Kłębuszkowe zapalenia nerek

Kłębuszkowe zapalenia

nerek

•

A. pierwotne

zmiany zapalne indukowane przez czynniki

immunologiczne dotycz

ą gł

wnie kłębuszk

w, często wt

rnie

inny

element

w nerki, bez zmian w innych narządach

•

Antygeny bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, E. coli)

•

Antygeny wirusowe (HBV, HCV, HIV, CMV, Coxackie)

•

Antygeny pierwotniakowe (Plasmodium falciparum)

•

Antygeny nowotworowe (rak jelita grubego, sutka, szpiczak

mnogi)

•

Związki chemiczne i farmaceutyczne (NLPZ, penicylamina, sole

złota, pamidronian, heroina, kaptopril)

•

Nieznane

•

B. Wt

rne

Krwinkomocz - algorytm

post

ępowania

•

Badanie paskowe

mikroskopowe moczu

•

Posiew moczu, kreatynina

•

Usg

•

Cystoskopia

•

ład krzepnięcia

•

Biopsja nerki

•

Objawy kzn przebiegaj

ącego bez zespołu nerczycowego

bia

łkomocz (<3.5 g/dobę)

Krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne

, krwinki

dysmorficzne

Zmniejszenie GFR, obrzęki, nadciśnienie tętni

•

Objawy kzn przebiegaj

ące

z zespołem nerczycowym

Białkomocz >3.5 g/dobę

Hiperlipidemia, lipiduria

Hipoalbuminemia

Antibody-producing B

cells

Cytokines

CD4+ T

Cell

APC

IL-2

IL-4

IFN-



CD8+ T

Cell

Activated

Macrophages

Cytotoxic T

Lymphocytes

Induction phase of T cell-mediated immune responses

Uszkodzenie kłębuszka zależy od

• Miejsca formowania

się depozytu (podnabłonkowe nie są zapalne,

podśródbłonkowe, mezangialne są zapalne)

Dużo komórek napływowych Średnia ilość komórek napływowych

• Ostre uszkodzenie

: neutrofile/monocyty

• Przewlekłe uszkodzenie

: monocyty/makrofagi limfocyty T, aktywowane komórki

mezangium również moga wytwarzać wolne rodniki tlenowe, proteazy, cytokiny

• Mechanizmu formowania

się depozytu (lokalnie preformowane depozyty są

bardziej nefrogenne, niż preformowane na obwodzie)

• Biologicznych właściwości

zdeponowanych kompleksów (przeciwciała wiążące

komplement wywołują większe uszkodzenie)

• Ilości

zdeponowanych przeciwciał

Typy morfologiczne uszkodzenia

•

Zmiany minimalne

•

FSGN

•

Mezangialne kzn, mezangialno-rozplemowe kzn

(m.in. nefropatia IgA)

•

Błoniasto-rozplemowe kzn

•

łoniaste kzn

•

Zapalenie kłębuszk

w nerkowych z p

łksiężycami

Zmiany minimalne

•

Etiologia nieznana, limfocyty T wytwarzaj

ą rozpuszczalny

czynnik

, k

ry indukuje uszkodzenie

•

Bez depozyt

w immunoglobulin, dopełniacza, przeb

g z/lub bez

zapalenia tkanki śr

dmiąższowej

•

Zlanie wypustek stopowatych podocyt

w w ME

•

Dobra odpowiedź na glikokortykosterydy

•

Wzrost wydalania z moczem cząsteczki CD80 w okresie choroby,

zaostrzenia, spadek w okresie remisji (w FSGS bez zmian

w ekspresji CD80)

Mutacje białek błony szczeliny

podocytów

• Mutacje NHPS1

- koduje nefrynę, zespół fiński, wrodzony,

autosomalnie, recesywnie, histologicznie przypomina MCD

• Mutacje NHPS2

- koduje podocynę, sterydooprony FSGN u

dzieci autosomalnie, recesywnie

• Mutacja ACTN4

- koduje cytoplazmatyczne białko podocyta

alfa-aktyninę 4 - FSGN autosomalny dominujący u dzieci i

dorosłych

• Mutacja TRPC6

- koduje kanał kationowy na podocytach

• Mutacja CD2AP

- cytoplazmatyczne białko wiążące,

oddziaływuje na nefrynę/podocynę, krytyczna dla
przepuszczalności błony szczelinowej

