Przypadek 1

Przypadek 1

53-letni chory na cukrzycę rozpoznaną przed 7
laty, leczony nieskutecznie maksymalnymi
dawkami doustnych leków hipoglikemizujących

Opis przypadku

Badanie przedmiotowe w momencie rozpoznania:
BMI – 27,7 kg/m

2

, obwód pasa – 108 cm , masa ciała 101

kg

Sekwencja leczenia diabetologicznego:
– interwencja behawioralna
– akarboza (po 2 miesiącach odstawiona z powodu złej

tolerancji)

– metformina 3 x 500 mg
– metformina 3 x 850 mg
– metformina 3 x 850 mg + glipizyd GITS 5 mg
– metformina 3 x 1000 mg + glipizyd GITS 20 mg

Badania pomocnicze:

– sód 142 mmol/l (norma 138–147)
– potas 3,9 mmol/l (norma 3,5–5,5)
– glukoza w surowicy na czczo 8,9 mmol/l (160

mg/dl)

– HbA1c 7,4%
– kreatynina w surowicy 82 μmol/l (norma 45–97)
– lipidogram: cholesterol całkowity 5,1 mmol/l (195

mg/dl), cholesterol LDL 2,6 mmol/l (100 mg/dl),
cholesterol HDL 1,1 mmol/l (43 mg/dl), triglicerydy
3,0 mmol/l (265 mg/dl)

– AST 32 j./l (norma <40)
– ALT 34 j./l (norma <40)
– badanie ogólne moczu: ciężar właściwy 1015 g/ml,

białko – 0, związki ketonowe nieobecne, glukoza +
+

Przypadek 1

Pytanie
1. Czy kontrola glikemii u tego chorego jest
zadowalająca?
A. nie, ponieważ pacjent nie spełnia żadnego z
kryteriów wyrównania glikemii
B. nie – wartości glikemii na czczo i poposiłkowej są
zadowalające, ale odsetek HbA1c jest za duży
C. nie – odsetek HbA1c jest akceptowalny, ale
wartości glikemii na czczo i poposiłkowej są za duże
D. nie – odsetek HbA1c i glikemia na czczo są za duże,
chociaż wartości glikemii poposiłkowej są prawidłowe

Przypadek 1

Wybór leku doustnego do monoterapii
cukrzycy typu 2

metformina

osoby otyłe (zwłaszcza z otyłością brzuszną)

lub z nadwagą, z dyslipidemią;
leczenie metforminą należy rozpocząć

równocześnie

z modyfikacją stylu życia; trzeba pamiętać

o przeciwwskazaniach

pochodne
sulfonylomocznika

osoby z niewielką nadwagą, z zachowaną

czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki

glinidy

jak w przypadku pochodnych sulfonylomocznika,

zwłaszcza jeśli należy zmniejszyć glikemię

poposiłkową

inhibitor

α-glukozydazy

osoby otyłe lub z nadwagą, zwłaszcza jeśli
należy zmniejszyć glikemię poposiłkową

glitazony

osoby z nadwagą lub otyłością, zwłaszcza jeśli

należy zmniejszyć glikemię poposiłkową

Przypadek 1

Zasady wdrażania leczenia skojarzonego za
pomocą
2 doustnych leków hipoglikemizujących:

– brak wyrównania glikemii za pomocą metforminy:

•

u chorych z zespołem metabolicznym 

dołączyć glitazon

•

u chorych bez zespołu metabolicznego lub
w przypadku przeciwwskazań do stosowania
glitazonów  pochodną sulfonylomocznika

– brak wyrównania glikemii za pomocą pochodnej

sulfonylomocznika lub glinidu

•

dołączyć metforminę lub inhibitor α-
glukozydazy

•

w razie nietolerancji metforminy  dołączyć

glitazon.

Przypadek 1

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej w
cukrzycy

HbA1c

od ≤6,1% do ≤6,5%*

glikemia

na czczo w osoczu żylnym
na czczo (podczas
samokontroli)
po posiłku (podczas
samokontroli)

mmol/l (mg/dl)
≤6,1 (110)
3,9–5,0 (70–90)
≤7,5 (135)

* Wartość ≤6,1% można się starać osiągnąć u wyedukowanego pacjenta, jeśli

ryzyko hipoglikemii nie jest u niego zwiększone.

Przypadek 1

Pytanie
2. Jakie powinno być dalsze postępowanie
terapeutyczne?
A. należy rozważyć przyczyny nieskuteczności leków
doustnych (przyrost masy ciała, zakażenie); można
zastosować dodatkowo trzeci lek doustny
B. należy odstawić leki doustne i wdrożyć insulinoterapię
w modelu 2 wstrzyknięć mieszanek insulinowych jako
przygotowanie do wdrożenia 4 wstrzyknięć insuliny
C. należy odstawić leki doustne i wdrożyć insulinoterapię
w modelu 4 wstrzyknięć
D. do dotychczasowego modelu leczenia należy dodać
1 wstrzyknięcie insuliny izofanowej
E. A lub D

Przypadek 1

Zalecenia PTD
W razie niezadowalającego wyrównania glikemii przy
stosowaniu
2 leków przeciwcukrzycowych (pochodna
sulfonylomocznika
lub glinid, metformina i inhibitor α-glukozydazy) do terapii
można włączyć trzeci lek doustny z innej grupy niż
dotychczas stosowane leki.
Próba leczenia 3 lekami nie może opóźnić
uzasadnionego włączenia insuliny i nie może być
kontynuowana, jeśli trzeci lek powoduje istotne
objawy uboczne.

Przypadek 1

Nieskuteczność doustnych leków
hipoglikemizujących
 insulinoterapia

 
Postępowanie z wyboru – rozpoczynanie insulinoterapii
od 1 wstrzyknięcia insuliny o przedłużonym działaniu

Formalne kryterium wdrożenia insulinoterapii to HbA1c
>7%
po nieskutecznej terapii lekami doustnymi

Przypadek 1

Schemat podawania insuliny o przedłużonym
działaniu
w 1 wstrzyknięciu:

– w przypadku hiperglikemii porannej – wieczorem

(najczęściej u chorych otyłych, u których pierwszym
lekiem doustnym była metformina)

– w przypadku normoglikemii na czczo – rano

(najczęściej
u chorych nieotyłych, u których pierwszym lekiem
doustnym
była pochodna sulfonylomocznika; w tym przypadku z
uwagi
na dominujący defekt w zakresie funkcji komórek beta
trzustki rozważyć należy wielokrotne wstrzyknięcia).

