Stany nagłe w

Stany nagłe w

laryngologii dziecięcej

laryngologii dziecięcej

cz. II

cz. II

Klinika Otolaryngologii, Audiologii i

Klinika Otolaryngologii, Audiologii i

Foniatrii Dziecięcej

Foniatrii Dziecięcej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Urazy krtani

Urazy krtani

(1)

(1)

Stan bezpośredniego zagrożenia

Stan bezpośredniego zagrożenia

życia!

życia!

Objawy i ich nasilenie nie zawsze

Objawy i ich nasilenie nie zawsze

korelują ze stopniem ciężkości urazu

korelują ze stopniem ciężkości urazu

(czynnik psychogenny duszności)!

(czynnik psychogenny duszności)!

Urazy krtani

Urazy krtani

(2)

(2)

Zewnętrzne

Zewnętrzne



tępe

tępe



ostre

ostre

Wewnętrzne

Wewnętrzne



oparzenia termiczne, chemiczne

oparzenia termiczne, chemiczne



ciała obce egzogenne, endogenne

ciała obce egzogenne, endogenne



uszkodzenia jatrogenne

uszkodzenia jatrogenne

Urazy krtani-objawy

Urazy krtani-objawy



Chrypka

Chrypka



Duszność

Duszność



Uporczywy kaszel

Uporczywy kaszel



Ból, dysfagia, ślinienie

Ból, dysfagia, ślinienie



Obrzęk tkanek szyi, wylewy krwawe

Obrzęk tkanek szyi, wylewy krwawe



Odma podskórna szyi, klatki piersiowej,

Odma podskórna szyi, klatki piersiowej,

twarzy – przerwanie ciągłości ściany gardła

twarzy – przerwanie ciągłości ściany gardła

dolnego, krtani lub tchawicy !

dolnego, krtani lub tchawicy !



Przemieszczenie krtani lub tchawicy

Przemieszczenie krtani lub tchawicy

Urazy krtani-postępowanie

Urazy krtani-postępowanie

(1)

(1)



A

A

-

-

airways

airways

,

,

utrzymanie drożności

utrzymanie drożności

dróg oddechowych

dróg oddechowych



B

B

-

-

bleeding

bleeding

,

,

opanowanie

opanowanie

krwawienia

krwawienia



C

C

–

–

cervical spine

cervical spine

,

,

stabilizacja

stabilizacja

kręgosłupa szyjnego

kręgosłupa szyjnego

Urazy krtani – postępowanie

Urazy krtani – postępowanie

(2)

(2)



Wkłucie dożylne

Wkłucie dożylne



Sterydy dożylnie ( opóźnienie

Sterydy dożylnie ( opóźnienie

narastania obrzęku)

narastania obrzęku)



Rozważenie tracheotomii

Rozważenie tracheotomii



Intubacja może spowodować

Intubacja może spowodować

dodatkowy uraz jatrogenny

dodatkowy uraz jatrogenny

Urazy krtani - diagnostyka

Urazy krtani - diagnostyka



Wywiad- ustalenie przyczyny

Wywiad- ustalenie przyczyny



Badanie palpacyjne szyi – odma,

Badanie palpacyjne szyi – odma,

przemieszczenie

przemieszczenie



Laryngoskopia – pośrednia,

Laryngoskopia – pośrednia,

bezpośrednia, fiberoskopia

bezpośrednia, fiberoskopia



Diagnostyka radiologiczna- TK, TK z

Diagnostyka radiologiczna- TK, TK z

projekcją 3D, MRI, rtg(?)

projekcją 3D, MRI, rtg(?)