łoniaste kzn

•

U 70% chorych wykryto autoprzeciwciało (IgG4) przeciwko receptorowi tymu M

dla fosfolipazy A2 (białko zlokalizowane w podocytach) - pojawiają się w okresie

zaostrzenia, zanikają w remisji - w diagnostyce, monitorowaniu leczenia,

zagrożeniu nawrotem

•

Wrodzona błoniasta nefropatia: alloprzeciwcia

ła p/ko

NEP- neutralna

endopeptydaza u noowrodkóq urodoznych przez matki z genetycznie

uwarunkowanym brakiem NEP (doniesienia o tych przeciwciałach również w

pierwotnej błoniastej nefropatii

•

U zwierząt, Heyman nephritis: megalina), niskie powinowactwo kompleks

immunologicznych - dysocjacja kompleks

w, a następnie ponowne ich połącznie

w przetrzeni podnabłonkowej

•

In situ, C5b-C9, brak komórek zapalnych (depozyty niedost

ępne dla kom

rek

krążących, neutrofil

w, makrofag

•

Antygen, kationowy ładunek elektryczny, najpierw lokalizacja w ścianie kapilar

poprzez wiązanie się z anionowymi proteoglikanami siarczanu heparanu w GBM,

sialoproteinami (kom

rki śr

dbłonka, nabłonka)

•

Uszkodzenie błony p

łprzepuszczalnej



białkomocz

•

rne do HBV, nowotwory, SLE, leki: NLPZ, sole złota

Błoniasto-rozplemowe kzn

•

Typ 1 - idiopatyczne, hipokomplementemia,

krioglobulinemia (HCV), kompleksy pod

śr

dbłonkowo,

podnabłonkowo

•

Typ 2 - choroba gęstych depozyt

w, niezwiązane z HCV,

krioglobulinemią, etiologia nieznana

•

Typ 3 - postać mieszana

Poinfekcyjne kzn

W większości rozplemowe kzn z odkładaniem się kompleksów

immunologicznych

Patogeneza, patofizjologia

popaciorkowcowe - paciorkowiec z grupy A, antygeny: receptor

plazminowy (dehydrogenaza 3-fosforogliceroaldehydu [GAPDH]),

prekursor egzotoksyny B/zymogen (kationowy) wiąże się z błoną

podstawną in situ, inne bakterie, wirusy, grzyby

• Uszkodzenie kłębuszka jest konsekwencją odpowiedzi zapalnej na

obecność komplesków immunologicznych, które zawierają

antygeny drobnoustrojów w mezangium, w ścianach kapilar

Charakterystyczne cechy

Okres latencji (1-3 tygodnie po infekcji, hipokomplementemia,

głównie C3, 95% samoistna remisja

• Leczenie: prewencja, antybiotyk

Gwa

łtownie postępujące kzn

•

Utrata fibryny poprzez ścianę kapilar powoduje ciężkie uszkodzenie kapilar,

obecne półksiężyce (rozplem komórek nabłonka ściennego, makrofagi)

•

Związane z anty-GBM (20%) wytworzenie autoprzeciwciał IgG do antygenu, którym

jest łańcuch alfa 3 kolagenu typu 4w błonie pods

wnej kłębuszka. Linijne złogi.

Czynnik etiologiczny nieznany (wirus grypy?), częściej HLA DR 2, B7

•

Związane z obecnością złogów kompleksów immunologicznych (40%) - pierwotne:

poinfekcyjne, nefropatia IgA, układowe: SLE, zespół Schoenlaina-Henocha

•

Bez depozytów kompleksów immunologicznych (40%) - obecne ANCA: IgG,

rzadziej IgA, IgM: (wiążą się też z śródbłonkiem naczyń) po pobudzeniu

neutrofilów IL-4 , TNF-alfa następuje translokacja ziarnistości cytoplazmatycznych

neutrofilów na powierzchnię neutrofilów: pierwotne, układowe (

neutrofilów na powierzchnię neutrofilów: pierwotne, układowe (mikroskopowe

mikroskopowe

zapalenie naczyń

: pANCA

pANCA

- p/ko mieloperoksydazie, elastazie, laktoferazie,

katepsynie;

katepsynie; ziarniniak Wegenera: cANCA

ziarniniak Wegenera: cANCA

- p/ko proteinazie , z. Churg Straussa

Leczenie kzn

•

Glikokortykosteroidy

•

Cyklofosfamid

•

Azatiopryna

•

Chlorambucil

•

Inhibitory kalcineuryny (Cycklosporyna A, takrolimus)

•

Mykofenolan mofetilu

, mykofenolan sodu

•

Przeciwciała monoklonalne

humanizowane

•

Wysokie dawki immunoglobulin

•

Plazmaferezy

•

Oleje rybne (kwasy omega 3 tłuszczowe)

Document Outline