Przypadek 1

Schemat podawania insuliny o przedłużonym
działaniu
w 1 wstrzyknięciu cd.:

– dawka początkowa wynosi 0,2 j./kg mc.
– weryfikacja wyrównania glikemii w ciągu 10–14 dni
– stopniowe zwiększenie dawki (4–8 j.) aż do uzyskania

pełnego wyrównania

– dobowe zapotrzebowanie na insulinę >40 j. 

zastosować drugie wstrzyknięcie insuliny; rozważyć
podanie mieszanek insulinowych i odstawić leki
stymulujące wydzielanie insuliny.

Przypadek 1

Poradnia diabetologiczna lub wizyta

u lekarza podstawowej opieki

medycznej

Cukrzyca typu 2

wieloletnia

de novo

Hospitalizacja na oddziale
diabetologicznym* lub wizyta w

poradni diabetologicznej**

Schemat systemu opieki nad chorymi na cukrzycę
typu 2

*chorzy cechujący się znaczną hiperglikemią i
objawami klinicznymi cukrzycy
**chorzy bez objawów klinicznych,
charakteryzujący się umiarkowaną hiperglikemią

O

p

ie

ka

ł

ą

cz

o

n

a

O

k

re

so

w

e

k

o

n

su

lt

a

cj

e

Przypadek 1

Przypadek 1

Kiedy lekarz POZ powinien kierować pacjenta z
cukrzycą typu 2 do diabetologa?

– przy rozpoznaniu cukrzycy w celu przeszkolenia
– w przypadku konieczności wdrożenia insulinoterapii, gdy

lekarz POZ nie czuje się na siłach wdrażać leczenia
insuliną

– gdy u chorego stwierdzi się progresję (obecność)

przewlekłych powikłań cukrzycy

– gdy stwierdzono nagłe pogorszenie nie dające się

wytłumaczyć obecnością np. dodatkowego zakażenia

Wdrożenie leczenia skojarzonego lekami
doustnymi
i 1 wstrzyknięciem insuliny o przedłużonym
działaniu
nie wymaga opieki specjalistycznej; może się z
powodzeniem odbyć w gabinecie lekarza POZ !!!

Przypadek 1

Pytanie
3. Czy kryteria wyrównania gospodarki lipidowej u
tego chorego są spełnione, a jeśli nie – to jakie
powinno być dalsze postępowanie w tym zakresie?
A. tak – pacjent aktualnie nie wymaga swoistej interwencji
terapeutycznej w tym zakresie
B. nie – należy w pierwszym rzędzie wyrównać glikemię
i wdrożyć interwencję behawioralną
C. nie – należy niezwłocznie zastosować statynę
D. nie – należy niezwłocznie zastosować fibrat

Przypadek 1

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej w
cukrzycy

mmol/l

mg/dl

cholesterol całkowity

<4,5

<175

cholesterol LDL

<2,6

<100

cholesterol LDL u chorych na

cukrzycę i chorobę niedokrwienną

serca

<1,9

<70

cholesterol HDL*

>1,0

>40

cholesterol nie-HDL

<3,4

<130

triglicerydy

<1,7

<150

*u kobiet większe o 0,275 mmol/l (10 mg/dl)

Przypadek 1

Przyczyna hipertriglicerydemii w omawianym przypadku

– prawdopodobnie zjawisko wtórne do niewyrównanej
cukrzycy
i nadwagi
 

Przypadek 1

Zalecenia dla chorego:
– poprawa wyrównania cukrzycy
– interwencja behawioralna (zmniejszenie nadwagi,

ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych, zwiększenie
spożycia tłuszczów jednonienasyconych oraz
zmniejszenie spożycia węglowodanów
i alkoholu)

– dopiero w razie nieskuteczności – fibraty

Pytanie
4. Czy pacjent spełnia kryteria kontroli ciśnienia
tętniczego
w cukrzycy, a jeśli nie – to jakie powinno być
postępowanie
w tym zakresie?
A. tak – ciśnienie tętnicze jest akceptowalne
B. nie – ciśnienie tętnicze jest zbyt wysokie, należy
wdrożyć interwencję behawioralną i ocenić jej efekty po pół
roku
C. nie – od razu należy podjąć leczenie farmakologiczne
D. nie – należy niezwłocznie wdrożyć interwencję
behawioralną
i leczenie farmakologiczne

Przypadek 1

Kryteria kontroli ciśnienia tętniczego u chorych
na cukrzycę

ciśnienie skurczowe

<130 mm Hg

ciśnienie rozkurczowe

<80 mm Hg

Przypadek 1

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u
chorych
na cukrzycę

– wczesne wdrażanie leczenia farmakologicznego
– równolegle: modyfikacja stylu życia (regularny

wysiłek fizyczny, kompleksowa zmiana diety,
zmniejszenie masy ciała, zaprzestanie palenia
tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu)

Przypadek 1

Przypadek 2

50-letni szczupły mężczyzna ze świeżo
rozpoznaną cukrzycą

Przypadek 2

Opis przypadku
 
50-letni mężczyzna przyjęty na oddział szpitalny z
powodu wielomoczu, polidypsji oraz zmniejszenia
masy ciała o około 3 kg w ciągu ostatniego miesiąca.
Wywiad w kierunku cukrzycy u krewnych I i II stopnia
ujemny. Matka „choruje
na tarczycę” (prawdopodobnie choroba Hashimoto).