Rtg klatki piersiowej – obecność

Rtg klatki piersiowej – obecność

odmy

odmy

Klasyfikacja urazów krtani

Klasyfikacja urazów krtani

wg Schaefera

wg Schaefera



Grupa I- krwiak, obrzęk tkanek

Grupa I- krwiak, obrzęk tkanek



Grupa II- jw.+ rozerwanie błony śluzowej,

Grupa II- jw.+ rozerwanie błony śluzowej,

złamanie chrząstek bez przemieszczenia

złamanie chrząstek bez przemieszczenia



Grupa III- rozerwanie krtani, niestabilne

Grupa III- rozerwanie krtani, niestabilne

złamania z przemieszczeniem, poważny

złamania z przemieszczeniem, poważny

uraz błony śluzowej, porażenie fałdów

uraz błony śluzowej, porażenie fałdów

głosowych

głosowych



Grupa IV- grupa III +ponad 2 szczeliny

Grupa IV- grupa III +ponad 2 szczeliny

złamania lub masywny uraz krtani

złamania lub masywny uraz krtani



Grupa V- całkowite oderwanie krtani od

Grupa V- całkowite oderwanie krtani od

tchawicy

tchawicy

Postępowanie w urazach

Postępowanie w urazach

zewnętrznych

zewnętrznych



Hospitalizacja-każdy przypadek, ścisła

Hospitalizacja-każdy przypadek, ścisła

obserwacja

obserwacja



Grupa I i II- antybiotyki, sterydy, leki p-

Grupa I i II- antybiotyki, sterydy, leki p-

refluksowe, nawilżanie, w przypadku

refluksowe, nawilżanie, w przypadku

narastania duszności tracheotomia

narastania duszności tracheotomia



Grupa III, IV-tracheotomia, endoskopia,

Grupa III, IV-tracheotomia, endoskopia,

leczenie operacyjne met. otwartą

leczenie operacyjne met. otwartą



Grupa V- leczenie operacyjne, wspólnie z

Grupa V- leczenie operacyjne, wspólnie z

torakochirurgiem zespolenie

torakochirurgiem zespolenie

Postępowanie w urazach

Postępowanie w urazach

wewnętrznych

wewnętrznych



Oparzenia- hospitalizacja,

Oparzenia- hospitalizacja,

antybiotyki, sterydy, leki p-bólowe, w

antybiotyki, sterydy, leki p-bólowe, w

oparzeniach chemicznych

oparzeniach chemicznych

postępowanie zgodnie z wytycznymi

postępowanie zgodnie z wytycznymi

toksykologa

toksykologa

badanie endoskopowe :

badanie endoskopowe :

laryngoskopia, gastroskopia

laryngoskopia, gastroskopia

Jatrogenne urazy krtani

Jatrogenne urazy krtani



Objawy narastające ostro- do 48

Objawy narastające ostro- do 48

godz. po zabiegu

godz. po zabiegu

dysfonia, kaszel, krwioplucie, ból

dysfonia, kaszel, krwioplucie, ból



Objawy przewlekle – 2-8 tyg. po

Objawy przewlekle – 2-8 tyg. po

zabiegu

zabiegu

narastająca chrypka i zaburzenia

narastająca chrypka i zaburzenia

oddychania

oddychania

Ciała obce w jamach nosa

Ciała obce w jamach nosa



Nos- jednostronne zaburzenia

Nos- jednostronne zaburzenia

drożności nosa, jednostronnie

drożności nosa, jednostronnie

wydzielina śluzowa, śluzowo-ropna,

wydzielina śluzowa, śluzowo-ropna,

ropna

ropna



Postępowanie- znieczulenie błony

Postępowanie- znieczulenie błony

śluzowej, anemizacja,

śluzowej, anemizacja,

usunięcie przy

usunięcie przy

pomocy haczyka

pomocy haczyka

, odpowiednie

, odpowiednie

kleszczyki

kleszczyki

Krwawienia z nosa

Krwawienia z nosa



Incydentalnie występują u 60% populacji

Incydentalnie występują u 60% populacji



U 6% konieczna interwencja medyczna*

U 6% konieczna interwencja medyczna*



90% krwawienia ze splotu Kisselbacha

90% krwawienia ze splotu Kisselbacha

* Small M., Murray J., Maram A.: A study of patients with

* Small M., Murray J., Maram A.: A study of patients with

epistaxis requiring admission to hospital . Hospital Health

epistaxis requiring admission to hospital . Hospital Health

Bull. 1982, 40,20-29

Bull. 1982, 40,20-29

Unaczynienie jam nosa

Unaczynienie jam nosa

Etiologia

Etiologia

( 1 )

( 1 )



Miejscowe

Miejscowe

urazy : mechaniczne, chemiczne

urazy : mechaniczne, chemiczne

ciała obce

ciała obce

zapalenia : wirusowe, bakteryjne

zapalenia : wirusowe, bakteryjne

alergiczny nieżyt nosa

alergiczny nieżyt nosa

deformacje przegrody : skrzywienia, ubytki

deformacje przegrody : skrzywienia, ubytki

krwawienia pooperacyjne

krwawienia pooperacyjne

guzy nosa, nosogardła, zatok przynosowych

guzy nosa, nosogardła, zatok przynosowych

choroba Wegenera

choroba Wegenera

środowiskowe – zbyt suche, ciepłe powietrze

środowiskowe – zbyt suche, ciepłe powietrze

Etiologia

Etiologia

( 2 )

