ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE - STANY NAGŁE.

Glikemia:

We krwi na czczo:

• 3,6 - 5,8 mmol/l,

• 80 - 120 mg%,

Hypoglikemia:

Zawsze oznaczamy stężenie glukozy, jeśli:

• Pacjent nieprzytomny,

• Z zaburzeniami zachowania,

• Z deficytami neurologicznymi,

• Z podejrzeniem zatrucia,

• Bardziej niebezpieczna niż, hyperglikemia, hypo - szybki rozwój, hyper - wylny rozwój,

Hipoglikemia:

• Spadek stężenia glukozy < 50 kg%,

• Potencjalnie zagraża życiu,

• Przyczyna zgonu u 2,4% diabetyków leczonych insuliną,

Przyczyny:

• Nadmierna podaż insuliny, doustnych leków p/cukrzycowych,

• Przerwa żywieniowa,

• Alkohol,

• Choroby nadnerczy,

• Niewydolność przysadki,

• Stany po operacji żołądka,

• Niewydolność wątroby,

• Próba samobójcza,

Objawy:

• Poty,

• Tachykardia,

• Głód ↑,

• Drżenie,

• Rozdrażnienie, nieracjonalne, agresywne zachowanie,

• Utrata świadomości,

• Drgawki,

Rozpoznanie:

• Dotyczy głównie ludzi chorujących na cukrzycę,

• Objawy kliniczne,

• Oznaczenie glikemii,

• Oznaczenie elektrolitów,

Postępowanie:

• Podanie iv 20 %, 40 % roztworu glukozy (silnie drażniące roztwory, więc dobrze przepłukać żyłę - roztwory hypertoniczne),

• W stanach ciężkich glukagon 1 mg im iv s.c,

• Wlew r - ru 5, 10 % glukozy,

• Kontrola glikemii, elektrolitów, gazometrii - uzupełnianie, (bo zab. gosp., kwas - zas),

Działanie glukagonu:

• Zabezpieczenie glukozy na potrzeby CUN,

• Zmniejszenie zużycia glukozy na obwodzie w tkankach (wspólnie z katecholaminami, GK, GHI),

Glukagon a serce:

• Duże dawki - ↑ częstości pracy,

• ↑ wyrzutu serca,

• ↑ pojemności minutowej,

• ↔ nn wieńcowych, arterioli (rozszerzenie),

• ↓ oporu nn obwodowych,

Przy utrzymujących się zaburzeniach świadomości, przy wyrównanej glikemii - diagnostyka uszkodzenia CUN, zatrucia.

Przełom hyperglikemiczny:

• Nadmierny ↑ stężenia glukozy we krwi ...,

Przełom hyperglikemiczny:

• cukrzycowa kwasica ketonowa,

• hyperosmolarna nieketonowa hyperglikemia,

Śpiączka cukrzycowa ketonowa:

Przyczyny:

• Przy zwiększonym zapotrzebowaniu na insulinę,

• Zakażenia,

• Biegunka,

• Błędy dietetyczne,

• Przy już wspomnianej cukrzycy,

• Jako pierwszy objaw cukrzycy insulinozależnej,

Cukrzycowa kwasica ketonowa:

Następstwa:

• Hiperglikemii,

• Hyperosmolarności,

• Ketonemii,

Objawy:

• Rozwijają się w ciągu godzin lub dni,

• Przejściowo stan przedśpiączkowy, wzrastające pragnienie, wielomocz, nudności, wymioty, bóle brzucha,

• Odwodnienie (suchy język, uczucie pragnienia, podsychające śluzówki, aplastyczna - nieelastyczna skóra),

• Zmęczenie, zab., świadomości - śpiączka,

• ↑ tętna,

• RR norma lub ↓,

• Przyspieszony, kwasicy oddech,

• Możliwy zapach acetonu z ust (kwaśnych jabłek),

Diagnostyka:

• Glukoza > 400 mg%,

• Kwasica metaboliczna ↓ pH ↓ HCO3,

• ↑ osmolarności osocza,

• Obecność acetonu w moczu,

Hyperglikemia hyperosmolarna nieketonowa:

↑ glukozy bez ketozy,

Przyczyny: jak w ketonowej.