Przypadek 2

Badanie przedmiotowe:
– wzrost 176 cm, masa ciała 66 kg (BMI 21,3 kg/m

2

)

– temperatura ciała 36,6C
– tętno 65/min
– ciśnienie tętnicze 125/70 mm Hg
– cechy bielactwa na grzbietowych powierzchniach rąk

Przypadek 2

Badania pomocnicze

:

– OB 2/4
– sód 141 mmol/l (norma 138–147)
– potas 4,38 mmol/l (norma 3,5–5,5)
– glukoza w surowicy na czczo 10,7 mmol/l (193 mg/dl)
– HbA1c 7,9 %
– kreatynina w surowicy 81 μmol/l (norma 45–97)
– lipidogram: cholesterol całkowity 4,4 mmol/l (170 mg/dl),

cholesterol LDL 2,3 mmol/l (89 mg/dl), cholesterol HDL 1,6
mmol/l (62 mg/dl), triglicerydy 2,5 mmol/l (220 mg/dl)

– AST 38 j./l (norma <40)
– ALT 32 j./l (norma <40)
– badanie ogólne moczu (metoda półilościowa): cukier +

++,
aceton 0

Przypadek 2

Pytanie
1. Jaką postać cukrzycy należy brać pod uwagę?
A. wiek chorego jednoznacznie wskazuje na cukrzycę typu
2
B. należy przeprowadzić diagnostykę różnicową między
cukrzycą typu 2 a cukrzycą typu MODY
C. należy różnicować między cukrzycą typu 2 a cukrzycą
typu 1 (LADA)
D. prawidłowy BMI oraz niewystępowanie kwasicy przy
rozpoznaniu choroby wskazują na cukrzycę typu MODY

Przypadek 2

Opisany przypadek to „klasyczny” przykład cukrzycy typu

LADA:

– chory szczupły w chwili rozpoznania choroby
– wielomocz
– polidypsja
– zmniejszenie masy ciała
– współistniejąca choroba o podłożu

autoimmunologicznym
w wywiadzie rodzinnym.

 
Badanie rozstrzygające – oznaczenie przeciwciała anty-

GAD

Przypadek 2

Algorytm
rozpoznawania
cukrzycy LADA

Przypadek 2

Jeśli wynik anty-GAD
ujemny

Cukrzyca typu LADA
– forma cukrzycy typu 1 o wolniejszej w porównaniu z

postacią klasyczną dynamice autoimmunologicznej
destrukcji komórek beta wysp trzustkowych

– stosunkowo częsta postać cukrzycy!!!

•

wśród dorosłych – do kilkunastu procent wszystkich
przypadków

•

badanie UKPDS: przeciwciała anty-GAD (marker
autoimmunologicznego charakteru choroby)

 u 10% chorych, u których wcześniej rozpoznano

cukrzycę typu 2

 w grupie pacjentów z początkiem choroby między 25. a

34. rż. – u 34%!

Przypadek 2

Pamiętajmy
Chorzy z cukrzycą typu LADA stanowią znaczny
odsetek całej populacji diabetyków!

Przypadek 2

Pytanie
2. Jakie powinno być dalsze postępowanie z chorym?
A. należy wdrożyć dietę, zalecić zwiększenie wysiłku
fizycznego
i zaplanować wizytę kontrolną za 3 miesiące
B. należy doraźnie zastosować insulinę do czasu
normalizacji glikemii, a następnie ją odstawić i rozpocząć
leczenie pochodną sulfonylomocznika
C. należy zastosować pochodną sulfonylomocznika
D. należy zastosować insulinę, pobrać krew na oznaczenie
przeciwciał anty-GAD i dalsze postępowanie uzależnić
od wyniku badania; do czasu uzyskania wyniku pacjent
powinien być leczony insuliną

Przypadek 2

Leczenie cukrzycy typu LADA
– cukrzyca typu LADA – forma cukrzycy typu 1  leczeniem z

wyboru insulinoterapia

– leki stymulujące wydzielanie insuliny (glinidy, pochodne

sulfonylomocznika) mogą przyspieszać proces
autoimmunologicznej destrukcji komórek beta trzustki
poprzez uwalnianie zwiększonych ilości antygenów z komórek
wyspowych (jednak brak dużych badań klinicznych na
poparcie tej hipotezy)

– leki zwiększające wrażliwość na insulinę uzupełnieniem

insulinoterapii w pewnych przypadkach, ale

•

pamiętać o przeciwwskazaniach

•

zastosować środki ostrożności (badanie stężenia
mleczanów w osoczu przy metforminie)

Przypadek 2

Pytanie
3. Jaka powinna być metoda insulinoterapii?
A. 1 wstrzyknięcie insuliny izofanowej rano
B. 2 wstrzyknięcia mieszanek insulinowych zawierających
szybko działający analog insuliny
C. intensywna insulinoterapia, nawet w przypadku
niewielkiego zapotrzebowania na insulinę
D. 2 wstrzyknięcia mieszanek insulinowych zawierających
insuliny ludzkie

Przypadek 2

Dlaczego u osób stosunkowo młodych (do 65. rż.) z
cukrzycą typu LADA należy stosować intensywną
insulinoterapię?
 
– pozwala na zachowanie możliwie dużej elastyczności
trybu życia

– najskuteczniej „odciąża” komórki beta trzustki zarówno
w okresie okołoposiłkowym, jak i na czczo, zwalniając tym
samym proces ich autoimmonulogicznej destrukcji
 

Dłuższe zachowanie czynności komórek beta trzustki oznacza dłuższe,
przynajmniej częściowe, funkcjonowanie mechanizmu sprzężenia zwrotnego
pomiędzy stężeniem glukozy a endogenną insulinemią, co ogromnie ułatwia
wyrównanie cukrzycy.

Przypadek 2

Podobnie intensywna insulinoterapia leczeniem z wyboru w
długo trwającej cukrzycy typu 2, u osób stosunkowo
młodych.
 
Tu często leczenie skojarzone
– intensywna insulinoterapia + metformina

Przypadek 2

+

Zasady intensywnej insulinoterapii
1) codzienna samokontrola glikemii
2) samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji

o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych dawkach
dodatkowych w zależności od zapotrzebowania
energetycznego i aktywności fizycznej

3) precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii
4) odpowiednia edukacja i motywacja chorego
5) częste kontakty chorego z zespołem prowadzącym

leczenie

Przypadek 2

Najczęściej stosowanym modelem intensywnej
insulinoterapii
jest model 4 wstrzyknięć insuliny:
1) przed śniadaniem – insulina krótko działająca lub
analog szybko działający
2) przed obiadem – insulina krótko działająca lub analog
szybko działający
3) przed kolacją – insulina krótko działająca lub analog
szybko działający
4) przed snem (godz. 22.00) – insulina o przedłużonym
działaniu (izofanowa [NPH] lub analog długo działający) w
dawce stanowiącej 40–50% dawki dobowej

(zazwyczaj

stosowanej w 1-2 wstrzyknięciach) lub długo działający
analog

Przypadek 2

Wybór typu insuliny okołoposiłkowej

Przypadek 2

Wybór typu insuliny okołoposiłkowej – od czego
zależy?