( 2 )



Ogólne

Ogólne

skazy krwotoczne : wrodzone, nabyte

skazy krwotoczne : wrodzone, nabyte

trombocytopenia

trombocytopenia

choroby limfoproliferacyjne

choroby limfoproliferacyjne

choroby zakaźne wieku dziecięcego

choroby zakaźne wieku dziecięcego

choroby wątroby, nerek

choroby wątroby, nerek

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

Postępowanie

Postępowanie



zależy od :

zależy od :

miejsca

miejsca

przyczyny

przyczyny

stanu ogólnego

stanu ogólnego

Postępowanie

Postępowanie

( 1 )

( 1 )



Pozycja półsiedząca/siedząca, tułów

Pozycja półsiedząca/siedząca, tułów

pochylony do przodu

pochylony do przodu



U pacjentów nieprzytomnych pozycja

U pacjentów nieprzytomnych pozycja

leżąca, boczna ustalona

leżąca, boczna ustalona



Oczyszczenie nosa ze skrzepów (delikatne

Oczyszczenie nosa ze skrzepów (delikatne

odessanie)

odessanie)



Ustalenie miejsca krwawienia

Ustalenie miejsca krwawienia



Miejscowe znieczulenie błony śluzowej

Miejscowe znieczulenie błony śluzowej

(lignokaina w aerozolu, kroplach,

(lignokaina w aerozolu, kroplach,

nasączony seton)

nasączony seton)

Postępowanie

Postępowanie

( 2 )

( 2 )



Ucisnąć mocno skrzydełka na ok. 5

Ucisnąć mocno skrzydełka na ok. 5

min.

min.



Założyć spongostan nasączony wodą

Założyć spongostan nasączony wodą

utlenioną, wodą destylowaną,

utlenioną, wodą destylowaną,

roztworem Exacylu, wodą

roztworem Exacylu, wodą

destylowaną z adrenaliną, lignokainą

destylowaną z adrenaliną, lignokainą



Oxycel, Merocel, Rapid-rhino,

Oxycel, Merocel, Rapid-rhino,

Surgicel

Surgicel

Postępowanie

Postępowanie

(3)

(3)



Tamponada przednia ( 24 – 48 godz)

Tamponada przednia ( 24 – 48 godz)

seton gazowy nasączony parafiną z

seton gazowy nasączony parafiną z

antybiotykiem, układany warstwowo

antybiotykiem, układany warstwowo

tamponada w palcu gumowym

tamponada w palcu gumowym

opatrunek typu Bivon

opatrunek typu Bivon

Tamponada przednia

Tamponada przednia

Ocena skuteczności

Ocena skuteczności

tamponady

tamponady



Brak zacieku na tylnej ścianie gardła

Brak zacieku na tylnej ścianie gardła



Brak przesączania

Brak przesączania

Postępowanie w

Postępowanie w

nawracających

nawracających

krwawieniach z nosa

krwawieniach z nosa



Przyżeganie miejscowe :

Przyżeganie miejscowe :

10-20% azotan srebra

10-20% azotan srebra

30% kwas trójchlorooctowy

30% kwas trójchlorooctowy



Elektrokoagulacja

Elektrokoagulacja



Krioterapia

Krioterapia



Fotokoagulacja laserowa

Fotokoagulacja laserowa

jednoczasowo, obustronnie na tej samej

jednoczasowo, obustronnie na tej samej

wysokości = perforacja przegrody ! ! !

wysokości = perforacja przegrody ! ! !

Postępowanie

Postępowanie

c.d.

c.d.



Odwarstwienie błony śluzowej

Odwarstwienie błony śluzowej



Tamponada śródtkankowa –

Tamponada śródtkankowa –

podśluzówkowe ostrzyknięcie

podśluzówkowe ostrzyknięcie

roztworem hydrocortisonu 1-3 ml

roztworem hydrocortisonu 1-3 ml

Krwawienia z tylnej części

Krwawienia z tylnej części

jam nosa

jam nosa



Tamponada tylna Bellocqa

Tamponada tylna Bellocqa

sedacja/zn.ogólne

sedacja/zn.ogólne

48-72 godz.

