny krwotok z nosa,
-uszkodzenie błony śluzowej nosa, chrząstek albo
kości,
-niezamierzone wprowadzenie rurki do jamy
czaszki przez złamaną blaszkę sitowia (aby się
przed tym zabezpieczyć, należy zawsze
wprowadzać rurkę skierowaną do tyłu, a nie ku
górze),
-wpadnięcie rurki do jamy nosowej, gdy jest zbyt
mały kołnierz (aby uniknąć tej komplikacji, zakłada
się na kołnierz agrafkę zabezpieczającą).
Ograniczenia
Trudność w założeniu lub krwotok z nosa. Rurka ta
także nie zabezpiecza przed aspiracją ciała obcego.
Maska krtaniowa została wprowadzona do
użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi
połączenie maski twarzowej i rurki
intubacyjnej. Istota jej działania polega na
nakryciu wejścia do krtani
małą elastyczną
maseczką z mankietem uszczelniającym
połączoną z rurką o szerokim przekroju,
zakończoną łącznikiem o standardowej
średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z
układami do znieczulenia. Maska krtaniowa
zapewnia dobrą drożność dróg
oddechowych, nie powodując powikłań
związanych z intubacją.
Maski krtaniowe
produkowane są w
następujących
rozmiarach: 1, 2,
3, 4, 5. Dobór w
zależności od
masy ciała
pacjenta
Rozmia
r
Masa
ciała
(kg)
Objętoś
ć
mankiet
u (ml)
1
<6,5
2-5
2
6,5-20 7-10
2,5
20-30
14
3
30-70
15-20
4
70-90
25-30
5
>90
30-40
Wskazania
Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku
zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z
ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa
nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem
się treścią żołądkową).
Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas
znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii
1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u
noworodków.
Przeciwwskazania
Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.
Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.
Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów)
lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w
urazach).
Sposób założenia:
Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej
Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.
Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.
Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce
Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź
maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę
dna jamy ustnej).
Następnie - przyciskając maskę do podniebienia -
przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do
pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny
zwieracz przełyku
Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza
używając strzykawki.
Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj
ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.
Definicja: intubacja jest to
wprowadzenie rurki intubacyjnej do
tchawicy. Można tego dokonać przez
nos lub przez usta (najczęściej).
Jest złotym standardem w
zabezpieczeniu dróg oddechowych
Celem jest zapewnienie drożności
dróg oddechowych i ochrona przed
zachłyśnięciem
Wskazania do intubacji :
Utrata przytomności i brak odruchów
obronnych (połykania, kaszlu)
Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową
u nieprzytomnego chorego
Znieczulenie ogólne z zastosowaniem
leków zwiotczających mięśnie
Niemożność utrzymania drożności dróg
oddechowych innymi metodami
Konieczność stosowania oddechu
zastępczego
Zabieg wykonuje się
następującymi metodami:
pod kontrolą wzroku przy pomocy
laryngoskopu,
"na ślepo",
za pomocą fiberoskopu.
Anatomia krtani
Szpara głośni – przestrzeń między
strunami głosowymi
Głośnia – szpara głośni + struny
głosowe
U dorosłych szpara głośni jest
najwęższym miejscem krtani
U dziecka najwęższe miejsce
znajduje się ok. 1cm poniżej strun
głosowych w przestrzeni
podgłośniowej
Zestaw do zabiegu
Rurki intubacyjne
o odpowiednich rozmiarach, wykonane z tworzywa
sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane
spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w
niskociśnieniowy
mankiet
uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich
przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy
zewnętrznej 15 mm.
Laryngoskop
służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia
bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej.
Składa się z
rękojeści
zawierającej baterie oraz łopatki prostej (
Millera
) lub
zakrzywionej (
Macintosha
) zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub
światłowód).
Prowadnica
do rurek intubacyjnych - giętki drut pozwalający nadać rurce
odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach.
Kleszczyki Magilla - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia
do krtani przy intubacji przez nos.
Rurki ustno-gardłowe
lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej
przed zagryzaniem
Środek znieczulający
miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu
Mocowanie
Ambu
Sposób wykonania intubacji ustno-
tchawiczej metodą laryngoskopii
bezpośredniej:
1.
Ułóż głowę chorego w najlepszej
pozycji – jeśli to możliwe nieco
wyżej, tak aby oś gardła pokryła się
z osią krtani
1.
Stojąc za głową chorego
odegnij
ją do tyłu, tak aby żuchwa
zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie
potyliczno-obrotowym
2.
Wykonaj
preoksygenację
(natlenienie – ok. 1 min)
3.
Otwórz szeroko usta chorego (skrzyżowany kciuk z palcem
wsk.)
4.
Wprowadź
łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do
jamy ustnej zaczynając od prawego kącika
5.