1) tryb życia chorego – szybko działające analogi
insuliny dają większą swobodę w zakresie pór spożywania
posiłków (mniejsze ryzyko nakładania się aktywności
insulin podanych w sąsiednich wstrzyknięciach); można je
podawać tuż przed posiłkiem, co ma znaczenie zwłaszcza
w przypadku żywienia się poza domem

Przypadek 2

Wybór typu insuliny okołoposiłkowej – od czego

zależy?

2) liczba posiłków spożywanych przez chorego
– w przypadku szybko działających analogów insuliny

ogólną zasadą jest zabezpieczenie każdego posiłku
zawierającego przyswajalne węglowodany poprzez
wstrzyknięcie insuliny  wybiera się je, gdy nie więcej

niż 3–4 posiłków dziennie

– 1 wstrzyknięcie krótko działającej insuliny ludzkiej

wystarcza na spożycie 2 posiłków w odstępie 2–3 h 
wybiera się ją, gdy 5–6 posiłków dziennie

Przypadek 2

Wybór typu insuliny okołoposiłkowej – od czego

zależy?

3) rodzaj diety
– dieta bogatsza w węglowodany (sprzyjająca

hiperglikemii poposiłkowej)  szybko działający

analog insuliny

– diety, w której odsetek kalorii z węglowodanów w

dolnym zakresie rekomendacji  lepsze mogą być
insuliny ludzkie

Przypadek 2

Jeżeli choroba trwa dłużej, w miarę postępu utraty
zdolności wydzielania endogennej insuliny skuteczny
może się okazać ciągły podskórny wlew insuliny,
który z dostępnych obecnie metod leczenia najlepiej
odzwierciedla fizjologiczne wydzielanie insuliny.

Przypadek 2

Kluczowa rola szacowania ilości węglowodanów
przy intensywnej insulinoterapii! Także w przypadku
chorych stosujących insulinoterapię w sposób
zachowawczy, spożywających posiłki o podobnym
składzie i stosujących podobne dawki insulin.

– w przypadku chorych łatwiej przyswajających nowe

zagadnienia można wprowadzić pojęcie „wymienników
węglowodanowych” bądź ważenie produktów

– w przypadku pozostałych chorych – używanie bardziej

zrozumiałych określeń – kromka chleba, łyżka
ziemniaków, łyżka kaszy itp.

Przypadek 2

Pytanie
4. Jaka powinna być początkowa dawka insuliny

u omawianego chorego?
A. standardowa jak w cukrzycy typu 1, czyli 0,7 j./kg masy

ciała,

w równych dawkach podzielonych na wszystkie

wstrzyknięcia insuliny
B. ponieważ chory ma 50 lat i jego wrażliwość na insulinę

jest mniejsza niż u młodych osób chorujących na

„klasyczną” postać cukrzycy typu 1, dawka insuliny

powinna być większa

– 1 j./kg masy ciała
C. niewielka, np. 2–4 j. na każde wstrzyknięcie
D. 20 j./d insuliny izofanowej w 1 wstrzyknięciu rano albo

wieczorem (w zależności od profilu glikemii) jako

przygotowanie do wdrożenia IKIT w późniejszym terminie

Przypadek 2

Zapotrzebowanie na insulinę w cukrzycy LADA
– w świeżo rozpoznanej (w warunkach zachowanego

endogennego wydzielania insuliny) – początkowo bardzo
małe (kilka do kilkunastu j./d);

– po latach osiąga poziom typowy dla „klasycznej”

cukrzycy typu 1, czyli około 0,7 j./kg mc.

Przypadek 2

Pytanie
5. Jaka powinna być forma samokontroli cukrzycy
u opisywanego chorego?
A. oznaczanie glikemii na czczo raz w tygodniu
B. codzienne oznaczanie glikemii na czczo, a raz w
tygodniu 2 godziny po głównym posiłku
C. raz w tygodniu oznaczenie pełnego profilu glikemii,
a w przypadku prowadzenia funkcjonalnej insulinoterapii
– oznaczanie glikemii przed każdym głównym posiłkiem
i 2 godziny po nim
D. codzienne oznaczenie glikemii po każdym głównym
posiłku

Przypadek 2

Ocena skuteczności zastosowanego leczenia i
właściwego doboru dawki insuliny poprzez
samokontrolę cukrzycy (glukometr).
 
Podstawowe pojęcie dotyczące samokontroli w
cukrzycy
– dobowy profil glikemii.

Przypadek 2

Pełny dobowy profil glikemii obejmuje oznaczenia:
1) rano, na czczo
2) przed każdym głównym posiłkiem
3) 120 minut po każdym głównym posiłku
4) przed snem
5) o godzinie 24.00
6) w godzinach 2.00–4.00

Przypadek 2

Częstość pomiaru glikemii
– u chorych leczonych insuliną – pełny profil glikemii

przynajmniej raz w tygodniu (Dzienniczek Obserwacji
Chorego na Cukrzycę)

*funkcjonalna intensywna insulinoterapia – pomiary glikemii konieczne przed

każdym posiłkiem i 2 godziny po nim
(z wyjątkiem wczesnego okresu po rozpoznaniu choroby, kiedy
zapotrzebowanie na insulinę i wahania glikemii są niewielkie)

Przypadek 2

Ocena prawidłowości doboru dawki insuliny

dawka insuliny

czas pomiaru glikemii

posiłkowa

2 h po posiłku

podstawowa (bazalna)

pomiary nocne i na czczo

Przypadek 2

Cukrzyca typu LADA jest postacią cukrzycy typu
1, dlatego nadzór nad chorymi na LADA
powinien sprawować specjalista!