48-72 godz.

osłona antybiotyku

osłona antybiotyku



Tamponada tylna z zastosowaniem

Tamponada tylna z zastosowaniem

cewnika Foleya

cewnika Foleya



Endoskopowa elektrokoagulacja

Endoskopowa elektrokoagulacja

Postępowanie chirurgiczne

Postępowanie chirurgiczne



Embolizacja naczyń

Embolizacja naczyń

mniej inwazyjna, szybka,

mniej inwazyjna, szybka,

tańsza,skuteczność 70-100%

tańsza,skuteczność 70-100%

powikłania (2%): udar mózgu, porażenie

powikłania (2%): udar mózgu, porażenie

połowicze, ślepota , porażenie n.VII,

połowicze, ślepota , porażenie n.VII,

martwica tkanek miękkich

martwica tkanek miękkich

Podwiązanie tętnic

Podwiązanie tętnic

Leczenie ogólne

Leczenie ogólne



Ocena stanu ogólnego pacjenta ( wstrząs

Ocena stanu ogólnego pacjenta ( wstrząs

oligowolemiczny)

oligowolemiczny)



Założenie 1-2 wkłucia dożylne

Założenie 1-2 wkłucia dożylne



Dekstran (70)

Dekstran (70)



Roztwory elektrolitów: płyn Ringera, płyn

Roztwory elektrolitów: płyn Ringera, płyn

pediatryczny wyrównawczy

pediatryczny wyrównawczy



Kwas traneksamowy – Exacyl

Kwas traneksamowy – Exacyl

(amp.500mg/5ml, u dzieci 20mg/kg/dobę,

(amp.500mg/5ml, u dzieci 20mg/kg/dobę,

przepływ 1ml/min.)

przepływ 1ml/min.)

Krwawienia z ucha

Krwawienia z ucha

(1)

(1)



Urazy

Urazy



mechaniczne

mechaniczne

(

(

tylno-górna

tylno-górna

ściana

ściana

przewodu

przewodu

słuchowego

słuchowego

zewnętrznego,tylno-górny

zewnętrznego,tylno-górny

kwadrant

kwadrant

błony

błony

bębenkowej

bębenkowej

)

)



Mikrourazy miejscowe : ciała obce -

Mikrourazy miejscowe : ciała obce -

powinien usuwać laryngolog!

powinien usuwać laryngolog!



Urazy ze złamaniem podstawy czaszki

Urazy ze złamaniem podstawy czaszki

Przebieg szczelin w złamaniach kości skroniowej:

Przebieg szczelin w złamaniach kości skroniowej:

A-złamanie podłużne, B-złamanie poprzeczne

A-złamanie podłużne, B-złamanie poprzeczne

Złamania kości skroniowej

Złamania kości skroniowej

podłużne poprzeczne

podłużne poprzeczne



80-90%

80-90%



Kierunek uderzenia-

Kierunek uderzenia-

okolica skroniowo-

okolica skroniowo-

potyliczna

potyliczna



Linia złamania równolegle

Linia złamania równolegle



Złamanie tylno-górnej

Złamanie tylno-górnej

ściany kostnej przewodu

ściany kostnej przewodu

sł.z-trz, pęknięcie błony

sł.z-trz, pęknięcie błony

bębenkowej-

bębenkowej-

krwawienie

krwawienie



Przerwanie łańcucha

Przerwanie łańcucha

kosteczek słuchowych

kosteczek słuchowych



10-20% niedowład n.VII

10-20% niedowład n.VII

może wystąpić późno

może wystąpić późno



Zawroty głowy rzadko

Zawroty głowy rzadko



10-20%

10-20%



Uderzenie-okolica

Uderzenie-okolica

czołowa lub potyliczna

czołowa lub potyliczna



Linia złamania

Linia złamania

prostopadle

prostopadle



Przechodzi przez

Przechodzi przez

przedsionek i ślimak

przedsionek i ślimak

(głuchota, zawroty

(głuchota, zawroty

głowy)

głowy)



Błona bębenkowa

Błona bębenkowa

zachowana

zachowana



30-40% porażenie n. VII,

30-40% porażenie n. VII,

bezpośrednio po urazie,

bezpośrednio po urazie,

całkowite

całkowite

Krwawienia z ucha

Krwawienia z ucha

(3)

(3)