Przesuwaj łopatkę laryngoskopu odsuwając język z prawej
strony całkowicie na lewo i ostrożni wkładać laryngoskop tak
aby koniec łopatki znalazł się
do przodu od nagłośni i wszedł
do dołka nagłośniowego
(przy stosowaniu laryngoskopu z
łopatką zakrzywioną).
6.
Pociągając laryngoskop nieco
ku górze
, unieś nagłośnię
odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni
7.
Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce (dorośli zwykle śr.
7-10 mm),
wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby
jej koniec przeszedł przez szparę głośni
. (wyjęcie prowadnicy)
8.
Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości
(21), usuń łopatkę laryngoskopu i poproś o wypełnienie
balonu uszczelniającego (max. Cisnienie w mankiecie to 30
mmHg)
9.
Umocuj rurkę przylepcem
10.
Skontroluj położenie rurki (osłuchiwaniem)
Sposób wykonania intubacji nosowo-
tchawiczej
Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.
Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według
przedstawionego powyżej opisu.
Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez
przewód nosowy do gardła
Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć
widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do
szpary głośni.
Umocuj rurkę przylepcem
Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do
wentylacji lub workiem samorozprężalnym i wentyluj
chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej.
Podczas wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca -
jeżeli szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej
stronie (najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę
intubacyjną, aż do pojawienia się obustronnego,
symetrycznego szmeru oddechowego.
Ocena prawidłowego położenia rurki:
Objawy pewne:
-
Przejście rurki przez szparę głośni pod kontrolą
wzroku
-
Pomiar wydechowego CO2 i krzywej
kapnograficznej
-
Kontrola bronchoskopowa
Objawy niepewne:
-
Stałe wysycenie tlenem
-
Symetryczne ruchy klatki piersiowej
-
Szmery oddechowe słyszalne obustronnie
-
Para wodna widoczna w rurce
-
Mały opór oddechowy
Zalety intubacji
Zabezpiecza drogi oddechowe przed
zachłyśnięciem się treścią pokarmową z
żołądka.
Umożliwia wentylację z zastosowaniem
wysokich ciśnień.
Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg
oddechowych.
Umożliwia podawanie leków do dróg
oddechowych.
Powikłania intubacji
Uraz w czasie wykonywania intubacji
(uszkodzenie zębów, ust, kości gnykowej, strun
głosowych, tchawicy, uraz rdzenia przy
niestabilności odc. szyjnego)
Niezamierzona intubacja przełyku
Bradykardia (drażnienie n. błędnego)
Zakażenia
Krwawienie
Intubacja jednego płuca z niedodmą drugiego
Obrzęk głośni
Konieczność nawilżania gazów oddechowych
Trudna intubacja
Intubację określa się jako trudną
kiedy trwa ponad 10 min.
Częstość : 0,5 -2% pacjentów przy
zabiegach ogónochirurgicznych
Postępowanie
Wezwać pomoc jeśli to możliwe
Poprawić ułożenie głowy
Użyć prowadnicy
Użyć Combitube lub maski
krtaniowej
Intubacja przy pomocy
bronchofiberoskopu
Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki
intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust.
chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o
średnicy mniejszej od światła rurki.
Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło
rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza się przez
przewód nosowy, kierując go pod kontrolą wzroku do
szpary głośni (fot. 26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu
do tchawicy, przesuwa się na nim rurkę umieszczając
ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd.
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym
przy zachowanym oddechu własnym pacjenta.
Wymaga wprawy.
Intubacja "na ślepo"
Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem
laryngoskopu nie jest możliwa z powodu
niemożności otwarcia ust chorego. Mając
doświadczenie można wykonać intubację "na
ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne z
zachowaniem oddechu własnego. Rurkę
intubacyjną przeprowadza się przez przewód
nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec -
przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia
się szmer wydechowy. Metodę tę można
stosować tylko w warunkach sali operacyjnej.
Intubacja szybka (crash induction)
W niektórych sytuacjach konieczna jest niezwłoczna
intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku. Zabieg
ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1
mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest
sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy
sprawdzić przed zabiegiem i a przewód do napełniania
mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze.
Przed intubacją należy choremu podawać 100% tlen przez
maskę twarzową połączoną z workiem Ambu. Następnie
należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała
zabieg
Sellicka
(uciśnięcie krtani w kierunku kręgosłupa, co
powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie
treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak
najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym
wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego
momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.
Trudne drogi oddechowe (CICV –
cannot intubate, cannot ventilate)
Trudności mogą wystąpić przy intubacji
i przy wentylacji za pomocą maski
twarzowej
Podejrzewać u osób z deformacjami
głowy i szyi, dużym wolem, krótką
szyją, urazami głowy i szyi, ze
zwyrodnieniem kręgosłupa szyjnego,
przy ograniczonym otwarciu ust
Combitube jest to
podwójna rurka przełykowo-tchawicza.