Przypadek 2

Przypadek 3

66-letni otyły mężczyzna z 12-letnim wywiadem
cukrzycowym, ostatnio leczony 2 lekami
doustnymi, hospitalizowany z powodu ostrego
zespołu wieńcowego

Przypadek 3

Przed hospitalizacją:

–

leczony glimepirydem 8 mg/d i metforminą 3,0 g/d

– brak regularnej samokontroli
– niesystematyczne zażywanie leków
– jedynie bardzo umiarkowany wysiłek fizyczny

Przypadek 3

Badania laboratoryjne:
– hipercholesterolemia, nieskutecznie leczona małą dawką

simwastatyny (10 mg/d) – stężenie cholesterolu LDL
wynosiło 3,7 mmol/l (143 mg/dl) oznaczone 2 miesiące
przed hospitalizacją)

– odsetek HbA1c przed 2 miesiącami – 7,8%
– glikemia przy przyjęciu do szpitala – 12,3 mmol/l (221

mg/dl)

Przypadek 3

Na podstawie objawów klinicznych, EKG i badań
biochemicznych krwi rozpoznano ostry zespół wieńcowy
(OZW) z uniesieniem odcinka ST, chorego zakwalifikowano
do pierwotnej PCI.

Zabieg z wszczepieniem stentu przeprowadzono bez
powikłań.

Przypadek 3

Pytanie
1. Jak powinno przebiegać leczenie cukrzycy przy
przyjęciu do szpitala?
A. chory powinien przyjąć dotychczas stosowane leki
(glimepiryd
i metforminę) i niezwłocznie zostać skierowany do
pracowni cewnikowania serca
B. należy odstawić leki doustne i wdrożyć leczenie za
pomocą 4 wstrzyknięć insuliny
C. należy odstawić leki doustne i wdrożyć leczenie za
pomocą ciągłego dożylnego wlewu insuliny
D. w celu szybkiego zmniejszenia glikemii choremu należy
podać dużą dawkę szybko działającego analogu insuliny

Przypadek 3

Konieczność wyrównania względnej lub
bezwzględnej hipoinsulinemii za pomocą insuliny
egzogennej w OZW
nie podlega dyskusji.

Przypadek 3

Zalecenia PTD dotyczące postępowania w 1. dobie leczenia

OZW

1)

odstawić doustne leki przeciwcukrzycowe

2) następnie

•

przy wyjściowych wartościach glikemii >11,1 mmol/l

(200 mg/dl) wskazane oddzielne stosowanie dożylnego

wlewu insuliny krótko działającej z równoczesnym

wlewem 10% roztworu glukozy przy kontroli jonów

potasowych

•

przy glikemii >17,4 mmol/l (300 mg/dl) należy rozpocząć

terapię

od wlewu insuliny, dołączając wlew 10% roztworu

glukozy

po zmniejszeniu glikemii do 11,1–13,9 mmol/l (200–250

mg/dl)

 

Przypadek 3

Schemat zmian dawki insuliny w zależności od
glikemii

Glikemia

10% roztwór

glukozy

(ml/h)

Insulina (j./h)

<5,5 mmol/l (<100 mg/dl)

50

zatrzymać wlew

na 15–30 min

5,5–7,8 mmol/l (100–140

mg/dl)

50

0,5–1,0

6,7–10 mmol/l (140–180

mg/dl)

50

1,0–2,0

10–13,9 mmol/l (180–250

mg/dl)

50

2,0–4,0

13,9–17,4 mmol/l (250–300

mg/dl)

50

4,0–6,0

Przypadek 3

Zalecenia PTD dotyczące postępowania w 1. dobie

leczenia OZW cd.

3) w czasie dożylnego wlewu insuliny glikemię należy

kontrolować
co godzinę. Należy dążyć do uzyskania i utrzymania stężenia
glukozy we krwi w granicach 5,6–10,0 mmol/l (100–180
mg/dl); korzystniejsze wydaje się utrzymywanie glikemii bliżej
dolnej granicy tego przedziału.

4) gdy glikemia wyjściowo nie przekracza 10 mmol/l (180 mg/dl),

to leczenie za pomocą ciągłego dożylnego wlewu insuliny
także pozwala na szybkie uzyskanie prawidłowego stężenia
glukozy we krwi, chociaż zgodnie z zaleceniami PTD,
dopuszczalne jest w tym przypadku również leczenie za
pomocą wlewu kroplowego 5% glukozy z dodatkiem insuliny i
potasu (metoda ta jednak nie pozwala na równie precyzyjną
kontrolę glikemii).

Przypadek 3

Pytanie
2. Jak należy prowadzić leczenie cukrzycy w
kolejnych dniach hospitalizacji, po uzyskaniu
zadowalającej kontroli glikemii przy leczeniu
insuliną i.v.?
A. od drugiego dnia hospitalizacji odstawić insulinę,
wdrożyć leczenie skojarzone za pomocą pochodnej
sulfonylomocznika
i metforminy
B. od drugiego dnia hospitalizacji odstawić insulinę i.v.,
przejść
na leczenie za pomocą 2 wstrzyknięć mieszanek
insulinowych
C. od drugiego dnia hospitalizacji przejść na intensywną
insulinoterapię realizowaną za pomocą 4 (lub więcej)
wstrzyknięć insuliny
D. kontynuować wlew insuliny i.v. do końca hospitalizacji

Przypadek 3

Zalecenia PTD dotyczące leczenia hipoglikemizującego
od drugiej doby OZW do końca hospitalizacji

1) Leczenie hipoglikemizujące musi zapewnić glikemię w ciągu

całej doby w granicach 5,6–10,0 mmol/l (100–180 mg/dl).

2) U chorych bez wykładników kwasicy, z zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej rozpoznanymi w pierwszej dobie
OZW lub wcześniej, skutecznie leczonych samą metforminą –
dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy w tym okresie
może zapewnić odpowiednia dieta.

3) W pozostałych przypadkach należy zastosować

insulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć.

4) U chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością,

bezpośrednio przed ukończeniem hospitalizacji można
dodatkowo zastosować metforminę.