Zapalenia ucha zewnętrznego i

Zapalenia ucha zewnętrznego i

środkowego

środkowego

ostre :wirusowe

ostre :wirusowe

( krwotoczne zapalenie –myringitis

( krwotoczne zapalenie –myringitis

bullosa)

bullosa)

bakteryjne

bakteryjne



Przewlekłe zapalenie z ziarniną, polipem

Przewlekłe zapalenie z ziarniną, polipem



Guzy nowotworowe

Guzy nowotworowe

( histiocytosis)

( histiocytosis)

Krwawienia z jamy ustnej i

Krwawienia z jamy ustnej i

gardła

gardła

Miejscowe:

Miejscowe:



urazy

urazy



stany zapalne (stomatitis ac., angina)

stany zapalne (stomatitis ac., angina)



ciała obce

ciała obce



nowotwory migdałka

nowotwory migdałka

Ogólne:

Ogólne:



skaza krwotoczna

skaza krwotoczna



choroba Rendu-Oslera

choroba Rendu-Oslera



choroby krwi

choroby krwi

URAZY NOSA

URAZY NOSA



Powierzchowne- obrzęk tkanek miękkich, otarcia

Powierzchowne- obrzęk tkanek miękkich, otarcia

naskórka, krwiaki zewnętrzne

naskórka, krwiaki zewnętrzne



Krwiaki wewnętrzne-wolne narastanie krwiaków

Krwiaki wewnętrzne-wolne narastanie krwiaków

podśluzówkowych

podśluzówkowych



Złamania kości piramidy nosa :

Złamania kości piramidy nosa :

typ „zielonej gałązki”

typ „zielonej gałązki”

całkowite i niecałkowite złamania chrząstek nosa

całkowite i niecałkowite złamania chrząstek nosa

izolowane złamanie kości nosa różnego stopnia,

izolowane złamanie kości nosa różnego stopnia,

aż do złamania typu „otwartej książki”

aż do złamania typu „otwartej książki”

całkowite lub częściowe złamania przegrody z

całkowite lub częściowe złamania przegrody z

przemieszczeniem

przemieszczeniem

TRUDNOŚCI OCENY URAZU

TRUDNOŚCI OCENY URAZU

NOSA U DZIECI

NOSA U DZIECI

(wg W.Pirsiga)

(wg W.Pirsiga)



Niepełny wywiad

Niepełny wywiad



Zmiana nosa bezpośrednio po urazie jest nieistotna

Zmiana nosa bezpośrednio po urazie jest nieistotna



Dziecko niespokojne, małe wymiary nosa

Dziecko niespokojne, małe wymiary nosa



Brak klasycznych objawów( krwawienie, trzeszczenie,

Brak klasycznych objawów( krwawienie, trzeszczenie,

„blokada nosa”, zniekształcenie zewnętrzne)

„blokada nosa”, zniekształcenie zewnętrzne)



Znaczny obrzęk maskujący następstwa urazu

Znaczny obrzęk maskujący następstwa urazu



Współistniejące uszkodzenia infekcyjne błony śluzowej

Współistniejące uszkodzenia infekcyjne błony śluzowej



Ujemny wynik badania radiologicznego (chrzęstny szkielet

Ujemny wynik badania radiologicznego (chrzęstny szkielet

nosa)

nosa)



Powolny rozwój krwiaków podśluzówkowych

Powolny rozwój krwiaków podśluzówkowych



Dominujące objawy ogólne urazu

Dominujące objawy ogólne urazu

Szycie ran – znieczulenie

Szycie ran – znieczulenie

miejscowe lub ogólne

miejscowe lub ogólne



Pojedynczy szew niewchłanialny 6.0 na

Pojedynczy szew niewchłanialny 6.0 na

skórę tuż przy czerwieni wargowej

skórę tuż przy czerwieni wargowej



Mięśnie warstwowo – szwy pojedyncze

Mięśnie warstwowo – szwy pojedyncze

wchłanialne 3.0 lub 4.0

wchłanialne 3.0 lub 4.0



Błona śluzowa i czerwień wargowa –

Błona śluzowa i czerwień wargowa –

pojedyncze szwy wchłanialne 5.0

pojedyncze szwy wchłanialne 5.0



Skóra – pojedyncze szwy niewchłanialne

Skóra – pojedyncze szwy niewchłanialne

5.0 lub 6.0

5.0 lub 6.0



Błona śluzowa jamy ustnej – pojedyncze

Błona śluzowa jamy ustnej – pojedyncze

szwy wchłanialne 5.0, 6.0 – antybiotyk

szwy wchłanialne 5.0, 6.0 – antybiotyk