Objawy spowodowane:

• ↑ osmolarności,

• Odwodnienia,

• Hypowolemii,

Objawy:

• Odwodnienie,

• Zab., świadomości - senność, zab., orientacji,

• Zab ogniskowe - afazja, niedowidzenie, niedowład połowiczy - szybkie rozpoznanie udaru,

• Drgawki uogólnione,

• Tachykardia,

• ↓ RR,

Diagnostyka:

• We krwi:

• Glukoza 600 - 1200 mg%,

• K ↓,

• Na zmienny poziom,

• ↑ osmolarności osocza,

• Brak kwasicy metabolicznej,

• W moczu:

• Brak ciał ketonowych,

Postępowanie:

Przy zab., świadomości:

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych,

• Wentylacja wysokim stężeniem tlenu,

Postępowanie w hyperglikemii ketnowej

• Nawadnianie i podaż iv płynów: 1000 ml 0,9% NaCl (pod kontrolą RR, OCŻ, ilości moczu),

• Insulina krótkodziałająca (przezroczyste):

• 12 - 20 UI i.v.,

• 4 - 8 UI iv/godz.,

• Spadek glukozy 50 - 150 mg%/godz.,

• (po 12 - 20 zmniejszamy, do 4 - 8, aby był spadek ok. 50 - 150 mg%/godz.),

• Przy spadku stężenia glukozy do 250 mg%:

• Ograniczenie podaży insuliny,

• Podaż i.v. 5 % glukozy + 0,9 % NaCl 500 1:1,

• Kontrola, co godzinę stężenia glukozy, gazometrii,

• Uzupełnianie K 10 - 20 mEq/godz.,

• Przy pH < 7,2 uzupełnianie NaHCO3 (bikarbonat = wodorowęglan sodu),

Uzupełnienie K+:

• K+ < 3 mEq/l - 40 mEq/godz K+ (gdy dostęp do żyły centralnej),

• K+ < 4 mEq/l - 30 mEq/godz K+,

• K+ < 5 mEq/l - 20 mEq/godz K+,

• K+ > 5 mEq/l - nie podawać K+,

Postępowanie w śpiączce hyperglikemicznej hyperosmolarnej w cukrzycy typu II:

• Intensywne nawadnianie (możliwość ↓ glikemii o połowę),

• 0,9 % NaCl,

• 0,45 % NaCl,

• Z chorobami układu krążenia:

• 1 godz., - 1,5 l,

• 2 - 3 godziny - 1 l,

• Po 3 godzinach - 0,5 - 1 l,

• Kontrola RR, OCŻ, diurezy,

• Oznaczenie, co godzinę glukozy, elektrolitów,

• Podawanie insuliny krótkodziałającej:

• 10 UI iv wlew 0,1 uj/kg cc/godz.,

• Przy braku zmniejszenia po 2 - 4 godzinach - zwiększenie dawki,

Nadczynność tarczycy - objawy:

• Obecność wola,

• Wytrzeszcz jedno lub dwustronny,

• ↑ RR,

• ↑ tętna do migotania przedsionków,

• Pocenie się - odwodnienie,

• Zab., świadomości od niepokoju do śpiączki,

• Objawy osłabienia mięśniowego,

• Nudności, wymioty, bóle brzucha,

• U starszych > 60 r.ż.: letarg, apatia, spowolnienie myślowe, adynamia mięśniowa - tyreotoksykoza apatyczna,

• Obrzęk przedgoleniowy,

• Zapalenie wałów paznokciowych,

Nazewnictwo:

• Wole - powiększenie gruczołu tarczycowego,

• Nadczynność tarczycy - podwyższone wydzielanie hormonów T3, T4,

• Przełom tarczycowy - nagłe objawy nadczynności tarczycy w chorobie Graves - Basedowa,

• Niedoczynność tarczycy - noworodki, starsi > 60 r.ż.,

• Śpiączka w obrzęku śluzowatym - skrajna niedoczynność tarczycy z zab. świadomości,

Nadczynność tarczycy:

• 2% populacji,

• Głównie kobiety,

• Tzw., choroba Gravesa - Basedowa (postać toksyczna, głównie młodzi),

• Wole guzkowe, nadczynne,

• Nowotwory tarczycy,

• Nadczynność wywołana przez pobieranie hormonów tarczycy i innych leków (cordarone, jodid),

• Zapalenie tarczycy,

Diagnostyka:

• Oznaczenie poziomu hormonów tarczycy we krwi: TSH, T3, T4,

• Badanie ultrasonograficzne tarczycy,

• Cholerterol we krwi - dolna granica normy,

Leczenie przełomu tarczycowego:

• Podanie leków tyreostatycznych (↓ hormonów tarczycy),

• Przetaczanie świeżego osocza (związanie obecnych w nadmiarze hormonów tarczycy),

• Podawanie β - blokerów (propranol),

Propanol:

• Hamuje przechodzenie - powstawanie trójjodotyroniny z tyrozyny - ↓ ilości czynnego hormonu,

• Zmniejsza objawy działania obwodowego hormonów, częstoskurcz, wzmożonej potliwości, nadpobudliwości,

• Działa antyarytmicznie,

• Podawany iv 1 mg,

• Następnie 80 - 120 mg, po co 6 godzin,

Leczenie c.d.:

• Ochładzanie - fizycznie,

• Podawanie mieszanki litycznej: dolargan, difergan, fenactil (obniżenie wrażliwości ośrodka termoregulacji),

• Przetaczanie płynów - nawadnianie,

• Uzupełnianie elektrolitów (bad., laboratoryjne),

• Podawanie glikokortykoidów (hamowanie przemian T4 do T3 - Dexaven i.v.),

• Sedacja - uspokojenie pacjenta,

• Podawanie jodu nieorganicznego w postaci płynu Lugola p.o.,

• Podanie jodku potasu i.v. (hamowanie proteolizy i uwalniania hormonów tarczycy z tyreoglobuliny),

• Przy braku skuteczności - dializoterapia,

Obrzęk śluzowaty - nieoczynność tarczycy:

• Śpiączka:

• Występuje rzadko,

• Dotyczy głównie kobiet po 60 r.ż.,

• Rozwija się po zabiegach operacyjnych, stanach zapalnych, wyziębieniu, krwawieniu,

• Pierwotnie: po usunięciu tarczycy, leczeniu jodem radioaktywnym, po zapaleniu tarczycy,

• Wtórnie: guzy przysadki, krwawienie śródczaszkowe, krwotoki poporodowe,

Objawy obrzęku śluzowatego - śpiączki hypometabolicznej:

• ↓ temp., ciała,

• Hypoksja, hypowentylacja, hyperkapnia,

• Niedociśnienie, bradykardia, komorowe zab., rytmu,

• Niedrożność przewodu pokarmowego,

• Zatrzymanie moczu,

• Rozstrzeń żołądka,

Postępowanie:

• Podanie i.v. preparatów hormonalnych,

• Leczenie objawowe:

• Tlenoterapia (wentylacja),

• Sterydy,

• Płynoterapia,

• Ogrzewanie chorego ???,

Choroby nadnerczy:

Nadnercza:

• Część rdzeniowa (KA: adrenalina, noradrenalina, …),

• Część korowa (warstwa kłębkowata: mineralokortykosteroidy - aldosteron …),

Mechanizm uwalniania hormonów:

...

Hormony kory nadnerczy:

• Mineralokortykosteroidy - aldosteron, wydzielane w warstwie zewnętrznej (kłębkowej),

• Działanie: ...,

• ...,

• ...,

Regulacja wydzielania hormonów:

...

Zespół Cushinga:

• Objawy kliniczne spowodowane wzrostem kortyzolu we krwi,

• Kortyzol - guzy przysadki (↑ACTH, guzy produkujące ACTH poza przysadką),

• Kortyzol - guzy nadnerczy, przerost mikrogruczolakowaty nadnerczy,

Objawy:

• Otyłość tułowia (bawoli kark),

• Nadciśnienie tętnicze,

• Hypernatremia,

• Hiperglikemia,

• Utrudnione gojenie ran,

• Otyłość,

• Rozstępy skórne,

Przełom nadnerczowy:

• Głównie po usunięciu, ustaniu wydzielania (np. uraz, operacyjne usunięcie) z jednego gruczołu w przebiegu ↑ACTH,

• Objawy: ↓ ciśnienia tętniczego do nieoznaczalnego, wstrząs, zgon,

Czynniki wywołujące:

• Infekcja,

• Uraz,

• Zawał mięśnia sercowego,

• Stres,

Postępowanie:

• Podanie dożulnie szybko działających hormonów sterydowych (hydrokortyzon),

• Utrzymanie leczenia do stabilizacji RR,

Mineralokortykosteroidy - aldosteron:

• Produkowany - warstwa kłębkowa,

• T ½ 20 min,

• Najważniejszy mineralokortykosteroid,

• C - 2 1,

• Związany z albuminami,

Guz chromochłonny:

• Z rdzenia nadnerczy,

• ↑ wytwarzanie KA: adrenaliny, noradrenaliny,

• Nudności, bóle brzucha, głowy,

• Bladość powłok skórnych,

Objawy:

• Mogą pojawić się nagle,

• Stres,

• Wysiłek,

• Ryzyko: nagły wyrzut KA - przełom nadciśnieniowy - udar mózgu, zawał mięśnia sercowego,

Postępowanie:

• Obniżenie RR wlewem leków hypotensyjnych iv (np. nitroprusydek sodu),

• Często reakcja z odbicia: niskie RR wymagające leków presyjnych,

Przytarczyce:

Dwie owalne pary guzków leżące bezpośrednio pod dolnym i górnym biegunem tarczycy łączna masa 100 - 150 mg.

Niedoczynność hypoparathyreodismus:

• Zbyt mało,

• Nieprawidłowe działanie,

• Ostra: tężyczka - skurcze toniczno - kloniczne, tachykardia, tachypnoe, ↑temp,

• Przewlekła: zaburzenia neurologiczne, oczne,

7