Przypadek 3

Pytanie
3. Jak najlepiej prowadzić dalszą opiekę

diabetologiczną

w omawianym przypadku?
A. może być prowadzona przez lekarza rodzinnego

niezależnie

od zastosowanego leczenia
B. może być prowadzona przez lekarza rodzinnego jedynie

w przypadku zastosowania samych leków doustnych
C. może być prowadzona przez lekarza rodzinnego

w przypadku stosowania leków doustnych lub mieszanek

insulinowych, jednak w razie zastosowania intensywnej

insulinoterapii (co najmniej 4 wstrzyknięcia insuliny na

dobę) powinna być prowadzona przez diabetologa
D. niezależnie od zastosowanego leczenia pacjent powinien

najpierw zostać skierowany do diabetologa, który ustali

dalsze postępowanie

Przypadek 3

Uwaga!
Zgodnie z zaleceniami PTD każdego chorego z
zaburzeniami gospodarki węglowodanowej po
przebytym OZW należy
w trybie pilnym skierować do specjalisty diabetologa.
Niezależnie od decyzji podjętej na oddziale
kardiologicznym, zastosowany wariant terapii
cukrzycy wymaga pilnej weryfikacji specjalistycznej.

Przypadek 3

Pytanie
4. Jak należy prowadzić leczenie cukrzycy po
zakończeniu hospitalizacji?
A. powrócić do stosowanych przed hospitalizacją leków
doustnych
B. przez co najmniej 3 miesiące kontynuować leczenie za
pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny na dobę,
ewentualnie
w skojarzeniu z metforminą
C. wdrożyć leczenie za pomocą 2 wstrzyknięć mieszanek
insulinowych w skojarzeniu z metforminą i niewielką dawką
pochodnej sulfonylomocznika
D. dobór leczenia uzależnić od stanu klinicznego pacjenta,
dobowego zapotrzebowania na insulinę w trakcie
hospitalizacji oraz występowania ewentualnych
przeciwwskazań do leczenia doustnego

Przypadek 3

Leczenie cukrzycy po przebytym OZW

Czas

rozpoznania

cukrzycy

Charakterystyka kliniczna

chorego w dniu wypisu

Leczenie

hipoglikemizujące po

wypisie

wyrównanie

metaboliczn

e

dobowe

zapotrzebowa

nie na

insulinę

przed OZW

dobre

30 j.

powrót do leczenia sprzed

OZW;
u otyłych lub z nadwagą

– utrzymanie metforminy

w trakcie

hospitalizacji

z powodu

OZW

dobre

30 j.

z otyłością lub nadwagą

– kontynuowanie

metforminy

złe

>30 j.

insulinoterapia*

* U pacjentów, u których nie występują wskazania do stałej intensywnej
insulinoterapii, korzystne jest ustabilizowanie glikemii przez 3 miesiące leczenia w
modelu intensywnej insulinoterapii,
a następnie zastosowanie mieszanek insulinowych, ewentualnie w skojarzeniu z
metforminą.

Przypadek 3

Uwaga!
Przed planową koronarografią wykonywaną w celach
diagnostycznych lub terapeutycznych należy odstawić
metforminę na 24–48 h przed zabiegiem i wdrożyć
insulinę.
Potem można powrócić do stosowania metforminy po
upływie 24–48 h od koronarografii.

Przypadek 3

Czy podejmować próbę kontynuowania intensywnej
insulinoterapii czy od razu wdrożyć leczenie za
pomocą mieszanek insulinowych, biorąc pod uwagę,
że w trakcie hospitalizacji u chorego od 2 dni
stosowano IKIT?
 
Czynniki wpływające na decyzję
1) wiek
2) możliwości intelektualne chorego i jego wiedza na temat
cukrzycy
3) sprawność manualna, ewentualne upośledzenie
widzenia
4) tryb życia pacjenta
5) jakość współpracy z chorym

Przypadek 3

Pytanie
5. Jak powinno wyglądać leczenie mieszankami
insulinowymi u omawianego chorego?
A. całkowitą stosowaną w modelu IKIT dawkę insuliny
podzielić na 2 dawki mieszanek insulinowych w
proporcjach 2/3 dawki rano i 1/3 wieczorem, i z takim
zaleceniem wypisać chorego do domu
B. całkowitą stosowaną w modelu IKIT dawkę insuliny
podzielić na 2 dawki mieszanek insulinowych w
proporcjach 1/2 dawki rano i 1/2 wieczorem, i z takim
zaleceniem wypisać chorego do domu
C. całkowitą stosowaną w modelu IKIT dawkę insuliny
podzielić na 2 dawki mieszanek insulinowych w
proporcjach 1/3 dawki rano i 2/3 wieczorem, i z takim
zaleceniem wypisać chorego do domu
D. proporcje porannej i południowej dawki mieszanki
insulinowej uzależnić od zapotrzebowania na insulinę w
poszczególnych porach dnia podczas stosowania modelu
IKIT, wykonać kontrolny profil glikemii i dopiero wówczas
wypisać chorego do domu

Przypadek 3

Uwaga!
Częsty błąd przy wdrażaniu leczenia mieszankami
insulinowymi
– proste podsumowanie dawki insuliny stosowanej w
modelu IKIT, podzielenie jej w proporcjach 2/3 dawki
mieszanki rano i 1/3 dawki wieczorem i wypisanie chorego
do domu bez sprawdzenia kontroli glikemii.
 
Taki schemat może być punktem wyjścia dla ustalenia
ostatecznej dawki insuliny, ale zawsze wymaga weryfikacji
klinicznej –
1 profilu glikemii po zastosowaniu nowego schematu

leczenia
i zwykle modyfikacji dawek insuliny przed wypisaniem
chorego
do domu.
 
Nieuwzględnienie tego zastrzeżenia może grozić
choremu poważnymi konsekwencjami, w tym ciężką
hipoglikemią.

Przypadek 3

Pytanie
6. Jaki rodzaj mieszanki insulinowej zastosować
u omawianego chorego?
A. mieszankę insulin ludzkich w proporcji 50/50
B. mieszankę zawierającą szybko działający analog insuliny

w proporcji 50/50
C. mieszankę insulin ludzkich w proporcji 30% insulina
krótko działająca i 70% insulina o pośrednim czasie
działania
D. dobór mieszanki insulinowej uzależnić od profilu glikemii
uzyskanego podczas leczenia IKIT i diety chorego

Przypadek 3

Jaką mieszankę insulinową wybrać?
 