Opis
Rurka przełykowo-tchawicza składa się z 2 przewodów:
przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i
otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z tchawiczego
z otwartym przewodem dystalnym, a także z 2
mankietów uszczelniających: dystalnego o małej
objętości (do 15 ml) oraz proksymalnego o dużej
objętości (100 ml) umiejscowionego w części
krtaniowej gardła.
Przeznaczona jest do wentylacji pacjenta, niezależnie
od tego czy rurka osiągnie tchawicę, czy przełyk.
Technika zakładania
Combitube wprowadzana jest przez usta na ślepo do tylnej ściany
gardła i dalej. Może być zatem wprowadzona do tchawicy lub
przełyku. Niezależnie od tego, gdzie został wprowadzony koniec
rurki, należy najpierw wypełnić powietrzem mankiet dystalny (ten
mniejszy, znajdujący się przy końcu rurki), połączyć worek
samorozprężalny z rurką tchawiczą (tą z otwartym przewodem
dystalnym) i rozpocząć wentylację. W przypadku gdy rurka
znajduje się w tchawicy (co jest rzadkością), wentylacja odbywa się
poprzez przewód tchawiczy i obserwuje się wychylenia klatki
piersiowej świadczące o prawidłowej wentylacji. Gdy rurka zostanie
wprowadzona do przełyku, po rozpoczęciu wentylacji nie obserwuje
się wychyleń klatki piersiowej, ponieważ powietrze przechodzi
poprzez przełyk do żołądka. Należy wtedy natychmiast uszczelnić
drugi mankiet (ten większy, który po wypełnieniu powietrzem
uszczelni część krtaniową gardła) oraz odłączyć worek
samorozprężalny od rurki tchawiczej i połączyć go z drugą rurką
przełykową. Wówczas pacjent jest wentylowany pośrednio przez
przewód przełykowy. Jest on ślepo zakończony, a powietrze
przedostaje się do krtani poprzez otwory w przewodzie będące w
okolicy okołogłośniowej. Wentylacja prowadzona przez rurkę
przełykową wymaga użycia większych ciśnień wdechowych.
Combitube może być
stosowana przy
niemożliwości wykonania
intubacji dotchawiczej.
Rurka ta z powodu
dużych rozmiarów i tego,
że zakładana jest na
ślepo, nie jest zalecana
do stosowania u
niemowląt i małych
dzieci.
Wskazania:
-nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-
gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko
niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć
potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest
niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu,
-w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej
intubacji.
Przeciwwskazania:
-poważne uszkodzenie jamy ustnej i gardła,
-ograniczone rozwarcie ust,
-pacjenci z rozpoznanymi chorobami przełyku.
Ryzyko i powikłania:
-u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust
wprowadzenie rurki może być trudne,
-podczas wprowadzania rurki mankiety mogą
zostać uszkodzone przez zęby,
-u pacjentów z urazami wewnątrzustnymi może
dojść do dalszych uszkodzeń,
-może dojść do nadmuchania żołądka w
przypadku, gdy wentylacja jest stosowana przez
zły przewód.
Rurka GO
2
(Glottic Aperture Seal Airway)
Nowa rurka, która w większym stopniu niż maska
krtaniowa uszczelnia wejście do krtani. Ponieważ
rurka ta jest umieszczana nad strunami
głosowymi, wywołuje mniejszą traumatyzację niż
rurka dotchawicza, a co za tym idzie – mniejszą
stymulację bólową.
Rurkę tę zakłada się na ślepo, za pomocą
specjalnej łopatki wprowadzającej, bez potrzeby
stosowania środków zwiotczających u pacjenta.
Dla dorosłych są 3 rozmiary rurki oraz 2 rozmiary
łopatek wprowadzających.
Rurka krtaniowa (Larynx-Tubus – LT)
Rurka krtaniowa (ryc. 14.) jest alternatywą:
wentylacji przez maskę, maski krtaniowej, jak
również intubacji dotchawiczej, w przypadku gdy
nie istnieje ryzyko aspiracji.
Do jej zalet i właściwości należą:
-jest krótka i w kształcie litery S – to uniemożliwia
wprowadzenie jej do tchawicy,
-zakładana jest na ślepo, atraumatycznie zarówno
dla uzębienia, jak i strun głosowych, bez
dodatkowego oprzyrządowania,
-otwór końcowy rurki leży na wysokości krtani, co
zapewnia skuteczną wentylację, ponadto jest
możliwe odessanie oraz fiberobronchoskopia,
Dziękuję za uwagę !