– na świecie najczęściej stosowana jest mieszanka

insulin ludzkich zawierająca 30% insuliny odpowiednio
krótko działającej i 70% insuliny o pośrednim czasie
działania

Przypadek 3

Kiedy mieszanki o niskiej zawartości insuliny krótko

działającej

– wyjątkowo wskazania do stosowania mieszanek o większej

zawartości insuliny o pośrednim czasie działania – u osób
o szczególnie małym zapotrzebowaniu posiłkowym

•

tych, u których resztkowa funkcja komórek beta
trzustki jest zachowana

•

tych, których dieta zawiera niewielki odsetek
przyswajalnych węglowodanów (mniejszy od aktualnie
zalecanego przez PTD, czyli odsetek kalorii pochodzący
z węglowodanów <45%).

Przypadek 3

Kiedy mieszanki o większej zawartości insuliny

krótkodziałającej

–

mieszanki o większej zawartości insuliny krótko działającej (50/50)
mogą być korzystniejsze u osób

•

o szczególnie dużym ryzyku sercowo-naczyniowym (działająca
aterogennie insulinemia międzyposiłkowa – mniejsza)

•

u których możliwa jest pewna modyfikacja dietetyczna:
przesunięcie części kalorii (głównie pochodzących z
węglowodanów przyswajalnych) z obiadu na kolację i
śniadanie. (Wówczas dwa dominujące posiłki [śniadanie i
kolacja] są zabezpieczane stosunkowo dużą dawką insuliny
krótko działającej, natomiast obiad, uboższy w węglowodany,
jest zabezpieczony jedynie składową o pośrednim czasie
działania mieszanki insulinowej podawanej rano [50% tej
porannej dawki]. Dzięki takim działaniom można ograniczyć
hiperglikemię poposiłkową.)

Przypadek 3

Kiedy mieszanki zawierające szybko działający
analog?

U chorych, u których zwiększenie ilości kalorii
pochodzących
z węglowodanów przyswajalnych na śniadanie i kolację
powoduje hiperglikemię po tych posiłkach, korzystne może
być zastosowanie mieszanek zawierających w miejsce
insuliny krótko działającej szybko działający analog insuliny.
 

Po odpowiednim przeszkoleniu dietetycznym leczenie za pomocą
mieszanek insulinowych oczywiście można także rozpocząć od
mieszanek analogowych.

 

Przypadek 3

Generalna zasada
Jeżeli oddział internistyczny nie ma możliwości
przeprowadzenia szkolenia dietetycznego, proponujemy
rozpoczynanie terapii
od mieszanki zawierającej niewielki (25–30%) odsetek
insuliny posiłkowej (krótko działającej insuliny ludzkiej lub
szybko działającego analogu insuliny), a jeżeli istnieje
możliwość szkolenia dietetycznego – można rozpoczynać
leczenie mieszankami
o większym odsetku insuliny posiłkowej.
Przed wypisaniem chorego do domu koniecznie wykonać
profil glikemii i sprawdzić skuteczność zastosowanego
leczenia.

Przypadek 3

Wdrażanie insulinoterapii w warunkach

ambulatoryjnych

– rozpoczynanie leczenia od terapii skojarzonej lekami

doustnymi
i 1 wstrzyknięciem insuliny izofanowej

– zgodnie z zaleceniami PTD, w przypadku zapotrzebowania

na insulinę >40 j./d należy zastosować drugie
wstrzyknięcie insuliny (mieszanki)

Przypadek 3

Wdrażanie mieszanek insulinowych w warunkach

ambulatoryjnych

– proponujemy następujący rozkład dawki dobowej

•

rano – 2/3 dawki

•

wieczorem – 1/3 dawki

– ważne, aby sumaryczna dawka insuliny podawana w

mieszankach insulinowych była wyższa (najczęściej
początkowo o około 30%) od dawki insuliny izofanowej –
odstawiamy bowiem stymulatory wydzielania insuliny!

– modyfikacje dawek powinny następować w zależności od

profilu glikemii

– ważne, aby w okresie ustalania dawki istniała możliwość

częstej weryfikacji profilu glikemii (np. pierwsza wizyta po
wdrożeniu mieszanek insulinowych powinna nastąpić po
tygodniu)

 

Inne zasady leczenia mieszankami insulinowymi (w tym dobór preparatu) nie
różnią się od zasad mających zastosowanie w przypadku wdrażania mieszanek
insulinowych w warunkach szpitalnych.

Przypadek 3

Przypadek 4

69-letni chory na cukrzycę typu 2 z
hipercholesterolemią, leczony od 4 lat doustnym
lekiem hipoglikemizującym, hospitalizowany z
powodu zapalenia płuc

Przypadek 4

Dotychczasowe dane:
– chory leczony glimepirydem, najpierw w dawce 1 mg,

następnie – 2 mg, a w ostatnim czasie – 4 mg na dobę.

– glikemia na czczo wynosiła 4,1–5,0 mmol/l (74 mg/dl - 90

mg/dl), a poposiłkowa 6,1–7,2 mmol/l (110 mg/dl – 130 mg/dl)

– odsetek HbA1c sprzed pół roku – 6,0%.
– aktualny BMI – 22,1 kg/m

2

.

Obecnie potwierdzone zapalenie płuc
– glikemia na czczo 8,0 mmol/l (144 mg/dl), poposiłkowa 10,9

mmol/l
(196 mg/dl)

 

Przypadek 4

Badania pomocnicze:
– sód 142 mmol/l (norma 138–147)
– potas 4,4 mmol/l (norma 3,5–5,5)
– glukoza w surowicy na czczo – 8,4 mmol/l (151 mg/dl)
– HbA1c 6,2%
– kreatynina w surowicy 61 μmol/l (norma 45–97)
– lipidogram: cholesterol całkowity 5,4 mmol/l (209

mg/dl), cholesterol LDL 4,3 mmol/l (166 mg/dl),
cholesterol HDL
0,7 mmol/l (27 mg/dl), triglicerydy 1,5 mmol/l (132 mg/dl)

– AST 34 j./l (norma <40)
– ALT 32 j./l (norma <40)
– RTG klatki piersiowej: zacienienia w dolnym płacie

płuca lewego

– morfologia krwi obwodowej: hemoglobina 12,6 g/dl,

hematokryt 37,0%, erytrocyty 4,6 T/l, leukocyty 11,1 G/l,
płytki krwi 255 G/l

Przypadek 4

Pytanie
1. Jak należy leczyć cukrzycę u tego chorego?
A. zwiększyć dawkę pochodnej sulfonylomocznika do dawki
maksymalnej, a w przypadku nieuzyskania zadowalającej
kontroli glikemii po 2–4 dniach zastosować metforminę
B. zwiększyć dawkę pochodnej sulfonylomocznika do dawki
maksymalnej, a w przypadku nieuzyskania zadowalającej
kontroli glikemii po 2–4 dniach rozpocząć insulinoterapię
C. zwiększyć dawkę pochodnej sulfonylomocznika do dawki
maksymalnej i rozpocząć jednocześnie leczenie
metforminą,
a w przypadku nieuzyskania zadowalającej kontroli glikemii

po 2–4 dniach zastosować insulinę
D. odstawić pochodną sulfonylomocznika i zastosować
insulinę

Przypadek 4

Ważne!
– Każdy poważny, wymagający hospitalizacji stan

zapalny

u chorego na cukrzycę typu 2 wiąże się z

koniecznością wdrożenia czasowej insulinoterapii,

niezależnie od wcześniej stosowanego doustnego

leczenia hipoglikemizującego.

– Stan zapalny z jednej strony zwiększa

zapotrzebowanie

na insulinę, z drugiej zaś zmniejsza wrażliwość na

ten hormon. Efektem jest hiperglikemia

utrudniająca skuteczne leczenie zakażenia. Jedyną

metodą szybkiej normalizacji glikemii w takiej

sytuacji jest insulinoterapia.

Przypadek 4

Pytanie
2. Jaki model insulinoterapii należy zastosować?
A. podawać insulinę dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej
w celu utrzymania normoglikemii do czasu ustąpienia
gorączki
i innych objawów zakażenia
B. wdrożyć intensywną insulinoterapię, a w przypadku
trudności
z wyrównaniem cukrzycy lub pojawienia się kwasicy
ketonowej
– ewentualnie podać insulinę dożylnie
C. zastosować 2 wstrzyknięcia mieszanki insuliny ludzkiej
D. zastosować 2 wstrzyknięcia mieszanki insulinowej
zawierającej szybko działający analog insuliny

Przypadek 4

Najskuteczniejszy model czasowej insulinoterapii –
intensywna insulinoterapia za pomocą 4 wstrzyknięć
insuliny

– najbardziej fizjologiczny, szybki i skuteczny sposób

uzyskania normoglikemii, rozumianej także jako
niewystępowanie hiperglikemii poposiłkowych, których
często trudno uniknąć
(np. w przypadku leczenia za pomocą 2 wstrzyknięć
mieszanek insulinowych)

– pozwalający na bieżąco modyfikować dawki insuliny

np. w czasie problemów z przyjmowaniem pokarmów
(brak apetytu, nudności, wymioty).

Przypadek 4

Uwaga!
W warunkach szybko narastającej glikemii i kwasicy
(zwykle spowodowanej odstawieniem leków
hipoglikemizujących
w trakcie zakażenia, np. z powodu braku apetytu
i niespożycia posiłku) – konieczny jest czasowy
dożylny wlew insuliny.

Przypadek 4

Zasady prowadzenia czasowej insulinoterapii

– wdrożyć ją niezwłocznie po przyjęciu chorego na oddział,

nawet jeżeli w tym dniu przyjął leki doustne (w takiej
sytuacji zapotrzebowanie na insulinę może być nieco
mniejsze
niż następnego dnia, gdy leki doustne nie będą już
działać)

– insulinoterapię kontynuować aż do wyleczenia stanu

zapalnego

 

Przypadek 4

W trakcie infekcji zapotrzebowanie na insulinę jest bardzo zmienne
(największe w pierwszych dniach leczenia, gdy dodatkowo
przełamujemy glukotoksyczność, i malejące w miarę zdrowienia),
dlatego u chorego należy wykonywać pełne profile glikemii.

Wskazania do czasowej insulinoterapii
– dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi

przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.)

– zabieg chirurgiczny (z wyjątkiem niewielkich zabiegów

przeprowadzanych w znieczuleniu miejscowym,
pod warunkiem optymalnego wyrównania we wcześniej
prowadzonym leczeniu)

– udar mózgu
– przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka

wieńcowa

– ostry zespół wieńcowy.

Przypadek 4

Pytanie
3. Jak powinno się leczyć pacjenta po ustąpieniu
stanu zapalnego?
A. przez kolejne 3 miesiące utrzymać insulinoterapię,
a następnie podjąć próbę powrotu do leków doustnych
B. możliwości leczenia doustnego się wyczerpały, dlatego
z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta należy
kontynuować intensywną insulinoterapię
C. chorego można wypisać do domu, zalecając mu leki
doustne
w maksymalnych dawkach
D. należy odstawić insulinę, wdrożyć leczenie doustne,
jakie chory stosował przed zachorowaniem na zapalenie
płuc, ewentualnie
je zmodyfikować w zależności od profilu glikemii, wypisać
do domu po uzyskaniu wyrównania glikemii

Przypadek 4

Od czego zależy możliwość powrotu do leczenia
cukrzycy
za pomocą leków doustnych?
 
Szanse ↓, jeśli:
1) przed infekcją stosowano leczenie skojarzone 2 lub 3
lekami doustnymi, wyrównanie cukrzycy było
niezadowalające
lub na granicy wartości akceptowalnych – w takiej sytuacji
hospitalizacja może być okazją do wdrożenia stałej
insulinoterapii
2) przed infekcją prowadzono monoterapię jednym
doustnym lekiem hipoglikemizującym, wyrównanie
cukrzycy było niezadowalające, a istnieją
przeciwwskazania do stosowania leków doustnych z innych
grup
3) zaistniała konieczność wdrożenia leczenia
pogarszającego wrażliwość na insulinę, np. kortykoterapii.

Przypadek 4

Uwaga!
Zdarza się, że w trakcie hospitalizacji związanej
z zakażeniem następuje weryfikacja wcześniej
ustalonego rozpoznania, np. u chorego
przyjmowanego z rozpoznaniem cukrzycy typu 2
ostatecznie rozpoznaje się cukrzycę typu LADA. W
takiej sytuacji powrót do leczenia lekami doustnymi
nie jest możliwy.

Przypadek 4

Przedstawiony chory wymaga również odpowiedniego
leczenia zaburzeń lipidowych, ale omówienie tego
zagadnienia wykracza poza ramy tych warsztatów.

Przypadek 4